2口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的效果研究

1、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的效果研究【摘要】 目的 探討口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)中的作用。 方法 選擇出生后24h內(nèi)入住我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的早產(chǎn)兒120例，隨機(jī)分為干預(yù)組（60例）和對照組（60例）。喂養(yǎng)進(jìn)程開始后，研究者給予干預(yù)組口腔按摩聯(lián)合口腔支持方法輔助喂養(yǎng)，對照組只接受常規(guī)喂養(yǎng)。比較兩組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效，喂養(yǎng)過渡天數(shù)及管飼天數(shù)等觀察指標(biāo)。結(jié)果 對照組早產(chǎn)兒的住院天數(shù)和管飼天數(shù)長于干預(yù)組早產(chǎn)兒，其開始經(jīng)口喂養(yǎng)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間均晚于口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)組早產(chǎn)兒。達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需過渡時(shí)間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.0

2、1）。 結(jié)論 在早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)中開展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能有效地提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)?！娟P(guān)鍵詞】口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)；早產(chǎn)兒；口腔按摩；口腔支持；喂養(yǎng)表現(xiàn)Effects of oral motor intervention on feeding performance in preterm infants【Abstract】 Objective To analyze the feeding performance as a consequence of oral motor stimulation in preterm infants. Methods 120 preterm newborns rando

3、mly divided in two groups: Intervention group(60 PTNB), received oral stimulation and oral support; and control group (30 PTNB), did not receive any sucking stimulation. The feeding efficiency, sucking activity, Nasogastric feeding days and Transition time are recorded. Results The length of hospita

4、l stay and nasogastric feeding days in control group are longer than intervention group, and complete oral feeding time are later. The difference between transition time to achieve fully oral feeding was statistically significant (p <0.01). Conclusions Oral motor intervention for early feeding in

5、 preterm infants can effectively improve their feeding performance.【Key Words】Oral motor intervention, preterm infants, oral stimulation, oral support, feeding performance早產(chǎn)兒營養(yǎng)以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳營養(yǎng)途徑，早產(chǎn)兒出院時(shí)間很大程度上取決于他們達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，因此實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給的最終目標(biāo)。成功的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)取決于吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)發(fā)展6。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為相應(yīng)胎齡(Postmenstrual age，PM

6、A)34周以前經(jīng)口喂養(yǎng)是無效且不安全的7。近年Breton S等人的研究發(fā)現(xiàn)），盡管相應(yīng)胎齡34周早產(chǎn)兒的吸吮型態(tài)和吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能尚未發(fā)育完善，但其胃腸道機(jī)能已能適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)（Oral Motor Interventions，OMIs）喂養(yǎng)輔助策略，他們可以更早實(shí)現(xiàn)有效、安全的經(jīng)口喂養(yǎng)8?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)是指對早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)期采取口腔按摩、口腔支持、非營養(yǎng)性吸吮等方法，對唇、頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激，旨在影響口咽機(jī)制的生理基礎(chǔ)并改善其功能。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)是國外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal Inte

7、nsive Care Unit,NICU）引起普遍興趣的喂養(yǎng)支持策略和技術(shù)9。本研究通過口腔按摩和口腔支持干預(yù)，觀察對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響，旨在探討促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的新型喂養(yǎng)支持策略和技術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 對象與方法1.1 對象根據(jù)Kendall所提供的樣本含量粗略估算方法，樣本量大小根據(jù)研究因素的5-10倍，考慮到可能大約15%的流失率，N=10*5+（10*5）*15%=60，經(jīng)計(jì)算，每組需要60例對象，因此，樣本量為120例。選擇2010年12月至2012年5月出生后24h內(nèi)入住我院NICU的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)適于胎齡兒； 出生胎齡29-33周；根據(jù)新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)量表（NM

