兒童腹瀉病的規(guī)范化診療

1、腹瀉病的規(guī)范化診治目錄v兒童腹瀉病診治的現(xiàn)狀和目標(biāo) v 腹瀉病的診斷v 腹瀉病的治療v總結(jié) 2010年全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF 5 歲以下兒童前三位死因 肺炎（14.1%，107.1萬(wàn)例） 腹瀉（9.9%，75.1萬(wàn)例） 瘧疾（7.4%，58.4萬(wàn)例） 腹瀉病是我國(guó)的常見病，發(fā)病率高v我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉v 腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人v5歲以下兒童占3億人次v年發(fā)病率平均為3次/人腹瀉病治療的兩項(xiàng)成果一.低滲口服補(bǔ)液鹽 將鈉的濃度降至75mmol/L,葡萄糖的濃度降至75mmol/L,總的滲透壓降至245mmol/L。二.補(bǔ)鋅 有利于縮短腹瀉病的病程、減輕病情，

2、并預(yù)防以后23月發(fā)生腹瀉WHO的新目標(biāo) WHO/UNICEF(2013年4月12日)“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性行動(dòng)計(jì)劃”，呼吁 “讓讓90%以上的腹瀉兒童用上低滲型以上的腹瀉兒童用上低滲型口服補(bǔ)液鹽口服補(bǔ)液鹽”現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前使用ORS使用率 目前腹瀉治療現(xiàn)狀 歐美使用率為80% 1、禁食 全球普及率約55% 2、過多依賴“止瀉”藥 中國(guó)使用率低于20% 3、過度使用靜脈補(bǔ)液 4、抗生素使用不合理現(xiàn)象目錄v兒童腹瀉病診治的現(xiàn)狀和目標(biāo) v 腹瀉病的診斷v 腹瀉病的治療v總結(jié) 腹瀉病的定義1、腹瀉病是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是我國(guó)嬰幼

3、兒常見的疾病之一 （糞便量：嬰幼兒10g/Kg/24小時(shí)，成人240g/Kg/24小時(shí)尼爾森兒科學(xué)）2、6個(gè)月5歲發(fā)病率高，小于1歲者約占50%3、是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一病情分析思路酶活性降低 營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)多 內(nèi)因胃腸道發(fā)育不成熟胃腸負(fù)擔(dān)重神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝腎功能發(fā)育均未成熟 調(diào)節(jié)機(jī)能較差嬰兒免疫功能不完善嬰兒水分代謝旺盛、細(xì)胞外液所占比例高 易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂感染因素 消化道內(nèi)感染 致病微生物隨污染的食物或水進(jìn)入小兒消化道消化道外感染 見于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等濫用抗生素所致腸道菌群紊亂 耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或

4、白色念珠菌大量繁殖消化功能紊亂 喂養(yǎng)不當(dāng)食物過敏或不耐受氣候突然變化、或生活規(guī)律突然改變 5歲 輪狀病毒 輪狀病毒 彎曲桿菌 諾如病毒 諾如病毒 沙門氏菌 腺病毒 腺病毒 輪狀病毒 沙門氏菌 沙門氏菌 彎曲桿菌 耶爾森菌 常見的腸道病原體的年齡相關(guān)模式臨床表現(xiàn)1、癥狀 腹瀉，嘔吐，發(fā)熱2、體征 脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂3、其他臟器損害病程分類1、急 性：2個(gè)月病情分類輕型：無脫水、無中毒癥狀中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀重型： 重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、面色蒼白、高熱或體溫不升）診斷v根據(jù)病史、體格檢查和大便性狀易于作出臨床診斷。診斷依據(jù)大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液

5、便或膿血便。大便次數(shù)比平時(shí)增多。病因診斷v根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因。急性水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，粘液膿性、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)及病毒、寄生蟲檢測(cè)。脫水的評(píng)估v 盡可能對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥脫水程度的分度與評(píng)估（見表1）注：捏起皮膚回復(fù)2秒 簡(jiǎn)單的講就是 一彈、二陷、三少、根據(jù)精神及循環(huán)狀態(tài)來判斷。脫水程度 輕度 中度 重度丟失體液（占體重%） 5% 5%-10% 10%精神狀態(tài) 稍差 萎靡或煩躁 嗜睡昏迷皮膚彈性 尚可 差 極差a黏

6、膜 稍干燥 干燥 明顯干燥前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼或發(fā)紺尿量 稍少 明顯減少 無尿脈搏 正常 增快 明顯增快血壓 正常 正?；蛏越?降低、休克目錄v兒童腹瀉病診治的現(xiàn)狀和目標(biāo) v 腹瀉病的診斷v 腹瀉病的治療v總結(jié) 治療方案 為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映國(guó)際腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)，聯(lián)合組織有關(guān)專家制定兒童腹瀉病的治療原則： 盡早口服補(bǔ)液 繼續(xù)喂養(yǎng) 脫水征的識(shí)別 補(bǔ)鋅治療 提倡母乳喂養(yǎng) 應(yīng)用新ORS配方（見表2） 標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS -低滲ORS減少了鈉和糖的含量，降低了滲透壓 口服補(bǔ)液

