醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1、單縣中心醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)療質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)各重點(diǎn)科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)研究制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施，望各科室認(rèn)真執(zhí)行：一：麻醉科1：質(zhì)量組織與管理：（1）：科內(nèi)有質(zhì)控小組。（2）：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查,自查結(jié)果有記錄，對存在問題有改進(jìn)措施和意見。2：會診制度：急會診隨叫隨到，術(shù)前會診在手術(shù)前一天完成。3：手術(shù)安全：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度4：醫(yī)療溝通：每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，有記錄，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。5：崗位責(zé)任：麻醉期間麻醉師應(yīng)在崗在位，嚴(yán)密觀察病

2、情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)。病情突變應(yīng)及時做出判斷，并報(bào)告。6：訪視隨訪：術(shù)前訪視病人及時；術(shù)后隨訪全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。7：疑難危重病例討論：危重疑難、新開展的手術(shù)或麻醉方法及時討論，并有記錄。8：麻醉記錄：麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改。9：麻醉談話：擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。10：藥品管理：麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。11：儀器使用、保養(yǎng)：按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。12：培 訓(xùn)：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織1次，科室有培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組、培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)

3、施方案、培訓(xùn)考核登記本。13：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：參學(xué)率9014：外科手術(shù)科室對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。15：消毒滅菌嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理科相關(guān)要求執(zhí)行。16：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、麻醉方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，使患方知情并選擇、簽字。17：加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，考核結(jié)果納入每月科室綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，經(jīng)調(diào)查確有責(zé)任者按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1：質(zhì)控組織：（1）：建立科室護(hù)理質(zhì)量管理小組（2）：建立護(hù)理質(zhì)量考評組織，實(shí)行質(zhì)量控制工作 （

4、3）：考評組織分工及職責(zé)明確 （4）：有護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) （5）：有考評制度 （6）：活動記錄符合要求2：工作制度（1）：護(hù)理工作制度健全 （2）：各班護(hù)理工作職責(zé)明確 （3）：有本科室常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī) （4）：護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，操作合格率 90（5）：建立護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員并嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度、操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案等，落實(shí)上述內(nèi)容體現(xiàn)以人為本，流程符合消毒、隔離、安全有效的原則。3：基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理管理：護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時、安全， 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，查對制度，確?；颊哂盟?、治療服務(wù)規(guī)范4：質(zhì)量評價：建立手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 5：服務(wù)與健康指導(dǎo)：對護(hù)士進(jìn)行服務(wù)理念相關(guān)教育和

5、培訓(xùn)， 實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動時要保護(hù)病人隱私 。護(hù)理工作細(xì)致、安全、到位:三：急診室急診外科1：標(biāo)準(zhǔn)（1）：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。（2）：病人住院診斷符合率、治愈率符合醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范用藥，合理使用抗生素，藥占比符合醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定。（3）：住院時間符合醫(yī)院下達(dá)的有關(guān)規(guī)定時限，擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天。（4）：患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。（5）：病歷質(zhì)量按照山東省病歷書寫基本規(guī)范2010年版及單縣中心醫(yī)院病歷管理規(guī)定要求執(zhí)行。（6）：甲級病歷率95%，杜絕丙級病歷。（7）：消毒滅菌嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理科相關(guān)要求執(zhí)行。2：措施（1）：嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)

6、范和流程”。（2）：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時機(jī)和方式，積極與患者及家屬溝通和交流，提供替代方案供患方選擇。（3）：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，疑難危重病人及三級以上手術(shù)及時會診、討論，需要上報(bào)的病例及時報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。（4）:加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，使患方知情并選擇、簽字。（5）：按標(biāo)準(zhǔn)要求書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科室主任最后審查簽字。（6）：加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，考核結(jié)果納入每月科室綜合質(zhì)量考核，并與績效工