8、I）評級為、級。級：出生體質(zhì)量1000g且無需輔助通氣/給氧；無呼吸窘迫；無呼吸暫停或心動(dòng)過緩；無動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；無腦室內(nèi)-腦室周圍出血（IVH/PVH）。級：出生體質(zhì)量1000g；輔助通氣48h或給氧1d；無IVH/PVH。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生后窒息、呼吸窘迫、顱內(nèi)出血、感染、先天畸形、呼吸暫停等合并癥者；患有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的先天性消化道畸形或遺傳代謝性疾病者。采用非概率性方便抽樣法，在收集資料時(shí)間段內(nèi)將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的所有患兒作為樣本，采用單雙數(shù)分組方法隨機(jī)分組，單數(shù)為試驗(yàn)組，雙數(shù)為對照組。兩組共納入病例120例，試驗(yàn)組60例，對照組60例，試驗(yàn)組有3例患兒提早出院、1例死亡，對照組2例提早出院、1例

9、死亡退出研究，故最終試驗(yàn)組56例，對照組57例。兩組早產(chǎn)兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床資料等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05），具有可比性。見表1。1.2 研究方法 干預(yù)方法 將研究對象安置在溫箱中給予心電監(jiān)護(hù)，入院時(shí)開始腸外靜脈營養(yǎng)，在入院6-8h觀察一般情況穩(wěn)定后經(jīng)口留置胃管接受腸內(nèi)營養(yǎng)。 胃管喂養(yǎng)期間每日使用新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評估量表（NOMAS）測評早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力一次。若早產(chǎn)兒有喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為（強(qiáng)有力的吸吮、覓食和哭鬧），吸吮良好，偶有吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)但能自行調(diào)節(jié)，無明顯應(yīng)激時(shí)，可以開始經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)。 奶瓶喂養(yǎng)開始時(shí)使用的奶粉為雀巢公司生產(chǎn)的早產(chǎn)兒特殊配方奶粉，奶瓶喂養(yǎng)過程中給予所有

10、的早產(chǎn)兒體位支持（有利于避免頸部和肩部受限，促進(jìn)生理穩(wěn)定，避免對進(jìn)食造成不良影響）。 根據(jù)是否采取口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，將研究對象隨機(jī)分為兩組：A口腔按摩與口腔支持聯(lián)合組: a. 喂養(yǎng)進(jìn)程開始后（由胃管喂養(yǎng)之日算起），由受過統(tǒng)一訓(xùn)練的研究者用戴無菌手套的手指給予早產(chǎn)兒口腔按摩刺激，每天3次，每次10min，本項(xiàng)目研究中的口腔按摩操作方法源自Boiron5等人的研究并結(jié)合了我院新生兒科?？谱o(hù)士去香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院NICU進(jìn)修的成果，具體流程如下： 刺激 流程口周的按摩：1.左右臉頰（持續(xù)時(shí)間2分鐘） 從耳垂到嘴角按摩臉頰2.上嘴唇 (持續(xù)時(shí)間1分鐘) 從鼻底中央按摩至嘴唇中央，從鼻底右側(cè)按摩

11、至嘴唇右上角，從鼻底左側(cè)按摩至嘴唇左上角3.下嘴唇 (持續(xù)時(shí)間1分鐘) 從頦部中央按摩至嘴唇中央，從頦部右方按摩至嘴唇右下角，從頦部左方按摩至嘴唇左下角4.定向反射（持續(xù)時(shí)間2分鐘） 有力地觸摸上唇中部左唇縫下唇中部右唇縫口腔內(nèi)的按摩：1.舌頭 在口腔中前后往返按摩舌面2.腭 從前部的硬腭按摩至軟腭3.牙齦 從上牙齦外側(cè)中間按摩至嘴的左右角對于口周的按摩，所有的動(dòng)作用食指完成，并且重復(fù)三次；對于口腔內(nèi)的按摩，所有的動(dòng)作用小指完成，并重復(fù)三次。b.開始經(jīng)口喂養(yǎng)后（開始經(jīng)口喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)5ml/次），在奶瓶喂養(yǎng)時(shí)對早產(chǎn)兒輔以口腔支持方法：大拇指向嘴唇方向壓緊面頰以最小化奶液流失。奶瓶

