20.山東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)及事故個案調(diào)查表(精)

1、山東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)及事故個案調(diào)查表 、基本情況 1. 編碼 2. 姓名* 3. 性別* 1男2女 4. 出生日期*年 月曰 5. 職業(yè) 6. 現(xiàn)住址 7. 聯(lián)系電話 8. 監(jiān)護人 、既往史 1. 接種前患病史 1有2無3不詳 如有，疾病名稱 / / 2.接種前過敏史1有2無3不詳 如有，過敏物名稱 3.家族患病史1有2無3不詳 如有，疾病名稱 J 既往異常反應(yīng)史1有2無3不詳 如有，反應(yīng)發(fā)生日期 年 月曰 口口 / 口/口 接種疫苗名稱 臨床診斷 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗1 1. 疫苗名稱* 2. 規(guī)格（劑/支或粒 3. 生產(chǎn)企業(yè)* 疫苗2 疫苗3 2.接種前過

2、敏史1有2無3不詳 4. 疫苗批號* 5. 有效期至 年 月曰 6. 有無批簽發(fā)合格 1有2無 證 _ 7. 疫苗外觀是否正 1是2否 常 1冰箱2冷藏箱 8. 保存容器 3冷藏包4其它 年 月曰 1有2無 年 月曰 1有2無 1是2否 1是2否 1冰箱2冷藏箱 1冰箱2冷藏箱 3冷藏包4其它 3冷藏包4其它 9. 保存溫度 C 11.檢定結(jié)果是否 1是2否 合格 一 10.送檢日期 年 月曰 年 月曰 年 月曰 四、稀釋液情況 spa n 疫苗 1 1 疫苗 2 2 疫苗 3 3 1. 稀釋液名稱 2.規(guī)格（ml/ml/支 3.生產(chǎn)企業(yè) 4.稀釋液批號 5.有效期至 年月 日 年月 日 年月

3、 日 6.稀釋液外觀是 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 否正常 1 1 冰箱 2 2 冷藏箱 1 1 冰箱 2 2 冷藏箱 1 1冰箱2 2冷藏箱 7.保存容器 3 3 冷藏包 4 4 其它 3 3 冷藏包 4 4 其它 3 3冷藏包4 4其它 8.保存溫度 9.送檢日期 年月 日 年月 日 年月 日 10.檢疋結(jié)果是否 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 合格 五、注射器情況 疫苗 1 1 疫苗 2 2 疫苗 3 3 1. 注射器名稱 1 1 一次性 2 2 自毀 1 1 一次性 2 2 自毀 1 1 一次性2 2自

4、毀 2.注射器類型 型 型 型 3 3 玻璃 4 4 其它 3 3 玻璃 4 4 其它 3 3 玻璃 4 4 其它 3.規(guī)格（ml/ml/支 4.生產(chǎn)企業(yè) 5.注射器批號 6.有效期至 年月 日 年月 日 年月 日 7.送檢日期 年月 日 年月 日 年月 日 8.檢疋結(jié)果是否 合格 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 1 1 是 2 2 否 六、接種實施情況 20102010) 疫苗 1 1 疫苗 2 2 疫苗 3 3 1.接種日期* * 年月 日 年月 日 年月 日 2. 接種劑次* * 5.接種部位* * 1左臂2右臂3左臀4 右臀5其它 1左臂2右臂3左臀4 右臀5其它 1左

5、臂2右臂3左臀4 右臀5其它 6接種單位 7.接種人員 8.有無接種培訓(xùn) 合格證 1 1 有 2 2 無 1 1 有 2 2 無 1 1 有 2 2 無 9接種地點 1醫(yī)院/衛(wèi)生院2村衛(wèi) 生室3托幼機構(gòu)/學(xué)校 4家中5其它 10.接種實施是否 正確* * 1 1 是 2 2 否 登記證號 1 輕（37.1-37.5 2 中（37.6-39.0 3 重（39.0 4 Zeolite and 1 輕（V 15 2 中（15-30 3 重 3.接種劑4.接種途徑* * 1肌內(nèi)2皮下3皮內(nèi)4 1肌內(nèi)2皮下3皮內(nèi)4 口服5其它 口服5其它 1肌內(nèi)2皮下3皮內(nèi)4 口服5其它 斑脫土和海泡石 Benton

6、ite and Sepiolite 阿到克 ATOX 2010.09 2015. Butylated Hydroxyl Anisole (BHA 沸石粉和釀酒酵母 (2010外飼準(zhǔn)字 通用名稱 商品名稱 0 2 妙諺期 釀母 布一1cLeSS1cTiD MFCAC 母豬和仔豬 奧地利拉曼公司 GmbH, 2C 年月 生產(chǎn)廠家 酵母硒、干釀 酒酵母、維生 素 C、DHA Sele niu myeast, saccharomyces 特優(yōu) cerevisiae Vitamin C, DHA, Protease (by Aspergillus ni ger 6.6.初步臨 床診斷 ( 1 痊愈 2

7、好轉(zhuǎn) 外飼準(zhǔn)字259 號 動力源后遺癥 4 死亡 Sow and Piglet Austria 20 局部紅腫 (直徑 mm Biovet, S.A., Spain 5.5.是否住 院* 如是， 醫(yī)院名 稱 (2010外飼準(zhǔn) 丁基羥基茴香醚 尸體解 出院日Ad 期 Pr 字260號剖結(jié)論 飼料抗氧化劑 八、其他有關(guān)情況 肉骨粉（混合，牛/羊/鹿） Meat and Bone Meal （Ovi ne/Corvi ne/Bovi ne/Capri ne Mixed 報告人 非反芻動物 紅魚粉（三級） Red Fishmeal （川 1 縣級 Glacier Fish Company, LLC, 最終臨床診斷 * 1.1. All species or categories of animals 公司,Camlin Fine Chemicals Ltd., I ndia 2.2. 當(dāng)?shù)赝我呙缃?種數(shù) 反應(yīng)發(fā) 生數(shù) 肉骨粉（混合，牛洋/鹿） 1.1.報告 類型* 2010.09 2015. Meat and Bone Meal 豕禽、豬新西蘭 Taylor Prest on 年 月曰 （Ov in e/Corvi ne/Bovi