7、資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，經(jīng)調(diào)查確有責(zé)任者按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診內(nèi)科1：標(biāo)準(zhǔn)：（1）：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。（2）：住院病人確診時限、診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率符合醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。（3）：盡力縮短診治時間，做到診治及時。（4）：病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度95%以上。（5）：病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，甲級病案率95%，杜絕丙級病歷。2：措施：（1）：嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。（2）：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度，及時診治。入院后及時完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄和一般輔助檢查。48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄。（3）：保證診治質(zhì)量：嚴(yán)

8、格按照醫(yī)療診治流程，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低死亡率。（4）：提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度，認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等詳細(xì)了解，并簽署意見。（5）：病歷書寫及時，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率。（6）：加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，考核結(jié)果納入科室每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，經(jīng)調(diào)查確有責(zé)任者按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四：血液透析室血液透析室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行操作。2：檢查血液透析器及透析管路的型號、有效

9、期，外包裝是否完好有無破損。3：打開包裝后不得污染血路管和透析器。逐一打開一個管路保護(hù)帽。與一個接頭連接，避免接頭暴露時間過長。4：靜脈管路必須放進(jìn)空氣檢測器與靜脈夾內(nèi)并連接靜脈壓感應(yīng)器。5：透析機(jī)通過自檢后開始預(yù)沖。6：生理鹽水預(yù)沖流向?yàn)閯用}端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。采取密閉式預(yù)沖，避免開口與外界空氣接觸。7：預(yù)沖的生理鹽水不得流到地上，透析機(jī)或病床，應(yīng)直接流入廢液收集袋內(nèi)，高度不得低于操作者腰部以下。8：先排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體，再排凈透析器透析液室(膜外)氣體，即排凈血路管和透析器內(nèi)的空氣后再連接透析液旁路。9：預(yù)沖過程中，護(hù)士應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動和拍打透析器，以利于細(xì)小氣泡排出

10、。10：生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書的要求，若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。血液透析回血下機(jī)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：按照無菌原則進(jìn)行回血操作。全程使用生理鹽水回血。2：回血過程中，護(hù)士不得離開，禁止同時操作兩臺機(jī)器。確保操作過程安全，無空氣栓塞、血壓下降、凝血、失血、漏血等發(fā)生。3：回血過程中，可以抬高輸液架增加重力作用，但是不得擠壓鹽水袋，以防導(dǎo)致血管通路的損傷或者進(jìn)入空氣。4：為減少透析器殘血量，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。5：不要將靜脈管路從靜脈夾中強(qiáng)制取出，否則易發(fā)生空氣栓塞。6：在透析機(jī)的回血模式下回血并啟動排液

11、功能，分離透析液快速接頭時，不得使透析液流出污染周圍環(huán)境和物品。7：拔針時應(yīng)先拔動脈針，后拔靜脈針，避免出血。8：每人次治療結(jié)束后消毒透析機(jī)并使用消毒液抹布擦拭透析機(jī)表面(注意保護(hù)透析機(jī)電腦屏幕)。 血液透析濾過預(yù)沖上機(jī)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。執(zhí)行手衛(wèi)生。2：打開包裝后不得污染血路管和血濾器。預(yù)沖生理鹽水不得流到地上、透析機(jī)或病床。3：保證足夠量的A、B液，盡量不要在治療過程中更換，以防電導(dǎo)率不穩(wěn)定，長時間報(bào)警。4：連接動、靜脈壓力感應(yīng)器，以保證置換液量和超濾量的測量準(zhǔn)確。5：將靜脈壺從前面放入氣泡探測器內(nèi)，要避免擦傷靜脈壺濾網(wǎng)和損傷超聲探頭。預(yù)沖時靜脈管