12、由另一只手的三只手指固定（大拇指，食指和中指），小指壓緊頦下的口腔底部以穩(wěn)定下巴、輔助吞咽。無名指在嘴唇的另一個(gè)方向壓緊面頰以最小化奶液流失。每六至八個(gè)連續(xù)的吞咽后干預(yù)者將奶嘴移至嘴唇一角停止吸吮-吞咽模式以利于呼吸。在喂養(yǎng)過程中，有兩到三個(gè)長時(shí)期的間隔，將奶嘴拿出口腔，通過中斷奶液而幫助早產(chǎn)兒調(diào)整呼吸6，以主動(dòng)的規(guī)律間歇促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸模式的發(fā)展。具體手勢見右圖。 B對照組：除在喂養(yǎng)時(shí)給予體位支持（有利于避免頸部和肩部受限，促進(jìn)生理穩(wěn)定，避免對進(jìn)食造成不良影響），不施加其他口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。 觀察指標(biāo)研究對象的一般資料包括人口學(xué)資料和臨床資料。主要包括性別、出入院日期、出入院診斷、出生胎

13、齡、孕次、產(chǎn)次、出生體重、早產(chǎn)原因、分娩方式、Apgar評分、輔助通氣天數(shù)、管飼天數(shù)、經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程、靜脈營養(yǎng)天數(shù)及特殊藥物使用等。采用新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)、新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評估量表以及自行設(shè)計(jì)的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)觀察表等測量工具，觀察早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程和喂養(yǎng)表現(xiàn)，記錄不同經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程中喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)過渡天數(shù)及管飼天數(shù)等觀察指標(biāo)。喂養(yǎng)效率指平均每分鐘經(jīng)口奶量(ml/min)，可反映口腔運(yùn)動(dòng)功能和疲乏情況；攝入奶量比指單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%)，可反映口腔運(yùn)動(dòng)功能和耐力狀況；喂養(yǎng)成效指進(jìn)食初5分鐘攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例（%），是衡量早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，反映了疲

14、乏出現(xiàn)以前的進(jìn)食表現(xiàn)。喂養(yǎng)成效和喂養(yǎng)有效性可以作為早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的有效指標(biāo)。 測量工具 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)觀察表此表為參照國內(nèi)外文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)的經(jīng)口喂養(yǎng)觀察表，主要用于記錄早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程和經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，包括以下主要內(nèi)容：住院天數(shù)、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法、體重、醫(yī)囑奶量、實(shí)入奶量、鼻飼奶量、經(jīng)口奶量、5分鐘經(jīng)口奶量/次、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間/次、心率、SpO2等內(nèi)容。這些參數(shù)用以分析如下內(nèi)容：A經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程 a.喂養(yǎng)過渡天數(shù)=完全經(jīng)口喂養(yǎng)日-開始經(jīng)口喂養(yǎng)日 b.管飼天數(shù)=完全經(jīng)口喂養(yǎng)日-安置胃管日B經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn) a.喂養(yǎng)成效：進(jìn)食初5分鐘攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例（%）；b.喂養(yǎng)效率：平均每分鐘經(jīng)口奶量(

15、ml/min)；c.攝入奶量比:單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%) 新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評估量表(Neonatal 0ral Motor Assessment Scale，NOMAS)NOMAS用以測量吸吮時(shí)的口腔運(yùn)動(dòng)功能，以確定本研究中的早產(chǎn)兒何時(shí)可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)。在評定時(shí)，評測者將奶嘴或帶上無菌手套的手指放入新生兒口中，通過直接觀察，觀察下頜和舌的運(yùn)動(dòng)2min，從而評估口腔運(yùn)動(dòng)功能，判斷吸吮型態(tài)是否正常、失調(diào)或障礙。該量表具有較好的信度和效度，在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床和研究中，是NICU醫(yī)護(hù)人員、口腔康復(fù)及語言康復(fù)治療師了解新生兒喂養(yǎng)行為、制定康復(fù)治療方案和評定療效的有效評估工具。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方

16、法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來評價(jià)兩組在不同經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程中喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)過渡天數(shù)及管飼天數(shù)上有無差異；采用2檢驗(yàn)來評價(jià)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)率之間的差別。對于非正態(tài)分布的計(jì)量資料和等級資料采取非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法中的Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。2 結(jié)果開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的比較（表2）由表2可見，試驗(yàn)組開始經(jīng)口喂養(yǎng)期間其喂養(yǎng)成效、攝入奶量比、組別n開始經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)成效（%）攝入奶量比（%）喂養(yǎng)效率（ml/min）實(shí)驗(yàn)組56（50.00100.00）（55.0082.00）4.20）對照組57（35.0073.90）（53.2584.50）3.50）t值P值2.2兩組完全經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的比較組

