冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)授課

1、編輯ppt冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronary atherosclerotic heart disease編輯ppt冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart diseasecoronary heart diseaseheart disease編輯ppt流行病學(xué) Epidemiology美國心血管病流行病學(xué)美國心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因第一大死亡原因19981998年年460,000460,000人死于該病人死于該病每每5 5個(gè)成年人中就有一個(gè)個(gè)成年人中就有一個(gè)發(fā)病率發(fā)病率每年約每年約1,100,0001,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其

2、中人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中4040死于死于該病該病每年約有每年約有400,000400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000150,000新發(fā)新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，目前，12,000,00012,000,000人具有心梗和人具有心梗和/ /或心絞痛史或心絞痛史編輯ppt流行病學(xué) Epidemiology中國心血管病流行病學(xué)中國心血管病流行病學(xué)u2020世紀(jì)后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病世紀(jì)后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的的 發(fā)病率和死亡率日益增加發(fā)病率和死亡率日益增加u目前估計(jì)我國僅高血壓病患者就近目前估計(jì)我國僅高血壓病患

3、者就近1 1億人，心肌梗死億人，心肌梗死患者患者200200300300萬人，死于冠心病的人數(shù)約萬人，死于冠心病的人數(shù)約3030萬萬編輯ppt0 01010202030304040505060607070北京北京上海上海廣州廣州70年代70年代80年代80年代2020世紀(jì)我國部分城市冠心病的人口死亡率（世紀(jì)我國部分城市冠心病的人口死亡率（/10/10萬人口）萬人口）編輯ppt0.00%0.00%5.00%5.00%10.00%10.00%15.00%15.00%20.00%20.00%25.00%25.00%30.00%30.00%35.00%35.00%40.00%40.00%50年代50年

4、代 60年代60年代 70年代70年代 80年代80年代 90年代90年代比例比例50-9050-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例編輯ppt冠心病分型 1979年WHOl無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血l心絞痛心絞痛l心肌梗死心肌梗死l缺血性心肌病缺血性心肌病l猝死猝死是側(cè)重于回顧性的分型方法是側(cè)重于回顧性的分型方法編輯pptl穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）l急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （acute conoary syndrome， ACS）l不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UN

5、）l非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）lST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI） 便于有預(yù)見性、針對(duì)性的選擇恰當(dāng)?shù)闹委煴阌谟蓄A(yù)見性、針對(duì)性的選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，降低病死率方案，降低病死率編輯pptl穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛） 病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄l急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴不同程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣編輯ppt心絞痛（angina pectoris） 編輯ppt心絞痛（angina pectoris）編輯ppt心絞

6、痛發(fā)生的特點(diǎn)l1 疼痛的部位和時(shí)間疼痛的部位和時(shí)間 典型部位在胸部正中胸骨后，典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感。患者胸前區(qū)的疼胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)的疼痛或不適可持續(xù)痛或不適可持續(xù)35分鐘，但很少超過分鐘，但很少超過15分鐘。多分鐘。多在清晨發(fā)生。在清晨發(fā)生。l2 多伴有一至多項(xiàng)誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等。多伴有一至多項(xiàng)誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等。l3 緩解方式。當(dāng)誘因解除，如馬上停止活動(dòng)或舌下緩解方式。當(dāng)誘因解除，如馬上停止活動(dòng)或舌下含硝酸甘油可迅速緩解。含硝

7、酸甘油可迅速緩解。編輯ppt心絞痛常見誘因l冷空氣刺激冷空氣刺激l大量吸煙大量吸煙l情緒激動(dòng)（生氣、悲傷、高興）情緒激動(dòng)（生氣、悲傷、高興）l飽餐飽餐l過度體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)（快走、上坡、爬樓梯）過度體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)（快走、上坡、爬樓梯）編輯ppt心絞痛（angina pectoris）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris編輯ppt發(fā)病機(jī)制 冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝的需要足心肌代謝的需要l心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率心肌氧耗

8、取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率l估測(cè)指標(biāo)：心率估測(cè)指標(biāo)：心率收縮壓（二重乘積）收縮壓（二重乘積）l心肌氧耗特點(diǎn)及冠脈血供特點(diǎn)心肌氧耗特點(diǎn)及冠脈血供特點(diǎn) 正常情況正常情況 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)l產(chǎn)生疼痛感的直接因素產(chǎn)生疼痛感的直接因素 編輯ppt產(chǎn)生疼痛感的直接因素：l缺血缺氧心肌內(nèi)過多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)） 心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮15胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛感l(wèi)缺血區(qū)富含神經(jīng)的冠狀血管異常牽拉或收縮疼痛沖動(dòng)編輯ppt病理解剖和病理生理l穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑減少支病變（直徑減少70%）分別占）分別占25%

9、左主干狹窄占左主干狹窄占5%10%無顯著狹窄的無顯著狹窄的占占15%（冠脈痙攣、?。ü诿}痙攣、小A病變、病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）、內(nèi)分泌、代謝異常）l病生改變：病生改變：發(fā)作前：發(fā)作前：BPBP、HR HR 、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓（心、肺順應(yīng)性減（心、肺順應(yīng)性減低）低）發(fā)作時(shí)：左室收縮能力發(fā)作時(shí)：左室收縮能力、射血速度、射血速度、左室、左室SBP SBP 、心搏量及心排量、心搏量及心排量、左室舒末壓、左室舒末壓、血容量、血容量（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）編輯ppt臨床表現(xiàn)