12、路必須放進(jìn)氣泡探測器和靜脈夾內(nèi)。靜脈壺放置位置正確，可以確保當(dāng)生理鹽水灌注到特定的水平時能被氣泡探測器及時探測到。6：補(bǔ)液管安裝按照置換液流向順序安裝。7：引血過程中護(hù)士不得離開崗位。8：嚴(yán)密注意跨膜壓的變化，建議治療起始時的TMP不要超150mmHg，如起始TMP超過了150 mmHg或治療時TMP不斷快速上升，應(yīng)考慮減少總置換液量。治療即將結(jié)束時，理想的不應(yīng)超過350 mmHg。 血液透析濾過回血下機(jī)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)  1：按照無菌原則操作。全程使用生理鹽水回血或者使用置換液回血，當(dāng)透析測器感應(yīng)不到血液時應(yīng)停止回血。2：回血過程中，護(hù)士不得離開工作崗位，禁止同時操作兩臺機(jī)

13、器。確保操作過程安全，無空氣栓塞、血壓下降、凝血、失血、漏血等發(fā)生。3：回血過程中，可以抬高輸液架增加重力作用，但是不得擠壓鹽水袋，以防導(dǎo)致血管通路的損傷或者進(jìn)入空氣。4：護(hù)士不斷滾動揉搓血濾器，將體外循環(huán)管路的血液回輸完全，減輕患者失血，但不得用手?jǐn)D壓靜脈管路。5：不要將靜脈管路從靜脈夾中強(qiáng)制取出，否則易發(fā)生空氣栓塞。6：在透析機(jī)的回血模式下回血并啟動排液功能，分離透析液快速接頭時不得使透析液流出污染周圍環(huán)境和物品。7：拔針時應(yīng)先拔動脈針，后拔靜脈針，避免出血。8：消毒或水洗時，應(yīng)確定快速接頭、A、B液吸管、國；置換液接頭的蓋子全部歸位，以確保消毒程序有效進(jìn)行。9：每人次治療結(jié)束后消毒透析機(jī)

14、并使用消毒液抹布擦拭透析機(jī)表面(注意保護(hù)透析機(jī)電腦屏幕)。  CVVH預(yù)沖上機(jī)操作規(guī)程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)  1：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。執(zhí)行手衛(wèi)生。操作者必須經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，專人操作管理，熟練掌握機(jī)器的使用。2：打包裝后不得污染血路管和血濾器。管路連接緊密、牢固、無扭曲。血濾器只能一次使用。預(yù)沖生理鹽水不得流到地面、機(jī)器或病床。3：機(jī)器自檢時平衡稱上不得懸掛任何東西。4：預(yù)沖管路和血濾器要充分，要細(xì)心觀察，將血濾器及套管路內(nèi)的氣泡驅(qū)除，盡可能的排除小氣泡，并適時適度輕輕拍打轉(zhuǎn)動血濾器，這樣可有效抗凝，確保CVVH安全運(yùn)行。5：預(yù)沖期間，密切觀察套內(nèi)各個管路連接處有無泄漏情況，以防造成

15、失血或空氣栓塞。如堅(jiān)固連接處不能停止泄漏，應(yīng)立即更換路管或血濾器。6：嚴(yán)格準(zhǔn)醫(yī)囑配制置換液，置換液現(xiàn)用現(xiàn)配，執(zhí)行無菌操作。7：專人床旁監(jiān)測，密切觀察患者狀況及管路、血濾器凝血情況，每小時記錄一次治療參數(shù)與治療量，與醫(yī)囑核實(shí)是否一致。8：治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血生化、血?dú)夥治?、生命體征等指標(biāo)。9：加強(qiáng)液態(tài)管理，每小時評估液態(tài)出入量，是患者達(dá)到較好的容量狀態(tài)。10：根據(jù)機(jī)器提示，及時倒空廢液袋，解除報(bào)警，保證患者治療安全。治療過程嚴(yán)禁晃動置換液袋或廢液袋。11：引血過程護(hù)士不得離開工作崗位。12：確認(rèn)開始治療前兩人核對設(shè)置的治療參數(shù)、抗凝劑用量、置換液配方。 CVVH治療結(jié)束回血下機(jī)操

