抗菌藥物的合理應(yīng)用講座

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用講座抗菌藥物的合理應(yīng)用講座抗菌藥物使用現(xiàn)狀 WHO WHO的最新資料：的最新資料： 我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)7070以上。以上。廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占5858，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于3030的國際水平，造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散。的國際水平，造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散?？咕幬锊缓侠硎褂妙悇e抗菌藥物不合理使用類別 選藥不對選藥不對 劑量不對劑量不對 療程不對療程不對 給藥間隔不對給藥間隔不對當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1用不用？ 指征不嚴(yán)“濫： 發(fā)熱、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、

2、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、 激素應(yīng)用、粒減等 不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥 “保險系數(shù)? 金葡菌青霉素G 大腸埃希菌哌拉西林 老人頭孢唑啉 幼兒氟喹諾酮類 青霉素+頭孢唑啉 三代頭孢+左氧氟沙星 “越新越好 ? 2用什么？ 概念不清“亂： 給藥途徑不當(dāng) 劑量偏大 療程偏長 “朝令夕改3怎么用？ 用法不當(dāng)“粗 不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物的危害1 .1 .細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性2 .2 .菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染3 .3 .藥不對癥，感染加重惡化藥不對癥，感染加重惡化4 .4 .引起藥源性不良反響引起藥源性不良反響, , 輕者感到不適輕者感

3、到不適, , 不便不便, ,重者致殘重者致殘, , 死亡死亡5 .5 .浪費(fèi)藥物資源浪費(fèi)藥物資源, , 增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 抗菌藥物不合理或不恰當(dāng)使用原因分析抗菌藥物不合理或不恰當(dāng)使用原因分析1. 缺乏正確的缺乏正確的病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷依據(jù)依據(jù)2. 對發(fā)熱病人不作常規(guī)細(xì)菌學(xué)與病毒學(xué)診斷性檢驗(yàn)，使臨床對發(fā)熱病人不作常規(guī)細(xì)菌學(xué)與病毒學(xué)診斷性檢驗(yàn)，使臨床上普遍存在把抗菌藥不恰當(dāng)?shù)赜糜诜羌?xì)菌感染病人。上普遍存在把抗菌藥不恰當(dāng)?shù)赜糜诜羌?xì)菌感染病人。3. 缺少可指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療的細(xì)菌耐監(jiān)測研究資料。缺少可指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療的細(xì)菌耐監(jiān)測研究資料。4. 醫(yī)生沒有定期的知識更新再教育，醫(yī)生沒有定期的知識更

4、新再教育，對抗菌藥物的了解不夠?qū)咕幬锏牧私獠粔?，不易做到恰?dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療。不易做到恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療。5. 某些信息的誤導(dǎo)。某些信息的誤導(dǎo)。6.對機(jī)體生理病理免疫狀態(tài)的了解不夠。對機(jī)體生理病理免疫狀態(tài)的了解不夠。合理應(yīng)用抗菌藥物的策略重視病原體檢查重視病原體檢查 每種感染性疾病均有其特異性病原微生每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。物。 病原的檢測是確診感染性疾病的主要依病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。據(jù)。 準(zhǔn)確的檢測是確定治療方案的根底。準(zhǔn)確的檢測是確定治療方案的根底。 標(biāo)本采集的注意點(diǎn)標(biāo)本采集的注意點(diǎn) 盡量在抗菌藥物使用前采集。盡量在抗菌藥物使用前采集。 準(zhǔn)確從感染部位采集，防止污染

5、。準(zhǔn)確從感染部位采集，防止污染。 注意采集時間。注意采集時間。 標(biāo)本足量。標(biāo)本足量。 采用適宜的器具運(yùn)送標(biāo)本。采用適宜的器具運(yùn)送標(biāo)本。臨床標(biāo)本的正確采集 1部位準(zhǔn)確：痰清潔口腔，咳深部痰 2時間恰當(dāng)：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前3標(biāo)本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml 4即采即送 常用抗菌藥物特點(diǎn) 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣水溶性好，組織分布廣 毒低毒低 對敏感菌感染療效肯定對敏感菌感染療效肯定 價廉價廉青霉素類的抗菌譜青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡 腸球大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨青+ +哌拉+ +青霉素類臨床常用藥物青霉素類臨床常用

