11月份全院護理質(zhì)量質(zhì)控報告

1、11 月份 全院護理質(zhì)量質(zhì)控報告11月 17日護理部組織全院護理質(zhì)量管理委員會各質(zhì)控小組成員對對全院17個護理單元進行了護理質(zhì)量檢查，內(nèi)容涵蓋 5 個方面，現(xiàn)將查出的問題反饋給各科室：一、病區(qū)管理：（一）共性問題：1、個別病房不整齊：床下及窗臺有雜物，床單下垂，床桌上沒有按要求擺放暖瓶和水 杯；2、病室有吸煙現(xiàn)象；3、個別患者無床頭卡，床頭卡出院不收回。（二）個性問題：1、門診靜點室兩個患兒靜點無輸液卡；2、急診科無安全用氧警示；3、心內(nèi)科 363 病房 2 個控制輸液警示牌未收回；4、感染科 502 病房姜志高輸液無輸液卡；5、ICU3 床單位有血跡6、外二科冰箱內(nèi)肝素與胰島素混放。二、護理

2、文件書寫（一）共性問題：1、字跡潦草，不清晰；2、醫(yī)囑單執(zhí)行或核對有漏簽字現(xiàn)象。3、病案首頁護理級別項處寫數(shù)字。（二）個性問題：1、感染科： 503 趙喜峰臨醫(yī)單頭孢西丁鈉試敏未標(biāo)試敏結(jié)果， 510-1王榮芝 16/11停蛋 白靜點核對未簽字，護理記錄病人意識模糊未標(biāo)記，未記錄瞳孔， 508-4 王忠賓體溫單 1/11 無試敏標(biāo)識。2、神內(nèi)二科： 527-加范文學(xué)留置尿管體溫單無標(biāo)記（ 12/11-13/11），14/11 停， 15/11再 留置尿管無標(biāo)記， 541-7鐘亞琴 79 歲，腦梗塞，一側(cè)肢體活動受限，護理記錄無安全指 導(dǎo)，549-3曲寶才腦梗護理記錄無護理措施， 541-2 王建

3、東腦梗護理記錄無護理措施， 意 識模糊未寫瞳孔大小，病人癥狀有痰不易咳出但措施是被動活動肢體，物理降溫體溫單 未劃，一周未排便護理記錄未描述，胃管內(nèi)有咖啡色胃內(nèi)容物引出但未注意排便色量的 變化，537-2 徐德入院記錄意識情況未標(biāo)記，胃管及尿管留置未制定護理計劃， 547-4 李 成林臨醫(yī)一處未核對，留置尿管未簽告知書， 530 趙桂芳一級護理，長期醫(yī)囑單無醫(yī)生 簽名，病人房顫但體溫單未體現(xiàn)，記錄也未寫，使用冰帽護理計劃中無防凍傷。3、神內(nèi)一科： 433-3黃朝茹 8/11至今護理記錄未記，病人眩暈無安全防護措施， 451王 桂榮 18:00q6 溫未劃（ 14/11、16/11），體溫單換周

4、未測血壓，護理記錄寫大量既往史無 具體入院后護理措施， 451 陳瑞峰長醫(yī)單無醫(yī)生簽字護士執(zhí)行（ 10/11）。4、老年內(nèi)科： 402-1 高桂蘭胃癌患者，醫(yī)囑半流食，護理記錄寫低脂低鹽飲食，飲食指 導(dǎo)欠詳細(xì)， 404 王文洋護理記錄臨時靜點泮托拉唑無用藥后評價。 5、呼吸內(nèi)科： 307-1 李淑珍房顫一級護理， 17/11 6:00體溫單無呼吸記錄，護理記錄無專科特點，只寫吸氧、 休息， 323-2 賀亞洲肝硬化上消血，護理計劃制定簡單，應(yīng)注重生命體征、意識、尿量 變化， 311-1李德才靜點硝普鈉夜班未記錄， 318-1肖殿海上消血，記錄無護理措施。5、循環(huán)內(nèi)科： 348-加曲風(fēng)香房顫，護

5、理記錄 9/11 至今未記錄， 342 李奎佩吸氧未記流 量。337-4 趙國輝糖尿病，護理記錄中疾病指導(dǎo)不當(dāng)， 347-1高淑清，臨醫(yī)用利多卡因后 未記錄結(jié)果， 358-1董學(xué)友灌腸后體溫單未標(biāo)記，病人房顫體溫單未體現(xiàn)， 361-7 李慶蘭 入院記錄無護理措施， 356-1 徐桂玲護理記錄無日期時間、生命體征， 3342-2段成恩先 鋒V皮試體溫單未標(biāo)記，344-加宮桂清護理記錄書寫用黑筆。6 急診科：111-加腦梗眩暈， 護理措施中無安全防護， 117 張聲福體溫單周二未記錄血壓。7、ICU :臨時醫(yī)囑單多個未簽核對，192944王元祥，16/11呼吸涂改，頭抱皮試同意書 未簽字，委托人簽

