消化內(nèi)科常見護理診斷及護理目標

1、1消化內(nèi)科常見護理診斷及護理目標、措笊一、體液不足體液不足：與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的體液喪失及攝入量不足有關(guān)?！咀o理目標】嘔吐或腹瀉緩解，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。【護理措施】1.病情觀察(1)左時測量和記錄生命體征及意識狀態(tài)。血容量不足時可發(fā)生心動過速、呼吸急促、血壓降低，甚至休克。腹瀉嚴重時因堿性物質(zhì)含量髙的小腸液喪失，可導(dǎo)致代謝性酸中毒, 常有呼吸加深加快；如持續(xù)性嘔吐，因喪失大量胃酸而導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸淺而慢。病情嚴重時可出現(xiàn)意識障礙。(2 )準確觀察和記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀等，記錄每日的液體岀入量、尿相對密度、體重、皮膚彈性，并估算脫水的程度。2.一般護理(1)病

2、情較重者應(yīng)臥床休息，病室環(huán)境整潔、安靜、舒適。(2 )制左出每日的攝入水量計劃每日應(yīng)補充的液量是：已經(jīng)損失量；當日生理需要量；當日的額外損失量。補液的成分的確泄，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要依靠化驗檢查確定na k ca= cl_的量，依照缺什么補什么，缺多少補多少的原則，制泄岀每日無機鹽類的攝入量。補液的方式則可以根據(jù)病情而n ：嚴重體液不足與電解質(zhì)失衡者，主要以靜脈滴注方式予以糾正：而對于輕度失衡者則以口服補充為主要方式進行調(diào)整?？诜a液時, 應(yīng)注意少量多次，避免引起惡心、嘔吐，在病情允許的情況下可盡戢提供患者喜歡的飲料。補液的計劃一泄要具體，如橘子汁100 ml :糖鹽水800 ml,而不能以

3、“橘子汁、糖鹽水適量”這種模糊的方式表達；口服補液也可通過食物調(diào)整。(3)飲食以少渣、易消化為主，避免生冷、多纖維及刺激性強的食物，根據(jù)醫(yī)囑可分別給予1禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。3.對癥護理（1）嘔吐時應(yīng)幫助患者取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸：吐畢予淸水漱口。腹瀉頻繁者，便后溫水淸洗肛門周用，以免肛周皮膚糜爛。（2）及時更換污染的衣物、彼褥等；開窗通氣以除去異味。4.心理護理安慰、體貼患者，語言和態(tài)度上表示對患者的關(guān)心，以消除患者不安情緒，減輕想者的緊張及恐懼。二、體液過多體液過多：與水電解質(zhì)代謝紊亂及水鈉潴留有關(guān)【護理目標】水腫減輕，無相關(guān)并發(fā)癥【護理描施】1.針對水腫 監(jiān)測皮膚褥瘡跡象

4、輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干如果可能， 避免 用膠帶。少每2h更換體位一次。2.評估靜脈淤滯的跡象。3.在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置髙于心臟的水平。4.評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習慣（如鹽的攝入）。5.教患者讀食品商標上鹽的含量。避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。烹調(diào)不用鹽, 用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。用醋代替食鹽。6.指導(dǎo)患者不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到，膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬髙。7.針對上肢淋巴回流受阻將上肢放于枕頭上抬髙。在健側(cè)量血壓。不在患側(cè)注射或靜脈點滴。保護患肢以免受傷。教患者避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮

5、損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。提醒患者如岀現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時就診。1等方法，消除患者恐懼焦慮、憂郁等心理，穩(wěn)定患者的情緒，使患者情緒放松，增強對疼痛的耐受性，從而減輕或消除疼痛。四、排便型態(tài)改變：便秘便秘：與液體、纖維素攝入不足及長期臥床有關(guān)【護理目標】1.主訴便秘癥狀減輕或消失2.建立定時排便習慣【護理措施】1.飲食中增加纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。補充足夠的水份。鼓勵每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）。建議早餐前30 分鐘喝一杯水，可刺激排便。2.囑病人在病情允許的范用內(nèi)適當活動以刺激腸蠕動促進排便。3.

