醫(yī)院獲得性肺炎心得體會5篇

1、醫(yī)院獲得性肺炎心得體會5篇簡介第一篇：醫(yī)院獲得性肺炎心得體會醫(yī)院獲得性肺炎心得體會 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，hap）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia，np），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質(zhì)炎癥。 2005年美國胸科協(xié)會（american thoracic society，ats）指南將hap的概念進(jìn)一步擴(kuò)大并細(xì)化，明確提出呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumoniae, vap）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相

2、關(guān)性肺炎（health care associated pneumonia，hcap）的概念并將其歸于hap。vap指經(jīng)氣管插管或切開進(jìn)行機(jī)械通氣4872小時后發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣患者常見且較特殊的hap，發(fā)病率及病死率較高。hcap主要包括下列肺炎病人：最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過23天；居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；在醫(yī)院或門診部接受透析治療；本次感染前30 天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者。 根據(jù)發(fā)生hap的時間不同，分為早發(fā)hap和晚發(fā)hap。早發(fā)hap指住院4天內(nèi)發(fā)生的肺炎，通常由敏感菌引起，預(yù)后好；晚發(fā)hap是指住院5天或5天以后發(fā)生1的肺炎，致病菌常為多重耐藥菌（md

3、r），病死率高。 hap是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見的種類，在美國占第二位，發(fā)病率為510例/每1000住院患者，占所有icu內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的25%，占使用抗生素治療患者總數(shù)的50%以上。在機(jī)械通氣的患者中hap發(fā)病率增加620倍，也即9%27%的氣管插管的病人發(fā)生vap，重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）內(nèi)幾乎90%的hap發(fā)生于機(jī)械通氣時。在氣管插管早期發(fā)生vap的危險性最高，前5天內(nèi)vap的發(fā)生率以每天增加3%的速度遞增，510天vap的發(fā)生率每天2%，10天后危險性減低到每天1%，說明氣管插管本身就是hap感染的高危因素。hap死亡率高達(dá)30%70%，但是大多數(shù)hap患者死于基礎(chǔ)病而不死于hap

4、本身。vap的歸因病死率大約33%50%，病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）感染、內(nèi)科疾病而不是外科疾病、不恰當(dāng)?shù)目股刂委煹纫蛩叵嚓P(guān)。而且由于多重耐藥（mdr）菌感染的比例很高，使抗生素治療變得更為困難。 hap的發(fā)生必須是宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展。 疾病預(yù)防 1、盡可能避免使用氣管插管及反復(fù)插管，必須機(jī)械通氣，應(yīng)盡可能選用無創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管。 2、氣管內(nèi)插管的水囊壓力應(yīng)保持在20cmh2o以上，以防水囊周圍的病原菌漏入下呼吸道。采用聲門下分泌物持續(xù)吸引。 3、及時清除呼吸及循環(huán)中污染的冷凝劑。 4、應(yīng)盡量避免使用麻痹性

5、藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭取盡快脫機(jī)。 5、患者采用半臥位3045°，避免仰臥位，可減少誤吸，對于腸內(nèi)營養(yǎng)患者尤其如此。 6、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)防小腸黏膜絨毛萎縮，減少細(xì)菌定植轉(zhuǎn)移。 7、口服抗菌藥（選擇性消化道去污染），能減少icu患者h(yuǎn)ap的發(fā)生，幫助抑制mdr病原菌的爆發(fā)，但不推薦常規(guī)使用，尤其對于有mdr病原菌定植的患者。 8、預(yù)防性全身使用抗菌藥能減少hap的發(fā)生，但如在病原菌潛伏期內(nèi)使用抗菌藥，則mdr病原菌感染的可能性增高。有證據(jù)表明在閉合性顱腦損傷患者急癥氣管插管后24小時內(nèi)預(yù)防性全身應(yīng)用抗菌藥，能預(yù)防icu獲得性

6、hap。 9、盡量避免或減少使用h2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。硫糖鋁能減少hap發(fā)生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高。 10、輸注紅細(xì)胞及其他人血制品應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 11、強(qiáng)化胰島素治療使血糖維持在4.56mmol/l，能減少icu患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率、肺炎發(fā)病率和病死率，縮短其通氣治療時間和入住icu時間。 12、對于已經(jīng)存在mdr菌感染病人做好床邊隔離，避免耐藥菌的播散。 13、診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。 14、對于免疫力低下，如需要接受免疫抑制治療、粒細(xì)胞減少、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等患者，