6、藥物 青霉素青霉素G：高效，主要針對球菌。：高效，主要針對球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 廣譜：氨芐西林、阿莫西林廣譜：氨芐西林、阿莫西林 對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林西林頭孢菌素特點(diǎn)頭孢菌素特點(diǎn) 具有青霉素類優(yōu)良屬性具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 過敏少、輕過敏少、輕 缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴昂貴頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 頭孢唑啉第二代頭孢菌素 頭孢呋辛西力欣第三代頭孢菌素 頭

7、孢噻肟凱福隆 頭孢哌酮先鋒必 頭孢三嗪羅氏芬 頭孢他啶復(fù)達(dá)欣第四代頭孢菌素 頭孢吡肟馬斯平頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn)頭孢菌素類臨床常用藥物特點(diǎn) 一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低。一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低。 二代：頭孢夫辛，低毒、耐酶、入腦，頭孢替安難入腦，二代：頭孢夫辛，低毒、耐酶、入腦，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。頭孢孟多有出血傾向。 三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生 頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，抗綠膿。頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，抗綠膿。 頭孢他定頭孢他定 ：抗綠膿，耐酶。：抗綠膿，耐酶。 頭孢曲松：透過血腦屏障比例較高，肝膽排，半衰長。頭孢曲松：透過血腦屏障比例較

8、高，肝膽排，半衰長。 頭孢噻肟：腸桿菌科最強(qiáng)。頭孢噻肟：腸桿菌科最強(qiáng)。四代：對陽性菌作用加強(qiáng)，對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。四代：對陽性菌作用加強(qiáng)，對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。其他內(nèi)酰胺類 藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南君刻單 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌但對MRSA、 泰能 嗜麥芽窄食單胞菌效差 美羅培南美平氨基糖苷類氨基糖苷類靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素PAE PAE 金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌 4-8h4-8h穩(wěn)定

9、穩(wěn)定不需作過敏試驗(yàn)不需作過敏試驗(yàn)?zāi)图兓钙贩N對耐藥菌有效耐純化酶品種對耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性不同程度的耳、腎毒性價格廉價價格廉價氨基糖甙類氨基糖甙類常用抗菌藥物常用抗菌藥物 異帕米星穩(wěn)定性由于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強(qiáng)。 妥布霉素對銅綠的作用較強(qiáng)，但對鈍化酶不穩(wěn)定。林可霉素類林可霉素類 抗抗G G，抗厭氧菌，抗厭氧菌。 克林優(yōu)于林可?？肆謨?yōu)于林可。 抗菌作用強(qiáng)，且：抗菌作用強(qiáng)，且： * *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 * *偽膜性腸炎發(fā)生率低偽膜性腸炎發(fā)生率低氟喹諾酮類氟喹諾酮類 廣譜：廣譜：G G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等為主，耐藥菌，衣原體，支

10、原體等胞內(nèi)病原胞內(nèi)病原 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng)胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于作用于DNADNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥喹諾酮類喹諾酮類常用抗菌藥物常用抗菌藥物 盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。 耐藥率已有顯著升高，該類藥物濫用最為顯著。 對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。 MPC防耐藥變異濃度理論研究說明：莫西沙星優(yōu)于其它，濃度依賴性殺菌劑。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類T1/2b(h)T1/2b(h)

11、抗菌作用抗菌作用劑量、用法劑量、用法羅紅羅紅 Roxithromycin Roxithromycin1313次于紅次于紅0.3, 0.3, 分分1-21-2次次克拉克拉 Clarithromycin Clarithromycin4.74.7對胞內(nèi)病原對胞內(nèi)病原0.5, 0.5, 分分2 2次次作用強(qiáng)作用強(qiáng)阿齊阿齊 Azithromycin Azithromycin12-1412-14同上同上0.25, 0.25, 頓服頓服羅他羅他 Rokitamycin Rokitamycin2 2次于紅次于紅0.2 tid0.2 tid不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反響少不典型病

12、原體具有良好抗菌活性，半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反響少多肽類多肽類常用抗菌藥物特點(diǎn)常用抗菌藥物特點(diǎn) 去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。 替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。 夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。 利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強(qiáng)抗菌活性，長期使用可導(dǎo)致骨髓抑制。磷霉素磷霉素 化學(xué)合成類藥物化學(xué)合成類藥物 對耐藥菌有效對耐藥菌有效 與其他抗生素協(xié)同作用與其他抗生素協(xié)同作用 組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSFCSF 譜廣，對常見致病菌