16、作規(guī)程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)  1：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免混入細(xì)菌和致熱源而加重病情。2：嚴(yán)格按照操作規(guī)程用生理鹽水進(jìn)行回血，禁止打開氣泡監(jiān)測夾子嚴(yán)防空氣進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。3：回血過程中，護(hù)士不得離開，保證回血安全。4：回血過程中，應(yīng)不斷滋動、揉搓血濾器，將體外循環(huán)管路的血液回輸安全，減輕患者失血。5：確保操作過程安全，無空氣栓塞、血壓下降、凝血、失血、漏血。6：工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，避免發(fā)生職業(yè)暴露。7：治療結(jié)束后血濾器及管路、廢液袋按醫(yī)療垃圾處理原則處理，使用浸泡消毒液的抹布擦拭機(jī)器。   可調(diào)鈉曲線治療操作規(guī)程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：首先應(yīng)確

17、定準(zhǔn)確的干體重。2：其次應(yīng)用生理性鈉濃度，在透析結(jié)束前1小時恢復(fù)到正常人鈉濃度。起始鈉濃度過高時應(yīng)密切監(jiān)測病人的生命體征和主訴。3：根據(jù)不同的患者，透析中血漿容易的變化規(guī)律用個體化鈉曲線。4：電導(dǎo)度穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)以后設(shè)置曲線，剩余時間不足2小時不能設(shè)置曲線。5：建議鈉曲線的超濾曲線配對使用以增強(qiáng)效果。6：起始鈉濃度設(shè)置建議在基礎(chǔ)鈉濃度的基礎(chǔ)上增加8-10mm0l/L   超濾曲線治療操作規(guī)程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：首先應(yīng)確定準(zhǔn)確的干體重。2：根據(jù)不同的患者，透析中血漿容量的變化規(guī)律運(yùn)用個體化曲線治療。3：當(dāng)超濾率過大時，應(yīng)注意觀察跨膜壓的變化。4：隨時密切監(jiān)測患者的

18、生命體征變化。5：如果透析時間和超濾總量改變，曲線也會改變。6：每小時超濾率和透析器的超濾系數(shù)會影響跨膜壓。   單線超濾(序貫超濾)治療操作規(guī)程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1：進(jìn)行單純超濾前必須評估患者的意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血容量、水腫程度。2：治療過程中密切監(jiān)測患者的生命體征變化。3：注意監(jiān)測動脈壓，靜脈壓，跨膜壓以及濾器的凝血情況。4：單純超濾的時間在冬天不易過長，以免因沒有透析液的流動導(dǎo)致患者體溫過低，引起寒戰(zhàn)。5：血流量依據(jù)臨床實(shí)際情況適時調(diào)整。6：當(dāng)從透析中切換至(脫水)時，透析機(jī)會保留(透析)時的總脫水量資料，并累計(jì)其數(shù)值(日機(jī)裝)。五：內(nèi)鏡室1：嚴(yán)格登

19、記、查對制度 （1）做好術(shù)前登記工作（2）嚴(yán)格認(rèn)真核查患者基本信息（3）簽署診療協(xié)議書（4）核查診療報(bào)告單2：充分做好檢查、治療前的準(zhǔn)備工作 （1）根據(jù)檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備好相應(yīng)物品（2）向病人解釋檢查程序、配合要點(diǎn)、擺好體位（3）說明術(shù)后注意事項(xiàng)（4）整理床上用品3：嚴(yán)格按照消毒規(guī)范要求消毒 （1）消毒步驟：清洗-酶洗-漂洗-消毒-終末水洗（2）酶劑一人一更換（3）做好內(nèi)鏡消毒登記記錄4：嚴(yán)格無菌操作5：設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng) （1）定期做好設(shè)備保養(yǎng)與維護(hù)（2）確保設(shè)備處于備用狀態(tài)6：做好檔案記錄 檔案材料記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、完整六：導(dǎo)管介入室1：科室質(zhì)量管理工作（1）：科室要有質(zhì)量與安全管理小組。（2）