6、字位置錯，體溫單繪畫不規(guī)范，灌腸同意書護士未簽字。8 骨科:檢溫記錄無日期，體溫單繪畫不規(guī)范。9 外一科:體溫單繪畫不規(guī)范，兩本病志護理記錄從11/11 至今未記錄。10、外二科:醫(yī)囑下達(dá)后病人已轉(zhuǎn)科，造成醫(yī)囑未執(zhí)行又無說明，193426高連榮一級護理， 16/11 醫(yī)囑單漏執(zhí)行簽字， 17/116:00體溫單未填血壓呼吸。三、急救藥品管理（一）共性問題1 、消毒缸及消毒液無有效期，或未標(biāo)記，棉簽開封散放；2、搶救藥品數(shù)量備數(shù)與實際數(shù)量不符；3、氧氣使用登記與實際不符，壓力 Mpa 不是 kpa；4、搶救室藥品物品交接記錄漏簽字（二）個性問題:1 、循環(huán)內(nèi)科:一次性吸痰管用后未及時處理；2、呼

7、吸內(nèi)科:氧氣袋充氣不夠，口咽通氣道未消毒；3、老年內(nèi)科:急救箱內(nèi)有過期頭皮針一個；4、感染科: 10%氯化鈉無標(biāo)識；5、神內(nèi)二科:吸引瓶未干燥保存；6、神內(nèi)一科；急救箱內(nèi)不潔；7、婦科：搶救包過期；四、基礎(chǔ)護理（一）共性問題1 、病床床頭床尾顛倒放置，床單元不整，未鋪床單，點滴架上掛衣物；2、患者指（趾）甲長有污垢；3、吸氧患者隨意吸氧，吸氧管及濕化瓶開放于病床旁，無標(biāo)識；（二）個性問題1 、急診科：病房責(zé)任護士與床頭卡責(zé)任護士不符；2、 循環(huán)內(nèi)科： 355-王景山巡視卡未按要求巡視，簽字不及時，351 張淑珍無控制滴速標(biāo) 識；3、呼吸內(nèi)科： 314-2巡視卡未簽字， 310-2未掛輸液卡，

8、308-2輸液卡無日期， 305-2無 控制滴速標(biāo)志，巡視卡未簽字。4、老年內(nèi)科： 406-2宣教不到位，不知道責(zé)任護士。5、神內(nèi)一科： 435 林生，特殊用藥無巡視卡。6、感染科： 502 彭興輝無床頭卡及輸液卡， 508 王忠賓無輸液卡，換瓶藥提前裝。7、外一科： 122-29 李國臣，床頭卡飲食半流食與醫(yī)囑普食不符， 122 輸液器針頭護針 帽落在病床上，兩個出院患者的床頭卡未收回；8、 外二科：病房較亂，花色被多，208 病房陪護床未收起， 210 輸液卡簽字潦草， 207 患者膀胱沖洗自行調(diào)節(jié)，氣管套管煮沸電水壺未拔下，無安全警示；9、 骨科： 414-22床頭卡飲食與醫(yī)囑不符，醫(yī)囑

9、是糖尿病飲食，4 1 0- 1 2昨日腿部手術(shù)的 血跡為擦洗， 414輸液卡簽字潦草。10、婦科： 305-7 病人不知道責(zé)任護士， 303 輸液卡日期不清楚， 311-19剖宮產(chǎn)當(dāng)日， 家屬對術(shù)后注意事項知曉不詳細(xì)。11、兒科：輸液卡掛的不全。五、重危病人管理1、外一科： 124-加譚淑華女，右側(cè)甲狀腺腫切除術(shù)后第一天，床單位未整理，床頭桌 上物品多，頸部引流術(shù)后當(dāng)日未特殊交班，引流未及時傾倒，術(shù)前未進行體位指導(dǎo)，責(zé) 任護士趙雪瑩不掌握術(shù)后進食時間，匯報病情順序亂。2、外二科：查 205-58 高連榮、女、 51 歲，腦室出血鉆孔引流術(shù)后第二天，一級護理， 留置尿管、床旁監(jiān)護，蓋花被，床上有