6、為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，并避免干擾。4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩將促進最佳的排便型態(tài)。5.冠心病、髙血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成左時排便的習慣。要強調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或?qū)缪?.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚淸潔。9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。10.記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。1五、排便型態(tài)改變：腹瀉腹瀉：與胃腸功能紊亂有關(guān)【護理目標】1.病人主訴排便次數(shù)減少2.能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以

7、及有關(guān)克服藥物副作用的知識【護理措施】1.評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2.根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3.觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4.評估病人脫水體征。5.注意消毒隔離，防止交*感染。6.提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7.按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8.按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。9.告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10.指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習慣。11.對患兒采取相應(yīng)措施，如指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)知識。六、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸道消化吸收障礙、進食量少有關(guān)?！咀o理目標】11.患者能復(fù)述導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良的原因及

8、飲食對疾病恢復(fù)的重要性。2.制定每天能經(jīng)口攝入的營養(yǎng)計劃的品種與數(shù)量。3.患者的營養(yǎng)狀況改善。【護理措施】1.病情觀察觀察并記錄患者每日進餐次數(shù)、品種、數(shù)量，以了解其攝入營養(yǎng)能否滿足機體需要。定期測量體重,監(jiān)測有關(guān)營養(yǎng)指標 ,如血紅蛋白濃度、血淸白蛋白量等, 了解營養(yǎng)狀況的改善。2.評估 體重低于標準體重的20弔以上。 (男性標準體重(kg)二身高(cm-100,女性 標準體重(kg)二身高(cm-105,) ；三頭肌皮褶厚度、上臂中國均小于正常值的60%均為消 瘦。3.一般護理(1)為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，避免不良刺激，如噪聲、不良氣味等；應(yīng)避免在患者用餐前進行令人不愉快的治療和護理，如換

9、藥、灌腸等。鼓勵患者攝入髙蛋白、髙維生素、高熱量、易消化的飲食，宜少雖多餐。(2)做好口腔護理：營養(yǎng)不良的患者，因機體抵抗力差，口腔易發(fā)生感染，且口腔的不潔和異味可使食欲下降，因此保持口腔淸潔、濕潤、舒適是十分重要的。應(yīng)保證患者每天早晚漱口、刷 牙，必要時可以給予漱口液：常用的漱口液有生理鹽水、1-3%過氧化氫溶 液或2 -3$硼酸溶液等；對配戴義齒的患者應(yīng)叮囑每晚卸下淸洗。重癥患者應(yīng)由護理人員按要求進行口腔護理。4.對癥護理(1)向想者說明攝取足夠營養(yǎng)的重要性，使患者及家屬認識到合理的營養(yǎng)能增強機體的防御功能，促使疾病康復(fù)。(2)幫助患者尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，修正其不良的生活方式和飲食習慣

10、，并共同制定有利疾病康復(fù)的飲食汁劃。在不影響疾病康復(fù)的前提下，允許患者按自己的飲食愛好選擇食物的品種，使食物品種多樣化；指導(dǎo)患者及家屬改進烹飪技巧，增加食物的色、香、味，刺激患者食欲；可少量多餐，以減輕胃部不適。護理人員還應(yīng)掌握不同疾病患者的不同飲食要求以及同一疾病不同病程時的飲食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者需要給予高蛋白飲食；但若患者1出現(xiàn)肝性腦病先兆時則應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入疑；而若患者已發(fā)生肝性腦病，則應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。對于消化系統(tǒng)疾病患者的飲食汁劃一般均應(yīng)強調(diào)生活有規(guī)律, 提供營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性強的食物及過于粗糙的食物，注意食物的硬度和溫度；戒除煙灑。七、 自

11、我形象紊亂自我形象素亂：與黃疸有關(guān)?！咀o理目標】患者能復(fù)述引起黃疸的原因，黃疸得到減輕或消除?！咀o理措施】1.病情觀察重點注意想者的尿色、糞色、皮膚及鞏膜黃染的動態(tài)變化，同時注意伴隨癥狀；觀察黃疸檢測結(jié)果，以監(jiān)測治療效果等。2.般護理 根據(jù)病情，患者可臥床休息，休息環(huán)境要求安靜、舒適：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu), 應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、淸淡易消化飲食：戒除煙灑。3.對癥護理有皮膚瘙癢者應(yīng)及時修剪指甲，囑患者盡雖:減少搔抓，以免皮膚破損; 嚴重病人可按醫(yī)囑服用曲毗那敏（撲爾敏）等藥物。有溶血性貧血或肝臟病者應(yīng)給予相應(yīng)護理措施。4.心理護理黃疸想者常因自我形象改變而引起情緒改變，應(yīng)向患者解釋有關(guān)

12、黃疸的知識及注意事項，增強治療信心，積極配合治療。八、 睡眠型態(tài)紊亂睡眠型態(tài)紊亂：與改變環(huán)境及擔心疾病預(yù)后有關(guān)【護理目標】1.敘述妨礙睡眠的因素2.確認幫助睡眠的技巧3.自述取得休息和活動的最佳平衡1【護理措施】1.安排有助于睡眠 /休息的環(huán)境，如：保持周羽環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。關(guān)閉門窗, 拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表，在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3.減少對病人睡眠的干擾，在病人休息時間減少不必要的護理活動。如果小便f擾, 讓病人限制夜間液體攝入呈:，并在睡前排尿。4.和病人制左白天活動時間表。提供促進睡眠的措施，如：減少睡前的活動量。睡前叫一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和灑。熱