13、具良好作用譜廣，對常見致病菌具良好作用 毒性低毒性低 肝腎功能不全者平安使用肝腎功能不全者平安使用 價廉價廉合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌藥物的策略致病菌：根據(jù)致病菌種類、敏感試驗(yàn)結(jié)果或根據(jù)致病菌：根據(jù)致病菌種類、敏感試驗(yàn)結(jié)果或根據(jù) 細(xì)菌監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗菌藥發(fā)揮殺菌細(xì)菌監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗菌藥發(fā)揮殺菌 作用。作用。抗菌藥：選擇平安性好，易到達(dá)感染部位，并在抗菌藥：選擇平安性好，易到達(dá)感染部位，并在 該部位保持有效抗菌濃度，并根據(jù)該部位保持有效抗菌濃度，并根據(jù)PK/PD 相關(guān)性確定劑量、給藥次數(shù)與給藥途徑。相關(guān)性確定劑量、給藥次數(shù)與給藥途徑。機(jī)機(jī) 體：體： 改善機(jī)體條件，提高免疫功能和防御機(jī)

14、改善機(jī)體條件，提高免疫功能和防御機(jī) 能，促進(jìn)感染康復(fù)能，促進(jìn)感染康復(fù)合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌藥物的策略1. 應(yīng)獲得足以作出細(xì)菌感染臨床診斷的客觀依據(jù)應(yīng)獲得足以作出細(xì)菌感染臨床診斷的客觀依據(jù)2. 應(yīng)爭取獲得細(xì)菌感染病原學(xué)診斷依據(jù)應(yīng)爭取獲得細(xì)菌感染病原學(xué)診斷依據(jù)3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究結(jié)果，選擇有效抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究結(jié)果，選擇有效抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染疾患嚴(yán)重制定抗菌藥物使用策略應(yīng)根據(jù)感染疾患嚴(yán)重制定抗菌藥物使用策略.根據(jù)機(jī)體狀況，致病原敏感程度與可選用的抗菌藥物性能，根據(jù)機(jī)體狀況，致病原敏感程度與可選用的抗菌藥物性能，制定治療方案制定治療方案.合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌

15、藥物的策略缺乏病原學(xué)診斷的重癥患者應(yīng)根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測研究資缺乏病原學(xué)診斷的重癥患者應(yīng)根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測研究資料及專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)，選用廣譜、強(qiáng)效、平安的抗菌料及專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)，選用廣譜、強(qiáng)效、平安的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。一旦有了病原學(xué)診斷，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方一旦有了病原學(xué)診斷，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方案，如病原學(xué)診斷與臨床不符，可在經(jīng)驗(yàn)治療根底案，如病原學(xué)診斷與臨床不符，可在經(jīng)驗(yàn)治療根底上兼顧檢出的致病菌制訂合理治療方案。上兼顧檢出的致病菌制訂合理治療方案。合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌藥物的策略8. 不管是否檢出病原菌，均應(yīng)以臨床是否有效不管是否檢出病原菌，均應(yīng)以臨床是否有效作為

16、監(jiān)控治療方案正確與否的主要標(biāo)準(zhǔn)。作為監(jiān)控治療方案正確與否的主要標(biāo)準(zhǔn)。9. 需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意選用合理的需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意選用合理的聯(lián)合。聯(lián)合。根據(jù)所選抗菌藥物根據(jù)所選抗菌藥物PK/PD相關(guān)性指標(biāo)確定給藥劑相關(guān)性指標(biāo)確定給藥劑量和給藥方法。量和給藥方法。合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌藥物的策略 根據(jù)根據(jù)PK-PD相關(guān)性指標(biāo)確定抗菌藥劑量與給藥方法相關(guān)性指標(biāo)確定抗菌藥劑量與給藥方法 1濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否到達(dá)滿意

17、療效的指證為：判定本類藥物能否到達(dá)滿意療效的指證為： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或或 Peak/MIC Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,藥代動力學(xué)藥代動力學(xué) PD=Pharmacodynamics,藥效動力學(xué)藥效動力學(xué) AUC: 曲線下面積曲線下面積 (PK參數(shù)參數(shù)) Peak: 血峯濃度血峯濃度 (PK參數(shù)參數(shù)) MIC: 最低抑菌濃度最低抑菌濃度 (PD參數(shù)參數(shù))2時間依賴性抗菌藥物：包括時間依賴性抗菌藥物：包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素內(nèi)酰胺類，林可霉素 類，紅霉素及糖肽類抗生素等類，紅霉素及糖肽類抗生素等 評價時間依賴性抗菌藥物治療方