10、Clinical Manifestationl癥狀癥狀：部位部位性質(zhì)性質(zhì)誘因誘因持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間緩解方式緩解方式編輯ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查l在發(fā)作期間進(jìn)行l(wèi)心臟X線檢查l心電圖檢查心電圖檢查l放射性核素檢查l冠狀動(dòng)脈造影l(fā)其它：超聲心動(dòng)圖、MDCT等編輯ppt正常正常內(nèi)膜心肌缺血內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血外膜心肌缺血編輯ppt心肌內(nèi)外膜缺血心肌內(nèi)外膜缺血T波改變波改變編輯ppt慢性冠狀動(dòng)脈供血障礙的慢性冠狀動(dòng)脈供血障礙的T波表現(xiàn)波表現(xiàn)編輯pptT波、波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形編輯ppt心肌缺血心肌缺血S-T段改變圖形段改變圖形編輯ppt急性心肌缺血(未發(fā)作期)編輯

11、ppt急性心肌缺血急性心肌缺血(發(fā)作期發(fā)作期)編輯ppt急性心肌缺血急性心肌缺血(未發(fā)作期）未發(fā)作期）編輯ppt急性心肌缺血急性心肌缺血(發(fā)作期發(fā)作期)編輯ppt編輯ppt編輯ppt不重要的 ( 70%) 狹窄編輯ppt診斷和鑒別診斷 Diagnosis and Discriminate the diagnosisl診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：l鑒別診斷鑒別診斷：急性心肌梗死急性心肌梗死其它病因的心絞痛其它病因的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等編輯ppt心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)l級(jí)：一般體

12、力活動(dòng)（步行、登樓）不受限級(jí)：一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限l級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限l級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限l級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適編輯ppt防治 Prevention and curel治療原則治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌耗氧，治改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化療動(dòng)脈粥樣硬化l發(fā)作期的治療發(fā)作期的治療休息休息藥物治療藥物治療l緩解期的治療緩解期的治療藥物治療藥物治療介入治療介入治療外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法編輯ppt心絞痛（angina pectoris）不穩(wěn)定型心絞

13、痛不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina, UN編輯pptl 初發(fā)勞力型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛l 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛l 靜息心絞痛靜息心絞痛l 梗死后心絞痛梗死后心絞痛l 變異型心絞痛變異型心絞痛編輯ppt不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina,UNl勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為為UNUNl不穩(wěn)定的粥樣斑塊不穩(wěn)定的粥樣斑塊l臨床的不穩(wěn)定性臨床的不穩(wěn)定性l進(jìn)展為心肌梗死的危險(xiǎn)性進(jìn)展為心肌梗死的危險(xiǎn)性編輯ppt發(fā)病機(jī)制 l不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致相不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致相應(yīng)心肌的血流量顯著下降。應(yīng)心肌的血流量顯著

14、下降。l相應(yīng)病理改變刺激冠狀動(dòng)脈痙攣相應(yīng)病理改變刺激冠狀動(dòng)脈痙攣編輯ppt臨床表現(xiàn) Clinical Manifestationl可因勞力、激動(dòng)誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解?？梢騽诹?、激動(dòng)誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。l胸痛具以下特點(diǎn)之一：胸痛具以下特點(diǎn)之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)限、誘因、緩解均發(fā)生變化限、誘因、緩解均發(fā)生變化一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，較輕負(fù)荷即誘發(fā)一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，較輕負(fù)荷即誘發(fā)休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛（含變異型休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛（含變異型心絞痛）心絞痛）編輯pptl據(jù)病情嚴(yán)重程度的臨床分組：據(jù)病情嚴(yán)重程度

15、的臨床分組：低危組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，持續(xù)時(shí)間新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，分鐘，ST段下移段下移1mm中危組中危組:近一月（近一月（48小時(shí)以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息小時(shí)以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間心絞痛、梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，分鐘，ST段下段下移移1mm高危組：高危組：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時(shí)間小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時(shí)間 20分鐘，分鐘，ST段下移段下移1mml如確診，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控如確診，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控l疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)立即住院疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)立即住院編

16、輯ppt編輯ppt編輯pptPrinzmetals (variant) angina with transient ST elevations編輯ppt防治 Prevention and curel一般處理一般處理：臥床13天床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)吸氧（血氧飽和度90%）嗎啡510mg皮下注射必要時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物編輯ppt防治 Prevention and curel緩解疼痛：緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點(diǎn)受體阻滯劑（無禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用）非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）l抗凝治療：抗凝治療：l急診介入或手術(shù)治療急診介入或手術(shù)治療出院后長期抗凝、降脂治療，注意隨訪出院后長期抗凝、降脂治療，注意隨訪編輯ppt冠心病發(fā)病率降低冠心病發(fā)病率降低2%編輯ppt冠心病預(yù)防策略與控制措施冠心病預(yù)防策略與控制措施l一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 減少冠心病總體負(fù)擔(dān)的基石減少冠心病總體負(fù)擔(dān)的基石l平衡膳食l適量運(yùn)動(dòng)l限制飲酒l戒煙l控制血壓l調(diào)脂治療l降糖治療