乳腺BI-RADS分級應(yīng)用

1、乳腺乳腺BI-RADS分級應(yīng)用分級應(yīng)用（Breast imaging reporting and data system ）王岸飛王岸飛 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (breast imaging reporting and data system,BI- RADS)是美國放射學(xué)會(The American College of Radiology,ACR)、外科學(xué)會和病理學(xué)會共同建立的 ,其建立的最初動機(jī)源于臨床醫(yī)生向 ACR 反映乳腺X線報告含糊不清 ,難以據(jù)此做出判斷并決定臨床診治方案美國放射學(xué)會提出的BI-RADS（乳腺影像報告和數(shù)

2、據(jù)系統(tǒng)）將乳腺分四型：1.脂肪型（乳腺為脂肪組織，腺體占25以下）2.少量腺體型（乳腺內(nèi)散在腺體，占2550）3.多量腺體型（乳腺腺體組織占5175）4.致密型（乳腺組織非常致密，占75以上）病變描述術(shù)語腫塊腫塊的描述包括三個方面:形態(tài)、邊緣和密度形態(tài)形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形邊緣邊緣:清晰、模糊、小分葉、浸潤和星芒狀 邊緣清晰是指超過75 %的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利 模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無法對其作進(jìn)一步判斷, 一般用在報告者認(rèn)為這個腫塊的邊界是清晰的,僅僅是被周圍腺體遮住的情況下 小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變 浸潤是由病灶本身向周圍浸潤而引起的

3、邊界不規(guī)則星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影 鈣化形態(tài)鈣化形態(tài)良性惡性皮膚鈣化 中間性鈣化細(xì)小線狀血管鈣化 (可疑鈣化)分枝狀粗糙或爆米花樣化無定形鈣化多形性粗棒狀鈣化粗大的不均勻鈣化圓形和點狀鈣化“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化中空狀鈣化 縫線鈣化營養(yǎng)不良性鈣化皮膚鈣化粗大的不均勻鈣化通常位于胸骨旁的下乳皺襞血管鈣化 明確的延血管走行 小于50歲的女性有血管鈣化，應(yīng)考慮冠狀 動脈疾病的可能粗大鈣化或玉米花樣鈣化 直徑常大于2 - 3mm，典型的玉米花樣鈣化通常提示纖維腺瘤 診斷不會困難 當(dāng)纖維腺瘤很多并且很小時，很像惡性鈣化，這時需要活檢桿狀鈣化漿細(xì)胞乳腺炎 在擴(kuò)張的乳管內(nèi)形成延導(dǎo)管分布 有時也可為

4、分枝狀 直徑大于1mm容易與惡性分枝狀鈣化鑒別 通常見于60歲以上的婦女 有時與導(dǎo)管原位癌的線樣鈣化鑒別困難圓形圓形/點狀鈣化點狀鈣化 圓形和點狀鈣化, 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中,簇狀分布者要引起警惕 空心鈣化 圓形或軟圓形， 1mm1cm 通常是脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化碎屑，及偶爾的纖通常是脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化碎屑，及偶爾的纖維腺瘤的結(jié)果維腺瘤的結(jié)果蛋殼樣鈣化“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”,環(huán)壁很薄,常小于1mm ,為球形物表面沉積的鈣化,見于脂肪壞死或囊腫; 粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀, 偶可分支狀, 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變,邊緣光整,沿著導(dǎo)管分布, 聚向乳頭,

5、 常為雙側(cè)乳腺分布, 多見于分泌性病變 縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致,尤其在放療后常見,典型者為線形或管形,繩結(jié)樣改變?？梢姷?營養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到, 鈣化形態(tài)不規(guī)則, 多大于0. 5mm , 呈中空狀改變。 中間性鈣化中間性鈣化(可疑鈣化可疑鈣化) 不定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無典型特征, 彌漫性分布常為良性表現(xiàn), 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變, 也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中,需結(jié)合分布情況考慮。 高度惡性可能的鈣化 顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可