18、案評價時間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能到達(dá)殺菌目的的指標(biāo)為：是否能到達(dá)殺菌目的的指標(biāo)為： TimeMICTMIC TimeMIC 40%50%一般可到達(dá)滿意殺菌效果一般可到達(dá)滿意殺菌效果 TMIC 60%70%能到達(dá)很滿意殺菌效果能到達(dá)很滿意殺菌效果TMIC 是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過值做標(biāo)線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率百分率.合理使用抗菌藥物的策略合理使用抗菌藥物的策略防突變濃度防突變濃度MPC與耐藥問題與耐藥問題耐藥菌耐藥菌可

19、能由于抗生素使用可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出后敏感菌被抑制而出現(xiàn)現(xiàn) 既然敏感菌既然敏感菌( )能被某濃度能被某濃度MIC抑制，而抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌該濃度低于抑制耐藥菌( )所必需的濃度所必需的濃度 那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？抑制耐藥菌的濃度？MPC (防突變濃度防突變濃度)- 既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度- 能防止突變發(fā)生的濃度- 耐藥菌的MIC 選擇窗選擇窗 ?Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 200

20、1; 67:27-33Cantn et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press)Concentration (g/ml)Time post administration (h)CmaxMPCTmax MIC選擇窗選擇窗MICMPC(MIC of mutants)Resistant mutantSusceptible bacteria 根據(jù)不同機(jī)體特點(diǎn)進(jìn)行藥物選擇和給藥1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)1老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退2老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺

21、菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病 防止使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類FDAA類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實(shí)驗(yàn)對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實(shí)驗(yàn)對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類

22、研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實(shí)驗(yàn)對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實(shí)對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。 B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等

23、內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反響。 因此治療哺乳期患者時應(yīng)防止選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。4新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)1新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)缺乏或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 腎功能發(fā)育不全2新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素注意劑量和間隔 盡量防止使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類 萬古霉素 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 不宜肌注給藥5肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 1肝功能減退時不需調(diào)整

24、劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 2肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 3肝功能減退時應(yīng)防止使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑6腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 1腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等氯霉素異煙肼 利福平強(qiáng)力霉素 2腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 3腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶 合理的抗菌藥物聯(lián)合方案合理的抗菌藥物聯(lián)合方案 抗菌藥物聯(lián)合用藥抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合合理聯(lián)合 不合理

25、聯(lián)合不合理聯(lián)合 提高抗感染療效提高抗感染療效 菌群失調(diào)，二重感染菌群失調(diào)，二重感染 減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 導(dǎo)致細(xì)菌開展多重耐導(dǎo)致細(xì)菌開展多重耐藥藥 減少不良反響發(fā)生率減少不良反響發(fā)生率 增加不良反響發(fā)生率或增加不良反響發(fā)生率或 或減輕不良反響或減輕不良反響 加重不良反響程度加重不良反響程度 常用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用常用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1 酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑： -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 磺胺藥磺胺藥/四氫葉酸復(fù)原酶抑制劑四氫葉酸復(fù)原酶抑制劑TMP2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 如青霉素類或

26、頭孢菌素類某個品種如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷氨基糖苷 類某個品種類某個品種3 有相同抗菌作用的藥物有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng)種藥物聯(lián)合以加強(qiáng) 菌作用，減少耐藥性菌作用，減少耐藥性 抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假 單胞菌感染單胞菌感染常用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用常用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用4 不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中 某種致病菌，如以下混合感染某種致病菌，如以下混合感染 革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染革蘭陽性菌與革蘭

27、陰性菌混合感染 需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌與厭氧菌混合感染 細(xì)菌與真菌混合感染細(xì)菌與真菌混合感染5 細(xì)菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可細(xì)菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可 能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥。能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥。6 病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療，病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療， 并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿 菌，真菌和菌，真菌和/或厭氧菌。或厭氧菌。抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性選用以CAP為例初始抗菌治療策略初始抗菌治療策略 根據(jù)危險因素和疾病嚴(yán)重度采用不同的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物。

