新建頑固心力衰竭治療-2003Document

1、難治性心衰的治療要點陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院 朱純鋒 慢性心衰患者經(jīng)過合理的最佳診療方案后，仍不能改善癥狀或持續(xù)性惡化，稱之為難治性心衰（RHF），但近年來有學者指出，難治性心力衰竭應是有限于心肌大面積嚴重損傷（如急性心肌梗死），心臟有嚴重的機械性障礙，應用藥物綜合治療難以治愈的心衰患者。前者是因心力衰竭患者在診治過程中，由于存在各種潛在病因或誘因，或治療本身不當或心外因素影響所致。經(jīng)過嚴密觀察和監(jiān)測，積極應用一切適當治療方法，心衰的表現(xiàn)是有可能得到緩解或控制的。后者是指心力衰竭患者因存在嚴重甚至是不可逆的心臟病變，其自然病程發(fā)展到最后階段或臨終狀態(tài)，非內(nèi)科治療手段所能逆轉(zhuǎn)的，即真正意義上 難治性心力

2、衰竭。難治性心衰病情嚴重，預后差，治療困難。但是，通過及時發(fā)現(xiàn)和糾正難治性的原因或誘因，近年對心力衰竭發(fā)病機制認識、新藥的研發(fā)、機械輔助的進一步發(fā)展，在難治性心衰的治療方面取得了很大的進展。使之癥狀改善，延長生存期。難治性心衰的治療包括病因治療、一般治療、藥物治療和非藥物治療。病因治療：基本病因治療如：改善心肌缺血、瓣膜置換、血壓控制等原發(fā)病治療；去除心衰因素，如感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂等治療。一般治療：采取能緩解癥狀體位；吸氧（呼吸困難、低氧血癥尤為重要）；出入量的管理；水電解質(zhì)和酸堿平衡等。 藥物治療：利尿劑、支氣管擴張劑、洋地黃、心血管擴張劑等眾所周知，非藥物治療：主動脈內(nèi)氣囊反搏（I

3、ABP）、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、血液凈化（CRRT）體外模式人工肺氧合氣（ECMO）是病情危重或持續(xù)性低血壓、心源性休克患者挽救生命的治療方法。本文主要討論常見藥物在難治性心衰的治療要點：1.難治性心衰的治療首先原因分析： 重新評估心臟病因：基礎(chǔ)心臟發(fā)展到周末期，心肌功能衰竭時導致心衰難治的主要原因，甄別心力衰竭持續(xù)發(fā)展的病因； 重新評價心衰類型：單純舒張性心衰按收縮性心衰治療，病情不能改善；評價既往治療方案的效果，完善常規(guī)治療方案； 重新評價心衰診斷是否正確：如肝源性水腫、腎源性水腫、心包積液或心包縮窄性心衰等，尋找心衰潛在的誘因；評價心衰治療是否合理，強化心力衰竭的治療，采取適當特殊的治療方

4、法。2.頑固性水腫的處理利尿劑是心力衰竭治療的基礎(chǔ)。是惟一能夠在心衰時控制液體潴留的藥物；能夠較快緩解心衰癥狀；當腎小球濾過率大于30ml/min時，RHF的利尿治療，2014心衰指南修訂醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀 (NYHA-級)的心衰患者2，在應用醛固酮拮抗劑基礎(chǔ)上，少尿患者，治療原則嚴格限制入量，24小時進出液體量，每天靜脈量少于800ml，尿量應超過液體攝入量800ml以上。RHF頑固性水腫的處理可用大劑量呋塞米80-120mg/d靜注或托拉塞米20-40mg/d靜注，也可應用利尿合劑：50ml生理鹽水或5%葡萄糖溶入呋塞米80-200mg和多巴胺40ml以3-10ml/h

5、微量泵靜注，使尿量達到1500-3000ml，同時注意補充鈉、鉀和鎂，保存電解質(zhì)正常，另外可選托伐普坦 30mg/d，托伐普坦為選擇性阻斷腎小管的精氨酸血管加壓素V2 受體。V2 受體主要存在于集合管，增加水的重吸收，導致液體潴留。而V2 受體拮抗劑則可以排水利尿而不排鈉，對于心力衰竭利尿治療效果不佳，有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可改善癥狀，減輕水腫。當腎小球濾過率小于30ml/min時，盡早應用血液凈化（CRRT）。3. ACEI 和受體阻滯劑治療要點依據(jù)2014新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟：第一步：伴液體滯留的患者先應用利尿劑；第二步：繼以 ACEI 或 受體阻滯劑；第三步：并盡快

6、使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。ACEI 和（或） 受體阻滯劑起始時間  過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物6，否則會影響療效和產(chǎn)生不良反應。這一觀點并無不妥，但可能會推遲這兩種改善預后藥物開始應用的時間。對于住院的心衰患者則很難做到起初幾天只使用利尿劑。新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI 和（或）受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。

7、由于袢利尿劑具有強大的功能，可以在數(shù)天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時段這兩種藥僅應用小劑量，一般不會引起不良反應。這樣做具有積極意義，使改善預后的藥物盡可能早應用，又不致產(chǎn)生安全性問題。不過，對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應用ACEI 和（或）受體阻滯劑，以策安全。盡早形成“金三角”  “金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢性心衰治療的新進步。但3藥合用的風險會有所增加：3 種藥均具有降壓作用；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應可以相加，如電介質(zhì)紊亂、血肌酐升高，甚至腎功能損害等。防止不良反應的方法包括密切觀察、小劑量起始、逐漸遞增

