兒科學(xué)課件 呼吸系統(tǒng)疾病

1、臨床病例臨床病例患兒，男，6歲3個(gè)月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就診。4天前出現(xiàn)陣發(fā)性單聲咳嗽，晨起及入睡前明顯，活動(dòng)后加劇，咳出少許白色黏稠痰液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)“咽喉紅腫”，診斷不詳，給予口服頭孢類(lèi)抗生素及止咳糖漿，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2天前咳嗽加重，并出現(xiàn)喘息、氣促，來(lái)院就診。患兒病后睡眠、精神、食欲可，無(wú)大汗淋漓及端坐呼吸，大小便無(wú)異常。病前否認(rèn)異物吸入史；病后無(wú)刺激性嗆咳，無(wú)潮熱、盜汗表現(xiàn)。已接種卡介苗；1個(gè)月時(shí)曾患“外耳道濕疹”，6個(gè)月及18個(gè)月時(shí)均因喘息、氣促以“肺炎”住院；此后感冒時(shí)即有喘息，口服抗生素和丙卡特羅（美喘清）可緩解。體檢：T 37，P 104次/分，R 35次

2、/分，神清，反應(yīng)可，面色紅潤(rùn)，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇周微紺，咽充血，扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗，呼氣延長(zhǎng)，可聞及較多哮鳴音，未聞及濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，肝脾未捫及，肢端循環(huán)好。輔助檢查：血常規(guī)提示，WBC 10.15109 /L，N19%，L79%，E 2%；胸片示雙肺紋理增多；血清總IgE 500IU/L；呼吸道病毒抗原檢測(cè)（）。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)男性兒童，此次起病急、病程短。以咳嗽、喘息和氣促為主要臨床表現(xiàn)，既往有多次喘息史，有濕疹史。無(wú)潮熱、盜汗，否認(rèn)異物吸入史，體檢 呼吸增快，唇周微紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，呼氣延長(zhǎng)，可聞及較多哮鳴音，心腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：胸片示雙肺紋理增多；血清總I

3、gE增高；肺功能檢測(cè)呼吸流速環(huán)呈中度阻塞。臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題 那些疾病可引起兒童喘息？ 該患兒的診斷和診斷依據(jù)是什么？ 如何確診？ 如何進(jìn)行規(guī)范治療？小兒呼吸系統(tǒng)疾病 兒科學(xué)PEDIATRICS (概論、上感、急性喉炎、支氣管炎、概論、上感、急性喉炎、支氣管炎、急性毛細(xì)支氣管炎急性毛細(xì)支氣管炎)概述概述 研究范疇 小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)檢查概述概述 研究范疇 小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)檢查上呼吸道解剖特點(diǎn)上呼吸道解剖特點(diǎn) 鼻腔易阻塞：嬰幼兒 易患鼻竇炎：2歲后 易患中耳炎和結(jié)膜炎：嬰幼兒 易患腭扁桃體炎：1歲后 喉部易水腫：嬰幼兒下呼吸道解剖特點(diǎn)下

4、呼吸道解剖特點(diǎn) 彈性差、無(wú)kohn氏孔 肺不張圖圖8 8 肺小葉模式肺小葉模式 靜脈軟骨平滑肌動(dòng)脈毛細(xì)血管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡胸廓解剖特點(diǎn)胸廓解剖特點(diǎn) 膈肌位置高、易疲勞、胸廓易塌陷 肺擴(kuò)張不充分 縱隔周?chē)谓M織松軟 縱隔易移位概述概述 研究范疇 小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)檢查 呼吸頻率逐漸減慢 從腹式呼吸轉(zhuǎn)成胸腹式呼吸 呼吸道阻力隨之降低 呼吸儲(chǔ)備能力增強(qiáng)隨年齡增大隨年齡增大 1秒呼氣容量（FEV1）:時(shí)間肺活量第1秒呼氣容量。 呼氣峰流速（PEF） :最大肺活量時(shí)的呼氣流速概述概述 研究范疇 小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn) 呼吸