28、 強(qiáng)調(diào)了重癥CAP聯(lián)合治療的重要性。 推薦某類抗菌藥物而不具體推薦某種抗菌藥物。 由于可降低抗菌藥物篩選耐藥的危險，強(qiáng)效藥物更受偏愛。住院患者的特殊情況處理策略住院患者的特殊情況處理策略 青霉素過敏者，建議以內(nèi)酰胺類的氨曲南替代 。 CA-MRSA: 建議使用萬古霉素或利奈唑胺。 疑心銅綠假單胞菌感染，建議聯(lián)合治療直到有藥敏試驗(yàn)結(jié)果 。 合并菌血癥的肺炎球菌性肺炎聯(lián)合治療更為平安，對危重病例尤其如此 。 初始抗菌藥物治療初始抗菌藥物治療 門診患者門診患者藥物既往健康、無DRSP感染危險因素大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）多西環(huán)素存在合并癥，過去3個月內(nèi)使用了抗菌藥物或具有其他DRSP

29、感染危險a呼吸喹諾酮類（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）-內(nèi)酰胺類b聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類c青霉素過敏呼吸喹諾酮類（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）初始抗菌藥物治療初始抗菌藥物治療住院患者住院患者藥物藥物非非ICU治療住院患者治療住院患者呼吸喹諾酮類（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）-內(nèi)酰胺類d聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類efICU住院患者住院患者-內(nèi)酰胺類d聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類d聯(lián)合阿奇霉素ICU住院且銅綠假單胞菌住院且銅綠假單胞菌感染感染抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類藥，聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素抗肺炎鏈球菌

30、，抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類藥物g聯(lián)合氨基糖甙類和抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的喹諾酮類首劑抗生素給予時間首劑抗生素給予時間 在診斷CAP后應(yīng)盡快盡快給予首劑抗生素。 對至急診科就診的患者，在急診科給予首劑抗生素更為合理 抗生素療程、靜脈口服轉(zhuǎn)換抗生素療程、靜脈口服轉(zhuǎn)換 臨床穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)換為口服給藥。 中斷治療前至少退熱2-3天。 患者臨床病情穩(wěn)定、合并癥已治療 。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 體溫37.8心率100次/分呼吸24次/分收縮壓90mmHg呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧飽和度90或者氧分壓60mmHg能夠口服給藥a精神狀態(tài)正常POPULARITY OF EMPIRIC THERAPY無反響性肺

31、炎應(yīng)對策略 確認(rèn)臨床治療失敗的危險因素，并針對危險因素加強(qiáng)診斷性檢查。 判斷臨床失敗應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，在治療72小時或更晚。 系統(tǒng)化評判可能的失敗原因。 對無治療反響者進(jìn)行微生物檢查至關(guān)重要。 病原體病原體發(fā)生率發(fā)生率肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5%15%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌5%厭氧菌厭氧菌0%35%需氧需氧G菌菌綠膿桿菌、大腸桿菌綠膿桿菌、大腸桿菌腸桿菌屬細(xì)菌、不動桿菌腸桿菌屬細(xì)菌、不動桿菌40%60%肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙質(zhì)菌肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙質(zhì)菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌20%40%軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌0%10%院內(nèi)肺炎病原菌抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用存在的問題抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用存在的問題1 傷風(fēng)感冒一發(fā)燒就用抗

32、菌藥物預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染傷風(fēng)感冒一發(fā)燒就用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染2 慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)3 外科非污染手術(shù)常規(guī)在術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素外科非污染手術(shù)常規(guī)在術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素4 圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)匮娱L預(yù)防用藥時間圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)匮娱L預(yù)防用藥時間5 圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)剡x用超廣譜抗生素圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)剡x用超廣譜抗生素6 對門診就診病人不問是否為細(xì)菌感染，一律處方中給予抗菌對門診就診病人不問是否為細(xì)菌感染，一律處方中給予抗菌 藥物藥物7 家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物抗菌藥物預(yù)防用藥實(shí)例抗菌藥物預(yù)防用藥實(shí)例內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)1 有風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病小兒和青有風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病小兒和青少年為防止反復(fù)少年為防止反復(fù) 發(fā)作發(fā)作 溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕性心臟病加重性心臟病加重 預(yù)防用藥：芐星青霉素預(yù)防用藥：芐星青霉素120萬單位萬萬單位萬U，肌內(nèi)注射每月肌內(nèi)注射每月1 次次,持續(xù)到成年甚至更長持續(xù)到成年甚至更長2 糖尿病患者或心臟瓣膜病患者糖尿病患者或心臟瓣膜病患者 1拔牙或扁桃體手術(shù)前，青霉素拔牙或扁桃體手術(shù)前，青霉素160萬萬U240萬萬