6、疑, 大小形態(tài)不一, 直徑常小于0. 5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則的線樣,常不連續(xù),直徑小于0. 5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。鈣化分布 彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個乳腺, 這樣分布的點樣和多形性鈣化多為良性改變, 常為雙側(cè)性; 區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)( 2cm2cm2cm) 分布的鈣化,但又不能用導(dǎo)管樣分布來描寫,常超過一個象限的范圍,這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮; 簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(nèi)( 2cm 2cm 2cm) ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn); 線樣分布的鈣化排列成線形, 可見分支點, 提示源于一支導(dǎo)管

7、, 多為惡性改變;段樣分布常提示病變來源于一個導(dǎo)管及其分支,也可能發(fā)生在一葉或一個段葉上的多灶性癌, BI-RADS 分級分級(breast imaging reporting and data system ）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) 0 級: 需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與前片比較 常在普查情況下應(yīng)用, 在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。 1 級:陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。 2 級:良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤 、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤

8、) 、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來說并無惡性的X 線征象。 3 級:可能是良性發(fā)現(xiàn),建議短期隨訪。有很高的良性可能性, 期望此病變在短期(小于1 年, 一般為6 個月) 隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一級的惡性率一般小于2 %。 對這一級的處理,首先X 線片短期隨訪(6 個月) ,再6 個月、再12 個月隨訪至2 年甚至更長穩(wěn)定來證實他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級判讀(可能良性) 定為2 級判讀(良性) 。 4 級:可疑異常,要考慮活檢。這一級包括了一大類需臨床干預(yù)的病變, 此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變, 但有惡性的可能性, 總的惡性率

9、約為30 %。再繼續(xù)分成4A 、4B 、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。 4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B 超提示可能為纖維腺瘤的實質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級。 4B : 中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識, 放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受, 并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實。 4C : 更進(jìn)一

10、步懷疑為惡性, 但還未達(dá)到5 級那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞級中。 對影像判讀為4 級的,不管哪個亞級,在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對影像為4C 級、病理穿刺為良性結(jié)果的, 則應(yīng)對病理結(jié)果作進(jìn)一步的評價以明確診斷。 5 級: 高度懷疑惡性, 臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施(幾乎肯定的惡性) 。這一類病變有高度的惡性可能性。檢出惡性的可能性大于等于95 %。 形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊 、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化 、不規(guī)則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應(yīng)歸在這一級中。 6 級:已活檢證實為惡性,應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分級用在

11、活檢已證實為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變, 或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變 。 ACR于 2003 年在出版第4 版BI-RADS-X線部分的同時, 首次出版了BI-RADS-MRI部分 ，其目的是使乳腺 MR 檢查和診斷更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化, 使不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究達(dá)到統(tǒng)一以及增加乳腺 MRI 研究的可對照性。BI-RADS-MRI 異常強(qiáng)化被定義為其信號強(qiáng)度高于正常乳腺實質(zhì)。 形態(tài)-局灶性、腫塊和非腫塊樣病變 局灶性病變是指小斑點狀強(qiáng)化灶, 難以描述它的形態(tài)和邊緣特征, 無明確的占位效應(yīng), 通常病灶直徑 5 mm 局灶性病變也可為多發(fā)斑點狀強(qiáng)化灶, 分布于正常

12、腺體或脂肪內(nèi), 多為偶然發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)化病灶。 腫塊被定義為具有三維立體結(jié)構(gòu)的占位性病變腫塊：形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征u 形態(tài)-圓形、卵圓形、分葉形或不規(guī)則形u 邊緣-光滑、不規(guī)則或毛刺u 內(nèi)部強(qiáng)化-均勻或不均勻 特征性強(qiáng)化方式, 如邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部低信號分 分隔強(qiáng)化或中心強(qiáng)化非腫塊性強(qiáng)化-分布、內(nèi)部強(qiáng)化特征和兩側(cè)是否對稱非腫塊病變的分布可分為局灶性、線樣、導(dǎo)管樣、節(jié)段性、區(qū)域性、多區(qū)域性及彌漫性分布 7類 局灶性分布指病變增強(qiáng)范圍局限 ,小于四分之一象限 線樣分布指病變呈線樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管走行不一致 導(dǎo)管樣分布指線樣增強(qiáng)與導(dǎo)管走行一致 ,可有分支 節(jié)段性分布呈三角形或圓錐形增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,代