20、：質(zhì)量與安全管理小組要有質(zhì)控計(jì)劃。（3）：質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。（4）：質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（5）：按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。（6）：科室質(zhì)控資料記錄齊全。（7）：科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。（8）：在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。（9）：建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操作及其他診療活動時辨識病人。實(shí)行患者交接記錄管理。（10）：主動報(bào)告醫(yī)療不良事件。（11）：制訂各級各類人員崗位職責(zé)。2：依法執(zhí)業(yè)（1）：嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)

21、生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。（2）：介入科室設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定。（3）：依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。（4）：嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。（5）：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。3：專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施（1）：介入服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要。（2）：操作室使用面積符合放射防護(hù)要求。（3）：設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。（4）：有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施和急救藥品。（5）：配備800Ma、120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，并配備高壓注射器。（6）

22、：有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。（7）：每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材（單價千元以上）使用的識別標(biāo)志記錄。（8）：不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。（9）：所用一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。（10）：提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道4：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（1）：科室人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。（2）：各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。（3）：有科室規(guī)章制度。 5：醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求（1）：開展的檢查、治療項(xiàng)目能滿足臨床要求。（2）：大型X線機(jī)檢查陽性率50%。（3）：影像檢查圖像均有可保存的影像資料作依據(jù)

23、。6：環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)（1）：環(huán)境防護(hù)要求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)達(dá)標(biāo)。（2）：對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。（3）：介入診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計(jì)。（4）：患者的敏感器官和組織有防護(hù)。7：醫(yī)療安全管理（1）：有差錯事故登記整改記錄。（2）：放射安全有專人管理，有記錄。（3）：積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。8：臨床科室滿意度評價臨床科室對醫(yī)技科室滿意度95%。9：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況（1）：科室按要求進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（2）：按時參加院內(nèi)其它學(xué)術(shù)活動。10：“三基”知識、技術(shù)操作及心肺復(fù)蘇（1）：實(shí)施培訓(xùn)并有記錄。（2）

24、：科室醫(yī)務(wù)人員三基考核100%合格，合格標(biāo)準(zhǔn)80分。（3）：醫(yī)務(wù)人員熟悉重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治知識。（4）：醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。11：消毒隔離制度（1）：介入手術(shù)室應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。（2）：對介入手術(shù)室實(shí)施定期監(jiān)測并有記錄。（3）：對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。（4）：相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。（5）：院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題與缺陷有整改措施。12：質(zhì)量與安全指標(biāo)（1）：有質(zhì)量與安全指標(biāo)。（2）：科室能定期開展評價活動，有記錄。（3）：科室人員知曉質(zhì)量與安全指標(biāo)。（4）：對發(fā)現(xiàn)問題有改進(jìn)措施。七：重癥病房1：三基三嚴(yán)培訓(xùn)率、合格率達(dá)

25、到100%。2：抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在90DDD100人天以下。3：抗菌藥物使用率控制在90%以下。4：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率25。5：中心靜脈導(dǎo)管致血行感染發(fā)生率5。6：留置導(dǎo)尿管致泌尿系感染發(fā)生率2。7：甲級病案率達(dá)到95%，杜絕丙級病歷。8：重癥患者預(yù)期死亡率/實(shí)際死亡率(APACHE評分,）55%/10%。9：病人轉(zhuǎn)出ICU后24/48小時內(nèi)非預(yù)期重返ICU率% 2%/2%。10：各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率0。11：人工氣道脫出例數(shù) 1例。12：重癥患者壓瘡發(fā)生率0。13：搶救設(shè)備的完好備用率100%。八：產(chǎn)房1：護(hù)理人員管理（1）：著裝整潔，符合醫(yī)院及科室規(guī)定。（2）：文明服務(wù)，態(tài)度和