17、別n完全經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)成效（%）攝入奶量比（%）喂養(yǎng)效率（ml/min）實(shí)驗(yàn)組56100（100.00）（55.0082.00）4.20）對照組57（35.0073.90）（53.2584.50）3.50）t值P值 組別n開始經(jīng)口喂養(yǎng)喂養(yǎng)成效（%）攝入奶量比（%）喂養(yǎng)效率（ml/min）實(shí)驗(yàn)組56（50.00100.00）（55.0082.00）4.20）對照組57（35.0073.90）（53.2584.50）3.50）t值P值2.3 不同經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程時(shí)兩組喂養(yǎng)表現(xiàn)的比較 對不同喂養(yǎng)進(jìn)程的喂養(yǎng)表現(xiàn)進(jìn)行分析，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)對照組有31例（51.7%）早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率3 ml/min,35例(58

18、.3%)早產(chǎn)兒的攝入奶量比80%,有6例(10%)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)成效低于30%。完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)干預(yù)組和對照組的攝入奶量比和喂養(yǎng)成效均達(dá)100%，喂養(yǎng)效率大于3 ml/min。兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)顯示，不同經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程中，干預(yù)組的喂養(yǎng)成效和喂養(yǎng)效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p），攝入奶量比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（）。3 討論3.1 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的影響本研究中，實(shí)驗(yàn)組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間（相應(yīng)胎齡32.85周）和達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間（相應(yīng)胎齡35.02周）均早于對照組（分別為和35.80周），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）。說明口腔按摩聯(lián)合口腔支持能縮短早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，更早達(dá)到完全經(jīng)口喂

19、養(yǎng)。研究證明，早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5-7個(gè)階段7，即，全腸外營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)+管飼管飼管飼+奶瓶喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)，其中最重要也是最困難的階段就是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。在從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過程中，開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒面臨的的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。開始經(jīng)口喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮-吞咽-呼吸失調(diào)、行為狀態(tài)組織能力低下等，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難。吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)功能對于安全的經(jīng)口喂養(yǎng)至關(guān)重要。吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)于相應(yīng)胎齡33-34周形成，直到足月才發(fā)育成熟。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早產(chǎn)兒大約在34周胎齡才開始具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力

20、，但近年的研究指出，34周之前開始經(jīng)口喂養(yǎng)是可行的，且已證明其安全有效8。本研究中實(shí)驗(yàn)組的早產(chǎn)兒在33周前已開始經(jīng)口喂養(yǎng)，且無呼吸暫停或誤吸的發(fā)生。Simpson9也曾對29例胎齡30周早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，試驗(yàn)組達(dá)到足量管飼24小時(shí)后即提前開始經(jīng)口喂養(yǎng)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組開始經(jīng)口喂養(yǎng)的平均相應(yīng)胎齡為31周，喂養(yǎng)過渡天數(shù)較對照組縮短，更早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，口腔運(yùn)動(dòng)功能顯著增強(qiáng)。完全經(jīng)口喂養(yǎng)：醫(yī)學(xué)界在早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)的重要性方面達(dá)成共識(shí)，即把縮短胃管留置時(shí)間、盡早完全經(jīng)口喂養(yǎng)作為NICU中早產(chǎn)兒發(fā)育干預(yù)的一個(gè)重要內(nèi)容10。本研究±±±3.50，與彭文濤11等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似

21、，早于國外報(bào)道12,13，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)，這與研究所在NICU采取積極的喂養(yǎng)支持策略有關(guān)，即對于胎齡34周的早產(chǎn)兒，在開始經(jīng)口喂養(yǎng)前給予非營養(yǎng)性吸吮或口腔按摩訓(xùn)練，增強(qiáng)胃腸道功能發(fā)育和吸吮-吞咽協(xié)調(diào)功能，在進(jìn)食時(shí)給予體位支持和口腔支持，能促進(jìn)早產(chǎn)兒盡早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。3.2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的影響喂養(yǎng)效率可反映口腔運(yùn)動(dòng)功能和疲乏情況；攝入奶量比可反映口腔運(yùn)動(dòng)功能和耐力狀況；喂養(yǎng)成效是衡量早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，反映了疲乏出現(xiàn)以前的進(jìn)食表現(xiàn)。本研究中開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的喂養(yǎng)成效均值為66.70%，比對照組的喂養(yǎng)成效（48.00%）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