13、表導(dǎo)管及其分支的區(qū)域 區(qū)域性分布指較大范圍的呈地圖樣增強(qiáng) ,與導(dǎo)管分布區(qū)不符 多區(qū)域性分布指兩個以上大范圍的增強(qiáng)區(qū) ,呈多個地圖樣或片狀增強(qiáng) ,與導(dǎo)管分布不符 彌漫性分布指增強(qiáng)范圍達(dá)整個乳腺 ,常為良性病變或正常的腺體。內(nèi)部強(qiáng)化特征-均勻、不均勻、斑點狀、簇狀、網(wǎng)狀強(qiáng)化。 斑點樣增強(qiáng)指多個表現(xiàn)相似的砂粒樣或點樣增強(qiáng) 簇狀增強(qiáng)呈鵝卵石樣增強(qiáng) ，局部可融合，如呈線樣分布可呈串珠狀 網(wǎng)狀增強(qiáng)也稱樹枝狀增強(qiáng) ,尖端指向乳頭 ,在軸位或矢狀位易顯示，常見于于炎性乳癌或腫瘤沿淋巴浸潤 點狀病灶-局灶性分布的非腫塊性病變 點狀病灶是指直徑小于 5mm 的單個或多個小點狀增強(qiáng)灶 ,無法準(zhǔn)確描述其形態(tài)學(xué)特征和準(zhǔn)

14、確測量其血流動力學(xué)曲線 ,通常為正常腺體或激素相關(guān)性病變; 局灶性病變比點狀病灶大而小于四分之一象限 ,可描述其形態(tài)學(xué)特征 ,可見于乳腺癌或乳腺纖維囊性變。 較大的不規(guī)則的腫塊性病變和區(qū)域性分布的非腫塊性病變之間的鑒別 ,二者都有明顯的占位效應(yīng) ,但腫塊是可以勾勒出其邊界的 。BI-RADS-MRI0級為評估不完全 ,需要額外的影像評估 ,通常由于掃描技術(shù)不滿意。僅行 MR I平掃而未行動態(tài)增強(qiáng)掃描也應(yīng)歸為 0級 ,需要再次行完善的 MR 檢查 ,或超聲、X線等其他影像檢查等。1級為陰性 ,無異常增強(qiáng)或病變征象。1級中乳腺雙側(cè)對稱 ,無結(jié)構(gòu)扭曲 ,無可疑的增強(qiáng)區(qū)域。建議例行隨訪。2級為良性病變

15、 ,無惡性征象。包括退變的不增強(qiáng)的纖維腺瘤、囊腫、不增強(qiáng)的陳舊性瘢痕、含脂肪病變 (如油囊、脂肪瘤、積乳囊腫 ) 、含混合成分的錯構(gòu)瘤、假體等等 ,建議例行隨訪3級為良性可能性大 ,且有很大把握排除惡性 ,需短期隨訪。此時應(yīng)詳細(xì)記錄其影像表現(xiàn)以便今后比較 ,在隨訪中病變的分級可能會有所改變。4級為可疑惡性 ,病變雖不具備惡性腫瘤的典型 MR I表現(xiàn) ,但有低度或中度的惡性可能性 ,應(yīng)行活檢5級為高度懷疑惡性 ,應(yīng)采取適當(dāng)治療措施。6級為已病理證實為惡性 ,建議采取適當(dāng)治療措施B I - RADS最終分級按照惡性可能性由高到低的順序排列為 5、4、0、3、2、1級。5、4、0級應(yīng)立即采取措施 ,