26、藹，禮貌待人。（3）：儀態(tài)端莊，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真，一絲不茍。（4）：嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德(如不談?wù)摬∪穗[私，暴露病人的操作注意遮擋)和醫(yī)院規(guī)章制度。（5）：保持良好的護(hù)患關(guān)系，（6）：嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到，不早退，不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)物品上崗（如手機(jī)），（7）：上班時間不做與工作無關(guān)的事，不看與工作無關(guān)的書籍。（8）：熟知相關(guān)崗位職責(zé)。（9）：護(hù)士長上午不外出，工作需外出時，向值班護(hù)士通報(bào)去向。2：建立規(guī)章制度（1）：有健全的護(hù)理工作制度，各類人員崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計(jì)劃等。（2）：護(hù)士熟知以上各項(xiàng)內(nèi)容并在工作中落實(shí)。3：消

27、毒隔離（1）：產(chǎn)房、待產(chǎn)室保持整潔、安靜、舒適、安全，地面、桌面、產(chǎn)床無污物及血跡。產(chǎn)婦離開待產(chǎn)室后床單元終末消毒，濕式清潔，物品定位放置。（2）：嚴(yán)格消毒隔離制度，進(jìn)出產(chǎn)房換專用拖鞋，做內(nèi)診及各種治療（注射、換藥、拆線等），均需衣帽整齊、戴口罩，嚴(yán)格限制無菌區(qū)內(nèi)人員數(shù)量，每室不超過5人。（3）：空氣凈化器消毒后有記錄，每次2個小時，每月清洗過濾網(wǎng)一次有記錄。（4）：按要求更換消毒液并登記; 所有滅菌容器，開啟時均應(yīng)注明開啟時間，持物鉗每4小時更換一次，棉球缸每周二、五滅菌更換。（5）：清點(diǎn)并查對消毒包，如過期或發(fā)現(xiàn)異常（如包布破損、潮濕、滅菌不合格或疑有污染等）應(yīng)重新滅菌方可使用。（6）：嬰

28、兒磅稱每日用500mg/L有效氯擦拭1次；產(chǎn)婦離開產(chǎn)床后500mg/L有效氯擦拭產(chǎn)床。（7）：助產(chǎn)士進(jìn)行各種無菌操作前常規(guī)洗手，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。產(chǎn)后一次性物品全部回收處理，所有器械先經(jīng)初步處理后由供應(yīng)室回收，對傳染產(chǎn)婦或可疑傳染產(chǎn)婦應(yīng)隔離，使用過的手術(shù)器械用含1000mg/L有效氯浸泡60分鐘。4：護(hù)理質(zhì)量（1）：根據(jù)產(chǎn)婦情況采取合適體位，無特殊情況一般采取自由體位。（2）：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，觀察宮縮及破膜等情況并及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（3）：產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后應(yīng)有與病房相應(yīng)床號標(biāo)識，產(chǎn)程進(jìn)入潛伏期1-2小時聽診胎心音1次，活躍期及靜點(diǎn)催產(chǎn)素者15-30分鐘1次，宮口開全后產(chǎn)

29、婦每5-10分鐘聽取并記錄胎心1次。根據(jù)醫(yī)囑做好胎心監(jiān)護(hù)。（4）：分娩前后嚴(yán)格器械、敷料查對，并在分娩記錄單記錄。（5）：產(chǎn)后常規(guī)母嬰皮膚接觸30分鐘（難產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒、窒息兒除外），產(chǎn)后常規(guī)觀察1-2小時子宮收縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師處理，產(chǎn)后1小時常規(guī)測量血壓并記錄。（6）：新生兒處理完畢，送給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，全身檢查，按腳印及產(chǎn)婦手印，佩帶腕帶與產(chǎn)婦雙核對，測體重。產(chǎn)婦產(chǎn)后在分娩室觀察1-2小時，無特殊情況將產(chǎn)婦及新生兒送回病房，與病房護(hù)士嚴(yán)格交接并有記錄。5：物品藥品管理（1）：物品、貴重儀器做到班班交接并有記錄簽名。（2）：搶救藥品準(zhǔn)備齊全，定量定位放置，藥品無過期，用后