5、系統(tǒng)檢查 體格檢查 血?dú)夥治?影像學(xué)檢查 兒童支氣管鏡檢查 肺功能檢查體格檢查體格檢查 呼吸頻率與節(jié)律 發(fā)紺 三凹征 吸氣喘鳴與呼氣喘鳴 羅音發(fā)紺血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治黾毙陨虾粑栏腥炯毙陨虾粑栏腥?Acute upper respiratory infection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory in

6、fection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防 局部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等 全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、腹痛等 嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕 年長(zhǎng)兒：全身癥狀輕，局部癥狀重 體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大體征體征扁桃體腫大淋巴結(jié)腫大急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、

7、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防咽結(jié)合膜熱咽結(jié)合膜熱 腺病毒(adenovirus)3、7型致病 春夏季流行 高熱、咽痛、眼結(jié)合膜炎，可伴頸及耳后淋巴結(jié)腫大 病程1-2周。皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎 柯薩奇(coxsackie)A組病毒引起 夏秋季多見(jiàn) 高熱、咽痛、流涎、拒食 咽充血、咽峽部有2-4mm大小皰疹 病程1周左右手足口病手足口病 發(fā)熱 口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹或皰疹性咽峽炎 手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)屑t暈急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper

8、 respiratory infection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防 波及鄰近器官：中耳炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎咽后壁膿腫等 向下蔓延：支氣管炎、肺炎 變態(tài)反應(yīng)：鏈球菌感染可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱 發(fā)熱：熱性驚厥(高熱驚厥)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

9、道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病毒感染者 WBC正?；蛘咂?，淋巴升高，可作病毒分離或者血清學(xué)檢查 細(xì)菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽拭子培養(yǎng)了解病原菌鑒別診斷鑒別診斷 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI )，是小兒最常見(jiàn)的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。 病因 臨床表現(xiàn) 特殊類(lèi)型 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷 治療與預(yù)防治療治療 目的：防止交叉感染，

10、預(yù)防并發(fā)癥 一般治療：休息、多飲水、保持良好的周?chē)h(huán)境 病因治療 ： 抗病毒 三氮唑核苷1015mg/kg/d; 中成制劑：雙黃蓮，清開(kāi)靈等 抗細(xì)菌 PNC 5-10萬(wàn)u/kg/d; SMZco 2550mg/kg/d 對(duì)癥治療 ：高熱、咽痛 預(yù)防預(yù)防 增強(qiáng)抵抗力 母乳喂養(yǎng) 避免被動(dòng)吸煙 避免去公共場(chǎng)所 防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 臨床表現(xiàn) 治療 冬春季較多, 嬰幼兒常見(jiàn)。 喉部粘膜彌漫性炎癥。 臨床特征：犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和呼吸困難。 可為麻疹、流行性感冒 、百日咳的癥狀。急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 臨床表現(xiàn) 治療 白天癥狀較輕，夜間入睡后癥狀加

11、重。 臨床分度 按吸氣性喉鳴和呼吸困難程度分4度： ：活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難； ：安靜時(shí)吸氣性喉鳴和呼吸困難， 心率快； ：有缺氧癥狀，呼吸音低； ：衰竭狀態(tài)。急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 臨床表現(xiàn) 治療 對(duì)癥處理：吸氧、冷空氣、鎮(zhèn)靜、化（吸）痰 激素吸入，保持呼吸道通暢 全身使用激素 控制感染與補(bǔ)液 氣管切開(kāi)。急性支氣管炎急性支氣管炎 先有上感癥狀 咳嗽為主(干咳 帶痰) 一般無(wú)氣促、發(fā)紺。 聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙，可有不固定干濕羅音。 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主 病理：毛細(xì)支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞，為免疫損傷。 臨床特點(diǎn)：喘憋、三凹

12、征、 肺部哮鳴音、全身中毒癥狀輕 病程；1周左右 治療: 保持呼吸道通暢,腎上腺皮質(zhì)激素 包括：吸痰、氧療，霧化、平喘，病毒唑、干擾素，補(bǔ)液、糾酸。 兒科學(xué) PEDIATRICS支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma內(nèi)容內(nèi)容 哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療定義定義 多種細(xì)胞參與多種細(xì)胞參與 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 T T淋巴細(xì)胞等淋巴細(xì)胞等 慢性氣道炎癥 導(dǎo)致導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和可逆性氣道阻塞（病理生理和可逆性氣道阻塞（病理生理核心）核心） 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 喘息、咳嗽喘息、咳嗽 胸悶、氣促