7、應(yīng)該重點(diǎn)隔離，避免交叉感染，有條件時入住層流病房。 15、加強(qiáng)氣道護(hù)理，適當(dāng)活動，做好翻身叩背，促進(jìn)排痰。對于氣管插管和氣管切開病人做好氣道濕化，加強(qiáng)吸痰。 16、盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，如深靜脈置管、鼻胃管、導(dǎo)尿管、動脈測壓管等，同時盡量縮短留置時間。10 第二篇：教學(xué)查房案例-社區(qū)獲得性肺炎2013年2月26日 教學(xué)查房：社區(qū)獲得性肺炎 學(xué)科：呼吸內(nèi)科 教學(xué)對象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實習(xí)醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師匯報病史：患者男，38歲，工人，于2013-2-23因"發(fā)熱咳嗽咳痰4天"收入我科。入科查體：t：38.7度（耳溫），p：98次/分，r：20次/分，

8、bp：142/68mmhg，神志清，精神可，鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺呼吸運(yùn)動對稱，兩肺呼吸音清，兩肺未及明顯濕性羅音，hr：98次/分，律齊，心音中，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。2013-02-24查血常規(guī),血沉：白細(xì)胞計數(shù)(wbc) 6.8 x109/l，百分比(中) 61%，血紅蛋白(hgb) 131.0g/l，血小板計數(shù)(plt) 78 x109/l，紅細(xì)胞沉降試驗(esr) 8mm/h；2013-02-24查生化,c-rp：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt) 17u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast) 18u/l，鈉(na) 139mmol/l

9、，鉀(k) 3.20mmol/l，氯(cl) 101mmol/l，肌酐(cre) 86mol/l，尿素氮(bun) 2.54mmol/l，葡萄糖(glu) 5.25mmol/l，白蛋白(alb-j) 35.1g/l，超敏c反應(yīng)蛋白(c-rp) 75.5mg/l；2013-02-24查男性腫瘤標(biāo)：癌胚抗原(cea) 1.24ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（scc） 1.40ug/l，細(xì)胞角蛋白19片段(cyfra21-1) 2.81ng/ml，神經(jīng)元特異性烯化酶（nse） 12.00ng/ml；2013-02-24經(jīng)查胸部平掃： 左肺炎癥，請結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。入科診斷：社區(qū)獲得性肺炎。入

10、院后予阿莫西林舒巴坦針3.0g，每日二次靜滴，依替米星針0.2g，每日一次靜滴抗感染，同時補(bǔ)液等對癥支持治療。入 院后第二天查體溫38；第三天，查體溫37.6，患者咳血痰，予云南白藥對癥治療，肺部聽診可聞及少量濕羅音；第四天查體溫36.3，痰中仍帶少量血絲，肺部聽診可聞及少量濕羅音； 匯報病史后病人床邊體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神智清晰，精神可，自動體位，氣管居中，正常成人胸廓，肋間隙明顯增寬，語顫正常，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音，心尖搏動位于劍突下，左界無擴(kuò)大，hr78次/分，心律齊，心音中，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹部平軟，無壓痛，腹部未及包塊，肝脾肋下未

11、及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-),，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。 董勝翔：提出相關(guān)臨床問題，1 該患者正確的臨床診斷是什么？2請用curb-65評分評定該患者，與國內(nèi)指南比較，決定該患者治療地點(diǎn)和方案。3該患者可能的治療療程是多久？4該患者目前達(dá)到臨床穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)了嗎？ 馮沈紅：患者臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎。 沈國忠：指南中指出，根據(jù)患者初次接受治療的場所，大多數(shù)國家（包括我國）均采用idsa/ats分類方法。主要將cap患者分為4類：門診患者（無基礎(chǔ)疾?。?；住院患者（合并基礎(chǔ)疾病或老年患者）；需住院治療但不必入住icu的患者；需入住icu的重癥患者（再分為無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患