30、及時補(bǔ)充，嚴(yán)格交接班。（3）：搶救器材處于完好備用狀態(tài)。6：健康教育（1）：具有科室特色的健康教育宣傳冊，內(nèi)容及形式符合產(chǎn)婦要求。（2）：入科介紹能夠滿足產(chǎn)婦要求，解除產(chǎn)婦緊張、恐懼心理。（3）：產(chǎn)婦了解產(chǎn)程中應(yīng)注意的問題及如何配合產(chǎn)程進(jìn)展。（4）：指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食，正確用力。（5）：產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)知識及產(chǎn)后注意事九：新生兒病房1：標(biāo)準(zhǔn)：（1）：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。（2）：住院病人確診時限、診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率符合醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。（3）：盡力縮短診治時間，做到診治及時。（4）：病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度95%以上。（5）：病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，

31、甲級病案率95%，杜絕丙級病歷。2：措施：（1）：嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。（2）：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度，及時診治。入院后及時完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄和一般輔助檢查。48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄。（3）：保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治流程，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低死亡率。（4）：提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度，認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等詳細(xì)了解，并簽署意見。（5）：病歷書寫及時，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級

32、病歷率。（6）：加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，考核結(jié)果納入科室每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，經(jīng)調(diào)查確有責(zé)任者按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施、標(biāo)準(zhǔn)：(1) 急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2) 病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(3) 會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4) 門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。

33、疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。(5) 緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。(6) 急危重病員搶救成功率80%。(7) 急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8) 消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。、措施：(1) 認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2) 為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色

34、通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。(3) 急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4) 參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。(5) 在搶救的同時，逐級報(bào)告，必要時組織科間和全院會診及搶救。(6) 嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。(7) 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8) 及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，

35、并簽署醫(yī)療同意書。(9) 及時完成病歷書寫和記錄。(10) 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一) 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。(2) 術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。(3) 擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4) 麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5) 病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(

36、6) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7) 手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8) 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9) 手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。(二) 措施：(1) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2) 擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。(3) 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6) 提前通知手術(shù)相關(guān)

37、部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。(7) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。(8) 麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9) 嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10) 嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11) 嚴(yán)格查對制定。(12) 嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。(13) 及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14) 標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15) 麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送

38、病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16) 主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。(17) 病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19) 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一) 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2)

39、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3) 病員及家屬同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5) 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。(二) 措施：(1) 嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5) 及時完成相關(guān)操作記錄。(6) 操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。(一) 急救急診安全管理

40、標(biāo)準(zhǔn)(一) 標(biāo)準(zhǔn)：1、 急診急救人員相對固定（75），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、 院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。3、 急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4、 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、 各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(二) 措施：1、 加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)

41、、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。2、 醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3、 嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、 遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、 加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、 進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7、 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全

42、管理標(biāo)準(zhǔn)(一) 標(biāo)準(zhǔn)：1、 新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2、 新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3、 工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。4、 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。(二) 措施：1、 室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。2、 新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。3、

43、 工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。4、 新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。5、 新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當(dāng)予以隔離。6、 新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識別。7、 新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。8、 及時與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。9、 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)

44、調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）、標(biāo)準(zhǔn)：1、 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。2、 嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。3、 嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。4、 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）、措施：1、 室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。2、 醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。3、 患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。4、 患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。5、

45、 嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。6、 無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。7、 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）、標(biāo)準(zhǔn)：1、 診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3、 消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。4、 檢查報(bào)告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)

46、告為準(zhǔn)。5、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）、措施：1、 操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。2、 HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒再清洗滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。3、 對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。4、 對個

47、別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。5、 檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。6、 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）、標(biāo)準(zhǔn)：1、 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。2、 產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3、 產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。4、 工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。5、 產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。 6、 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。7、 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8、 工作人員進(jìn)