10、膠布粘貼， 尿管護理未做， 護理計劃制定不全面， 不具體，如無尿管護理措施，無口腔護理措施，無觀察用藥反應(yīng)，靜點烏拉地爾調(diào)速時 未記錄血壓，病人指甲有污垢。3、急診科：外二科病人高連榮首診是急診科，查護理記錄存在以下問題：左側(cè)肢癱 寫成右側(cè)， 2 頁未標(biāo)清，護理計劃制定不全面，如無瞳孔意識變化，肢體情況記錄，病人血壓高無防護措施，未進行心理指導(dǎo)，語言不通順；字跡不清冰帽6C寫的不清楚， 病情變化未描述，病人病情進行性加重意識模糊還寫清楚，CT示出血量由原來8ml增加 到 35.9ml ，記錄上均未體現(xiàn) , 后轉(zhuǎn)入 ICU.4、ICU:病人高連榮護理記錄字跡不清楚，應(yīng)該用文字描述的項目均打“或/

11、,術(shù)前準(zhǔn) 備未寫，5、婦產(chǎn)科： 302 柴鳳榮、剖宮產(chǎn)術(shù)后，責(zé)任護士王悅匯報病情不全面，沒有交代產(chǎn)婦入 院時的陽性體征及產(chǎn)后嬰兒情況，術(shù)后指導(dǎo)不到位飲食和母乳喂養(yǎng)，病人床上無床單。6、神內(nèi)二科： 528-1 趙桂芳、腦出血、一級護理，責(zé)任護士楊樂，匯報病例未報告異常 化驗，護理措施不具體，措施落實不好，未保護口唇、角膜、預(yù)防足下垂，記錄用詞不 當(dāng)“昏迷病人囑臥床休息” ，留置針未標(biāo)記日期、時間，記錄呼吸次數(shù)、吸氧流量與實 際不符。7 神內(nèi)一科： 431-3 楊國順腦梗塞，責(zé)任護士吳津旭，匯報病史不詳細(xì)，入院時情況不 了解，診斷未匯報，治療匯報不全面如霧化未匯報，體溫單漏填大小便。8、呼吸內(nèi)科：

12、 318-1石春樹、支擴、咯血，一級護理， 302 吳秀蘭、腎衰、腦梗后遺癥，責(zé)任護士褚嘉梅，匯報病情不全面，異常化驗未匯報，護理記錄不及時，護理措施落實 不到位，如后者的肢體功能鍛煉，安全防范，心理護理，323賀亞洲消化道出血，責(zé)任護士曹新宇，病史簡單，治療匯報不全面，對如何觀察有無出血掌握不全面。9、急診科： 111-2 郭慶珍肺心病，責(zé)任護士郝麗麗，未匯報異?；?，靜點硝普鈉未匯 報血壓，留置針未標(biāo)日期時間，對相關(guān)知識掌握不全。10循環(huán)內(nèi)科： 348-1 王志平冠心病，匯報異?；灢蝗膊∠嚓P(guān)知識未指導(dǎo)，漏劃一 次體溫。六、專科檢查：1、門診：搶救包過期( 9/11-15/11)無急救

13、護理常規(guī)，考核護士苑振娟心肺復(fù)蘇技術(shù)， 操作流程欠熟練，相關(guān)知識掌握不全，如清理呼吸道方法、按壓定位方法，垃圾桶放在 治療臺下，治療車上的藥未保護瓶口。2、ICU :搶救車心臟三聯(lián)未撤，高危藥品為單獨存放，兩位病人被套、手上有血跡，無 各種警示標(biāo)示，責(zé)任護士段婉飛、關(guān)美嬌，對病情匯報不完整，順序亂，腦出血患者黃 淑珍頭部引流是血腔引流記錄成腦室引流(護士不了解病情) 。七、原因分析：1、全院患者一直在 500 人以上，住院患者多，工作量大，繁雜瑣碎環(huán)節(jié)太多，護理人 員配置不夠，護士只應(yīng)付治療，超負(fù)荷工作，忽視細(xì)節(jié)。2、年輕的護士較多，專業(yè)素質(zhì)水平參差不齊，缺乏評判性思維，對工作的細(xì)節(jié)認(rèn)識不 足，缺乏培訓(xùn)。3、護士長管理力度不夠：行政事務(wù)太多，護士長的記錄、整理病志報表、協(xié)助完成治 療工作等，都占據(jù)了大量時間，因此，對護理質(zhì)量管理只布置，檢查落實少，而且缺陷 考核執(zhí)行力不夠，無計劃性。八、整改措施：1、每個科室根據(jù)本科存在的不同問題馬上進行分析整改，同時寫出持續(xù)整改方案。2、給一周期限，護理部下去檢查整改落實情況，對不合格的科室將影響其科室績效及 年末評優(yōu)。3、護士長首先提高認(rèn)識，把護理質(zhì)量管理放在首位，必須嚴(yán)抓嚴(yán)管，和績效掛鉤。4、加強對護理人員的培訓(xùn)，特別是新護士的培訓(xùn)，根據(jù)護士分層培訓(xùn)計劃認(rèn)真落實， 護士長可通過帶領(lǐng)床頭交接班、護理