12、者和合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者）。 陳勝蘭： curb-65評分是目前比較常用且便利的cap評估方法，主要由意識障礙、腎功能（血bun>7mmol/l）、呼吸頻率(30次/分)、血壓（收縮壓5天并且沒有急性惡化，沒有痰液，正?；蜉p度升高的白細(xì)胞計數(shù)，降鈣素原水平0.1µg/l；軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細(xì)菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細(xì)菌的雙重感染），白細(xì)胞計數(shù)>15,000 或6000/mm3伴桿狀核細(xì)胞增多，密集的肺段或肺葉實變，降鈣素水平0.25µg/l9。因此軍團(tuán)菌肺炎的臨床

13、表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗來確定感染病原體，進(jìn)行相應(yīng)的針對性的病原體檢測有重要的意義。 肺炎支原體引起的cap可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實變，所引起的間質(zhì)改變在普通胸片很容易漏診，而在ct掃描上可呈現(xiàn)樹芽征10，在高分辨率ct上還表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實變陰影、傾向于一側(cè)或雙側(cè)不對稱性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎ct表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央結(jié)節(jié)、樹芽征和網(wǎng)格影可與磨玻璃影和實變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)11。 三、非典型病原體的檢測非典型病原體的檢測

14、方法主要有分離培養(yǎng)、血清學(xué)抗體檢測和分子生物學(xué)方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長緩慢，對營養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標(biāo)本、標(biāo)本采集過程中易污染、培養(yǎng)時間長、操作復(fù)雜、費(fèi)用高等不足，難以滿足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測方法，多用于科研。血清學(xué)檢測是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測到igm提示新近感染，igg 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時間長，急性期igg 抗體與間隔2 4 周測定的恢復(fù)期igg 抗體滴度存在4 倍及以上升高可作為急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。elisa法檢測尿液嗜肺軍團(tuán)菌血清1型抗原的陽性率可達(dá)74%12。 pcr法檢測技術(shù)近

15、年來不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對較高，值得在臨床應(yīng)用和推廣，但pc 法操作技術(shù)復(fù)雜、人員素質(zhì)要求高、設(shè)備昂貴，一般實驗室不易普及13。成功的商業(yè)化pcr試劑盒能一小時內(nèi)檢測同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體14。 四、非典型病原體肺炎的治療 社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個常見原因是治療沒有覆蓋非典型病原體，門診肺炎患者使用內(nèi)酰胺類抗生素沒有治療反應(yīng)，可經(jīng)驗性更換為大環(huán)內(nèi)酯類或者強(qiáng)力霉素，治療可能的非典型病原體感染9。關(guān)于療程尚無一致意見，一般推薦治療2周10。沒有確定病原體的住院中重度cap患者，idsa/ats指南推薦經(jīng)驗性內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥

16、治療?；仡櫺苑治鲅芯空J(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抑制炎癥反應(yīng)的作用使其聯(lián)合內(nèi)酰胺類治療cap時能顯著降低死亡率15，聯(lián)合用藥與內(nèi)酰胺類單藥治療cap，curb評分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，curb3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%16。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效應(yīng)不僅限于對非典型病原體的殺菌作用。該類藥物具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，抑制重要的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，降低部分轉(zhuǎn)錄因子生成，如nfb和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子的表達(dá)降低17，可能通過抑制炎癥瀑布效應(yīng)而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率10。 自19

17、68年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來，肺炎支原體的耐藥率不斷上升，雖然肺炎支原體感染對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的形勢嚴(yán)峻，但體外耐藥株在體內(nèi)不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童cap患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時間延長，使用大環(huán)內(nèi)酯類能夠治愈。在目前無替代藥物的情況下，建議對肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療19。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無增加，病程可超過3天以上，許多患者雖采用無效抗菌藥物，其預(yù)后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認(rèn)為對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內(nèi)酯類治療。如果癥狀持續(xù)時間長或在療程中病情惡化時，

18、應(yīng)換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素20, 21。 綜上所述，非典型病原體在cap中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時應(yīng)充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，當(dāng)明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。 18參考文獻(xiàn) 1 trotter c l, stuart j m, george r, et al. increasing hospital admissions for pneumonia, englandj. e

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