22、ml/min ml/min）也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P）；兩組的攝入奶量比（82.00% v.s. 71.50%）則差異不明顯。達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)實(shí)驗(yàn)組的喂養(yǎng)成效及喂養(yǎng)效率高于對照組，攝入奶量比無顯著差異。這說明實(shí)驗(yàn)組的早產(chǎn)兒經(jīng)過口腔按摩與口腔支持聯(lián)合的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，口腔運(yùn)動(dòng)功能有所改善?？谇贿\(yùn)動(dòng)功能是實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對喂養(yǎng)結(jié)局有重要影響。有效的經(jīng)口喂養(yǎng)有賴于良好的吸吮及吞咽功能。孕13周的胎兒已有吸吮動(dòng)作，27-28周PMA時(shí)出現(xiàn)有節(jié)律的非營養(yǎng)性吸吮，至33-34周時(shí)形成吸吮模式，34周以后建立吸吮-吞咽模式，此后吸吮-吞咽比例達(dá)1:1，吸吮-吞咽速率、吸吮脈沖及每次吸吮奶量逐漸增多，40

23、周左右吸吮功能達(dá)到成熟平臺(tái)期。吞咽反射出現(xiàn)于孕10-14周，32周PMA時(shí)形成較成熟的吞咽模式，此后變化不明顯14,15。吞咽活動(dòng)的發(fā)生與吸吮節(jié)律相對應(yīng)，節(jié)律性的吸吮運(yùn)動(dòng)是吸吮-吞咽模式形成的基礎(chǔ)。吸吮運(yùn)動(dòng)分為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)和營養(yǎng)性吸吮兩種模式16。營養(yǎng)性吸吮的要素是舌的雙向運(yùn)動(dòng)。舌的中部反復(fù)向咽運(yùn)動(dòng)，隨著形成其前方和后方的正壓及負(fù)壓，頦舌骨肌的收縮使舌中部的連接部分下降至下頜骨的前突起，繼而舌內(nèi)的橫紋肌升高使移位的舌中部與其側(cè)緣平行，舌的全部、舌骨、下頜和下唇等部分在吸吮活動(dòng)中均交替地向下、向前，繼之以向上、向后擠壓并吸入液體或乳汁。早產(chǎn)兒的舌運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)多種不成熟模式，如不連續(xù)蠕動(dòng)、隨

24、意的非蠕動(dòng)性運(yùn)動(dòng)、扭曲或震顫，易致吸吮吞咽功能障礙17。對早產(chǎn)兒實(shí)施口腔按摩干預(yù)措施，能促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮節(jié)律的發(fā)展，提高喂養(yǎng)有效性。3.3 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的影響吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能指為盡量縮短氣流阻斷時(shí)間而有效吸吮、快速吞咽食物的能力，是實(shí)現(xiàn)安全經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件18。在我們的研究中，實(shí)驗(yàn)組與對照組的攝入奶量比并無顯著差異（P）。在進(jìn)行口腔支持的實(shí)驗(yàn)組，喂養(yǎng)效率及喂養(yǎng)成效則較對照組有所提高說明口腔支持能促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的成熟。早產(chǎn)兒因延髓吸吮吞咽和呼吸中樞功能發(fā)育不成熟，極少出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸同步進(jìn)行，吞咽活動(dòng)會(huì)抑制呼吸，改變呼吸節(jié)律，降低血氧飽和