13、胸悶、氣促Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫學(xué)改變 TH2促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE 和粘附分子，刺激嗜酸性細(xì)胞等產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,黏膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)遺傳傾向遺傳傾向環(huán)境因素環(huán)境因素氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道狹窄氣道狹窄臨床癥狀臨床癥狀水腫水腫支氣管痙攣支氣管痙攣粘液分泌粘液分泌免疫因素免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素分泌因素呼吸道感染呼吸道感染過(guò)敏原過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病理生理病理

14、生理氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣流受阻氣流受阻臨床癥狀臨床癥狀支氣管痙攣支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹管壁炎癥性腫脹粘液栓形成粘液栓形成氣道重塑氣道重塑內(nèi)容內(nèi)容 哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療 吸入變應(yīng)原：塵螨、皮毛 化學(xué)劑、花粉 食入變應(yīng)原：牛奶、魚(yú)蝦、蛋、花生 呼吸道感染（病毒及支原體） 運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣 藥物（如阿斯匹林） 強(qiáng)烈的情緒變化 冷空氣 職業(yè)粉塵及氣體內(nèi)容內(nèi)容 哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療癥狀癥狀 咳嗽、喘息 呼吸困難 嚴(yán)重者表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白

15、、言語(yǔ)不連貫、意識(shí)障礙（哮喘持續(xù)狀態(tài)）體征體征 煩躁 氣促、三凹征 胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音 反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài) 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。 表現(xiàn)：咳嗽、喘息、呼吸困難，大汗淋漓，端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫，嚴(yán)重發(fā)紺，意識(shí)障礙等。內(nèi)容內(nèi)容 哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療肺功能檢查肺功能檢查診斷哮喘診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致氣流受阻導(dǎo)致的癥狀體征的癥狀體征病史病史除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病輔助檢查輔助檢查 肺功能：FEV1/FVC,PEF,FRC,小氣道阻力增加 胸片：肺充

16、氣過(guò)度，繼發(fā)感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 過(guò)敏原皮試 血?dú)猓篜aO2、后期 PaCO2、PHn喘息反復(fù)發(fā)作n發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音n支氣管舒張劑有效n除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽n支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素皮下注射 FEV1上升率15%兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)5 5歲以下兒童喘息的分類(lèi)歲以下兒童喘息的分類(lèi)早期一過(guò)性喘息早期一過(guò)性喘息 多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者 主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲 大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息 3歲前起病 主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在1

17、2歲時(shí)仍然有癥狀 無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏史遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘 有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征5 5歲以下兒童喘息的分類(lèi)歲以下兒童喘息的分類(lèi)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高危患兒哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開(kāi)始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。與感冒無(wú)關(guān)的喘息。主要危險(xiǎn)因素：主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮

18、喘病史父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)n咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月；n無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；n支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；n輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVACVA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期臨床分期 急性發(fā)作期（exacerbation)：以喘息為主的各種癥狀，根據(jù)程度不同分為輕、中、重和急性呼吸暫停。 慢性持續(xù)期 (persistent)：就診時(shí)無(wú)發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總有不同頻度和程度的咳喘悶，根據(jù)日夜癥狀和肺功能分4級(jí)。 臨床緩解期 (remission)：癥狀和體征消失 ,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF）80預(yù)計(jì)值，維持周以上。鑒別診斷鑒別診斷n毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎n喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鳴先天性喉鳴n異物吸入異物吸入n血管環(huán)壓迫血管環(huán)壓迫n支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核n氣道周?chē)[瘤氣道周?chē)[瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生蟲(chóng)感染寄生蟲(chóng)感染內(nèi)容內(nèi)容 哮喘的本質(zhì)與特征 哮喘加重的誘因 哮喘的臨床表現(xiàn) 哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘的治療哮喘