(女童)新生兒訪視記錄表

1、附表3：新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別出生日期 身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病疾病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況1順產(chǎn)2頭吸3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎 6臀位7其他 /新生兒窒息1無(wú) 2有 （輕 中 重）是否有畸型1無(wú) 2有 新生兒聽力篩查 1通過(guò) 2未通過(guò) 3未篩查新生疾病篩查 1已篩查（結(jié)果 ） 2未篩查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查 1已篩查（結(jié)果 ） 2未篩查新生兒出生體重 kg 出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工目前體重 Kg 體溫 呼吸頻率

2、 次/分鐘心率 次/分鐘面色1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 /前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 眼 1未見(jiàn)異常 2異常 四肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常 耳 1未見(jiàn)異常 2異常 頸部包塊 1無(wú) 2有 鼻 1未見(jiàn)異常 2異常 皮膚 1未見(jiàn)異常 2濕疹3糜爛4黃染（輕中重）5其他口腔 1未見(jiàn)異常 2異常 肛門 1未見(jiàn)異常2異常 心肺 1未見(jiàn)異常 2異常 外生殖器1未見(jiàn)異常 2異常 腹部 1未見(jiàn)異常 2異常 脊柱 1未見(jiàn)異常2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 其他情況：轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3護(hù)理指導(dǎo) 4疾病預(yù)防指導(dǎo) 5其他

3、 /本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名以上信息的來(lái)源1 電話 2抄錄 3 面對(duì)面（門診/上門）服務(wù)對(duì)象監(jiān)護(hù)人或家屬簽名附表4： 1歲以內(nèi)兒童保健管理登記表姓名： 編號(hào)項(xiàng)目滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合 未閉 cm× cm眼1未見(jiàn)異常2異常耳1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)(顆)心肺1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常臍部1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常佝僂病癥狀1

4、無(wú)2夜驚3多汗4煩躁佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10“O”型腿、11“X”型腿肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值（g/L）喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工是否添加（半）固體食物1是2否 戶外活動(dòng) 小時(shí)/日服用維生素DIU/日發(fā)育評(píng)估 1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2母乳喂養(yǎng)3疾病預(yù)防 1喂養(yǎng)指導(dǎo)2預(yù)防意外傷害3疾病預(yù)

5、防 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名服務(wù)對(duì)象監(jiān)護(hù)人或家屬簽名以上信息來(lái)源電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面附表5：12歲兒童保健管理登記表姓名： 編號(hào)項(xiàng)目12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下身長(zhǎng)(cm)_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合未閉 cm× cm眼1未見(jiàn)異常2異常耳1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆）心肺1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常2異常佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱

6、4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10“O”型腿11“X”型腿血紅蛋白值（g/L）戶外活動(dòng)小時(shí)/日服用維生素DIU/日發(fā)育評(píng)估 1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指 導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病1喂養(yǎng)指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病1膳食指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病1膳食指導(dǎo)2意外傷害3預(yù)防疾病下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名服務(wù)對(duì)象監(jiān)護(hù)人或家屬簽名以上信息來(lái)源電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面電話 抄錄 面對(duì)面附表6：3歲兒童保健管理登記表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日體格發(fā)育體重 g（上 中 下） 身長(zhǎng) cm（上 中 下）體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5肥胖 體格檢查面色 1紅潤(rùn) 2異常 步態(tài) 1正常 2異常 眼 1未見(jiàn)異常 2異常 耳 1未見(jiàn)異常 2異常 心肺 1未見(jiàn)異常 2異常 肝脾 1未見(jiàn)異常 2異常 發(fā)育評(píng)估行為 1通過(guò) 2未過(guò) 社交 1通過(guò) 2未過(guò) 幼兒期患病情況1無(wú) 2肺炎 次 3麻疹 4貧血 5營(yíng)養(yǎng)不良 6佝僂病7因腹