25、度。大約34周相應(yīng)胎齡時(shí)吸吮-吞咽-呼吸達(dá)到協(xié)調(diào)，直到足月才發(fā)育成熟19。有研究認(rèn)為，經(jīng)口喂養(yǎng)困難主要與吞咽-呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)20。早產(chǎn)兒以呼氣-吞咽-吸氣和呼氣-吞咽-呼氣型態(tài)為主21，短陣快速吞咽與短陣快速呼吸交替進(jìn)行，短陣吞咽時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停、心動(dòng)過緩、呼吸速率、每分通氣量和氧飽和度下降。研究發(fā)現(xiàn)22，早產(chǎn)兒能夠通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制改變吸吮型態(tài)，保持恰當(dāng)?shù)哪塘魉俾室源龠M(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)，從而建立安全的經(jīng)口喂養(yǎng)。這也是我們的研究中開展口腔支持，幫助早產(chǎn)兒建立吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性的理論來源之一。吸吮活動(dòng)受到中央模式發(fā)生器(CPG)的調(diào)控23，CPG可以根據(jù)傳入神經(jīng)沖動(dòng)對吸吮模式產(chǎn)生調(diào)控效應(yīng)，

26、以適應(yīng)不斷變化的進(jìn)食狀態(tài)。在吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能發(fā)育成熟前開始經(jīng)口喂養(yǎng)并開展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能促進(jìn)早產(chǎn)兒建立成熟的吸吮-吞咽-呼吸型態(tài)，提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)。4 結(jié)論本研究提示，利用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理支持策略，能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能和吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的發(fā)育成熟，從而增加早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的發(fā)展，使開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間提前，縮短管飼天數(shù)和喂養(yǎng)過渡天數(shù)。在NICU中廣泛開展口腔按摩聯(lián)合口腔支持喂養(yǎng)干預(yù)措施，能改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)結(jié)局，有助于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的提高，增加喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效，縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)提前出院并減輕家庭負(fù)擔(dān)，值得推廣。參考文獻(xiàn)1. 邵肖

27、梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,91-106.2. Breton S,Steinwender S.Timing Introduction and Transition to Oral Feeding in Preterm Infants:Current Trends and PracticeJ.Newborn and Infant Nursing Reviews,2008,8(3): 153-159.3.Brenda S,Lessen,RN.Effect of the Premature Infant Oral Motor Intervention o

28、n Feeding Progression and Length of Stay in Preterm InfantsJ.Advances in Neonatal Care,2011,11(2): 129-139.4. Arvedson J, Clark H, Lazarus C, et al. Evidence-based systematic review: effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infantsJ.American Journal of Speech-Language

29、 Pathology.2010,19(4):321-340.5. Boiron M,Da Nobrega L,Roux S,et al. Effects of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants.Dev Med Child Neurol.2007,49(6):439-444.6. Lau C,Sheena HR,Shulman RJ,et al.Oral feeding in low birth weight infantsJ.

30、The Journal of Pediatrics,1997,130(4):561-569.7. Lau C，Smith EO，Schanler RJCoordination of suck-swallow and swallow respiration in preterm infantsJActa Paediatr,2003，92(6)：72l-727.8. 王丹華.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)問題J.實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(4):246-249.9. Simpson C,Schanler RJ,Lau C.Early Introduction of Oral Feeding in Preter

31、m InfantsJ. Pediatrics,2002,110(3):517-522.10. 王連娥.營養(yǎng)途徑對早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及臟器功能影響研究J.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009, 11(4):545-546.11. 彭文濤.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備的臨床研究:學(xué)位論文.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2010.12. 莊小星,龍金海,黃秀良.低出生體重兒早期口飼和鼻飼喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的探討J.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(14):33-34.13. Strudwick S.Gastro-esophageal reflux and feeding:the speech and language therapi

32、sts perspective.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67:101-102.14. Siddell EP,Froman RD.A National Survey of Neonatal Intensive-Care Units: Criteria Used to Determine Readiness for Oral FeedingsJ.Journal of Obstetric, Gynecologic,and Neonatal Nursing,1994,23(9):783-789.15. s neonatologyM.Philadepnia: Lippincott Williams&Wilkins,2005,1620.16. Anderson GC,Behnke MG,Nancy E,et al.Self-regulatory gavage-to-bottle feeding for preterm infants:effects on behavioral state,energy expenditure,and weight gainM.New York:Springer,1990,83-97.17. Aucott S,Donohue PK,Atk