7、鹽I口服補(bǔ)液鹽II口服補(bǔ)液鹽III葡萄糖,mmol/l11111175鈉,mmol/l909075鉀,mmol/l202020氯,mmol/l808065碳酸氫根,mmol/l10-枸櫞酸鹽,mmol/l-1010滲透壓,mOsm/l311311245張力2/32/31/2 新ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS相比，同樣安全有效，能減少排便量或其他臨床療效，通過降低ORS中的葡萄糖和鹽（NaCl）的濃度來減少ORS的滲透濃度，避免因高滲液影響凈液體吸收而產(chǎn)生副反應(yīng)。對(duì)相關(guān)研究的綜合分析顯示，將鹽的濃度降到75mmol/L，葡萄糖的濃度降到75mmol/L，總滲透壓濃度降到245mmol/L，ORS治療急性非霍

8、亂腹瀉的效果得以改進(jìn)。與標(biāo)準(zhǔn)ORS相比，濃度245mmol/L的低滲ORS用于霍亂患兒也是安全有效的。WHO和UNICEF目前推薦用低滲ORS替代以前的標(biāo)準(zhǔn)ORS補(bǔ)液。脫水的預(yù)防與治療 預(yù)防脫水： 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間?；旌衔桂B(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水。人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水、酸乳飲品或清潔飲用水。每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體（10-20ml/kg/hORS液服用量不足頻繁、嚴(yán)重嘔吐如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。 v重度脫水： 靜脈輸液：首先以2：1等張液或生理鹽水20ml/kg，于30-

9、60min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液）按80ml/kg繼續(xù)靜滴，8-10ml/kg/h，1-2h評(píng)估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度，一旦患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1-2h)即給予ORS. 重度脫水時(shí)如無靜脈輸液條件，可給予鼻飼管補(bǔ)液，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。轉(zhuǎn)運(yùn)途中可采用ORS鼻飼，20ml/kg/h的速度補(bǔ)充，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢補(bǔ)液速度，總量不超過120ml/kg。代謝性酸中毒v一般主張pH值7.3時(shí)即補(bǔ)堿性液：v在無化驗(yàn)

10、條件或病情較重結(jié)果尚未報(bào)告時(shí)，可按5%碳酸氫鈉每次35ml/kg，或者11.2%乳酸鈉每次23ml/kg計(jì)算給予,必要時(shí)24小時(shí)重復(fù)應(yīng)用;v已知二氧化碳結(jié)合力,可按下列公式計(jì)算:(40-X) 0.5 體重(kg)= 5%碳酸氫鈉毫升數(shù)。（40-X） 0.3 體重(kg)= 11.2%乳酸鈉毫升數(shù)(注:X為患兒的二氧化碳結(jié)合力)。v已知血?dú)夥治?，可按剩余堿值計(jì)算:(|BE|-3) 0.5體重(kg)= 5%碳酸氫鈉毫升數(shù)v一般用等張含鈉液，5%磷酸氫鈉需要稀釋3.5倍，11.2%乳酸鈉稀釋6倍。v首次補(bǔ)堿可給計(jì)算量的1/2,依血?dú)夥治鰜碚{(diào)整。v糾酸過程中，應(yīng)注意補(bǔ)鉀；酸中毒糾正后， 因游離鈣減少

11、而出現(xiàn)抽搐者，應(yīng)補(bǔ)鈣，營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)鎂。 補(bǔ)鋅治療：急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。 合理使用抗生素 腹瀉患兒不應(yīng)常規(guī)使用抗生素。因?yàn)榕R床不可能按是否對(duì)抗生素有效進(jìn)行腹瀉病因診斷；而且抗生素治療有效的感染性腹瀉通常缺乏選擇有效抗生素所需的藥物敏感性資料。另外，使用抗生素會(huì)增加治療費(fèi)用、增加藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)并增加細(xì)菌耐藥性?？股貎H對(duì)出血性腹瀉（很可能是志賀菌痢疾）、重度脫水疑似霍亂、嚴(yán)重非腸道感染如肺炎患兒有效。 以下疾病可使用抗

12、生素治療： 出血性腹瀉（痢疾），用治療志賀菌有效的抗生素治療。嚴(yán)重脫水的疑似霍亂，用抗V.01型型0139型霍亂有效的口服抗生素治療。實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的有癥狀十二指腸賈第鞭毛蟲感染。當(dāng)腹瀉與另一種急性感染有關(guān)時(shí)（如肺炎、尿道感染），也需要選擇性抗生素治療。阿米巴痢疾其他治療：（1）應(yīng)用腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散；（2）應(yīng)用微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；（3）補(bǔ)充維生素A；（4）應(yīng)用抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。（5）中醫(yī)治療。腹瀉病的家庭治療。 無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療， 應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則：（1）給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；（2）鋅的補(bǔ)充；（3）持續(xù)喂養(yǎng)患兒；（4）對(duì)病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時(shí)送醫(yī)院：腹瀉劇烈，大全次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱（38，3-36個(gè)月幼兒體溫39）；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。腹瀉病的預(yù)防1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；2.提倡母乳喂養(yǎng)；3.積極防治營(yíng)養(yǎng)不良；4.合理應(yīng)用抗生素和