8、劑量，甚至將同一天藥物應用的時間交叉開來。ACEI和ARB關(guān)系  新指南仍推薦先應用ACEI，不能耐受者可改用ARB，但臨床情況復雜，難治性心衰患者ACEI 不良反應（尤其咳嗽）發(fā)生率達30%左右，而ARB 最大優(yōu)點是不良反應少，依從性好，對于一種需長期甚至終身應用的藥物，安全和耐受性比療效更重要。難治性心衰對ACE耐受差，宜減少劑量，心衰穩(wěn)定后從小劑量開始恢復使用。如收縮壓<80mmHg，肌酐清除率265.5umol/L(3mg/dl)，高鉀血癥5.5mmol/L均不予應用。受體阻滯劑量  在難治性心衰中受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心臟性猝死率的作用不可或缺且不可替

9、代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應嘗試。新指南積極推薦應用受體阻滯劑，要求達到目標劑量或最大耐受劑量，擁OMET研究、CIBIS研究、MERIT-HF研究、COPERNICUSDE等大量研究證據(jù)支持且合理，這個態(tài)度不容動搖6。在應用時認真分析病情，密切觀察病情變化，細致的調(diào)整藥物劑量，必須從極低劑量開始，如琥珀酸美托洛爾 12.5-25mg、1次/日，酒石酸美托洛爾平片 6.25mg、3次/日，比索洛爾 1.25mg 1次/日，卡維地洛 3.125mg、2次/日，如果患者能耐受前一劑量，每隔2-4周將劑量加倍；如果前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲

10、加量直至不良反應消失。4.靜脈應用正性肌力和血管擴張劑：常用正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺，血管擴張劑硝酸甘油、硝普鈉，可作為姑息療法，短期（3-5天）應用癥狀緩解，一旦情況穩(wěn)定，即應改為口服方案。以上應用同急性心衰適應癥相同；下面討論幾種新藥，也是2014心衰指南推薦使用，在難治性心衰中應用。腦鈉肽2014心衰指南推薦使用(a類，B級)：當心臟容量負荷或壓力負荷增加、心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心臟釋放分泌腦鈉肽增多，血中濃度增加，是診斷心衰的標志，其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作

11、用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC、PROACTION以及國內(nèi)的一項期臨床研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應用安全，但不改善預后。應用方法：先給予負荷劑量1.52ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d。左西孟旦2014心衰指南推薦使用(a類，B級)：本品為鈣離子增敏劑，通過改變鈣結(jié)合信息傳遞而起作用。本品直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導的心肌收縮所必需

12、的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時本品具有強力的擴血管作用，通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴張，本品主要使外周靜脈擴張，使心臟前負荷降低，對治療難治性心衰有利。當大劑量使用本品時，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。靜滴：以5%葡萄糖液稀釋，起始以1224g/kg負荷劑量靜注10min，而后以0.1g/(kg·min)的速度滴注。用藥3060min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.20.5g/(kg·min)。建議進行624h的輸注9。注意事項：是否

13、用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動力學和臨床狀態(tài)，但也可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；用藥期間應持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導致心律失常、心肌缺血等情況；血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。5.低鈉血癥的處理：低鈉血癥時常常合并低血壓，腎臟灌注不足，利尿效果差。心衰患者血鈉低于1

14、35mmol/L者飲食不必過分限鹽；血鈉低于130mmol/L者應通過飲食適當補充鈉鹽，如加食榨菜；低于120mmol/L者需要補充氯化鈉，10%氯化鈉注射液50-80ml/天，通過微量泵3-10ml/h微泵靜注，低鈉糾正后停用。特殊治療法在難治性心衰的治療中往往起到明顯的治療效果。隨著臨床治療的研究發(fā)展，除藥物治療外非藥物治療的方法日益增多。1.呼氣末正壓通氣。持續(xù)氣道正壓通氣配合氧療的使用。對心衰時血氧飽和度降低病者改善明顯。2.腹膜、血液透析(超濾法)。對頑固性水腫，經(jīng)藥物利尿欠佳的病人，采取透析治療，對改善心衰癥狀療效明顯。最好采用連續(xù)性靜脈血液濾過方式比間歇性血液透析好。這已被推薦為

15、嚴重心衰病人治療方法之一。3.電復律和人工心臟起搏(包括DDD起搏、雙心室起搏及AICD起搏器)。4.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。對缺血性心臟病所致的難治性心衰之泵衰竭的救治效果明顯。5.左心輔助裝置(LUAD)對等待心臟移植的頑固心衰患者起到橋接的作用，提高存活率。 參考文獻1 王吉耀主編內(nèi)科學第2版，人民衛(wèi)生出版社，2010.1 P202. 2 胡大一 主編心血管內(nèi)科學高級教程，人民軍醫(yī)出版社，2013.2 P456. 3中華醫(yī)學會心血管病分會.慢性心力衰竭診斷指南.中華心血管病雜志，2007.35（12）:1076-10954王春亭、王可富主編現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)人民衛(wèi)生出版社，2009.

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