16、 3級于 6個月內(nèi)短期隨訪 , 2、1 級于 12個月內(nèi)定期隨訪 臨床可觸及腫塊而 MR I檢查為陰性時應(yīng)如何評估 ? 此時應(yīng)客觀分析影像而評為 1級 當(dāng)乳腺內(nèi)無病變而乳腺以外發(fā)現(xiàn)病變(如雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大 )時應(yīng)如何評分 ? 應(yīng)根據(jù)具體情況而定 ,如果已知患者有結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等良性病變時應(yīng)評為 2級;如果不能評估時則應(yīng)評為 0 級;如果需要活檢進(jìn)一步證實 ,應(yīng)當(dāng)評為 4級;如果已知患者有淋巴瘤、白血病等惡性腫瘤病史 ,則應(yīng)當(dāng)評為 6級 。 ( 1) 漸增型: 信號強(qiáng)度隨時間延長逐漸增加;一般而言, 漸增 型曲線 多提 示良 性病 變( 可能 性為 83% 94% ) ( 2) 平臺型

17、: 注藥 2 3 min 信號強(qiáng)度達(dá)到最高峰, 在延遲期信號強(qiáng)度無明顯變化;平臺型曲線可為惡性也可為良性病變( 惡性可能性為 64% )( 3 ) 流出型: 信號強(qiáng)度達(dá)到最高峰后減低。流出型曲線提示惡性病變( 可能性為 87% ) “可能不如我們想象中那么好?！?研究表明，接受檢查者比其他患者開始接受治療時間通常晚周，且誤檢率較高，誤導(dǎo)一些沒有患乳癌者接受乳房切除術(shù)。 女性乳腺癌患者接受核磁共振成像（）檢查往往會延誤治療達(dá)數(shù)周之久，與只接受乳房光檢查者相比，接受檢查的患者最終切除乳房的風(fēng)險更大。 乳腺X線攝影報告，在BI-RADS分類中，有2-3或3-4這樣的分類表示嗎？ BI-RADS第4版

18、沒有這樣的表示，它并不表示級別遞進(jìn)，它是通過病理診斷結(jié)果重新修訂的。 BI-RADS category 0-6，它明確了每一類（級）的處理措施。對于每一類（級），它都是有明確的干預(yù)方法，因而并沒有2-3，3-4這種分類的模擬兩可，本身它的制定就是為了統(tǒng)一規(guī)范。 乳腺 MR 檢查主要適用于: ( 1) 乳腺 X 線和超聲檢查對病變檢出或確診困難的患者; ( 2) 對腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者評價乳腺內(nèi)是否存在隱性乳腺癌; ( 3) 乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)患者; ( 4) 鑒別乳腺癌術(shù)后或放療后的纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā); ( 5 ) 乳腺癌高危人群普查; ( 6) 乳房成形術(shù)后觀察假體位置、有無溢漏等并

19、發(fā)癥以及乳腺組織內(nèi)有無腫瘤; ( 7) 乳腺癌新輔助化療后的評價等 建議： 20歲開始每月進(jìn)行一次乳腺自檢(BSE)， 每3年進(jìn)行一次臨床檢查(CBE)。 40歲以后每月進(jìn)行一次BSE， 每年進(jìn)行一次CBE和乳腺X線攝影檢查。 高危人群每半年-1年做乳腺X線攝影檢查乳腺癌高危人群的范圍 有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。 第一次足月妊娠年齡30歲或未育，未哺乳者。 飲食為高脂肪，高熱量，酗酒。 缺少體育鍛煉，絕經(jīng)后體重超重者。 月經(jīng)初潮年齡12歲，停經(jīng)在55歲之后。 長期服用雌激素以控制更年期癥狀。 精神壓力過大，生活中有不幸的事情長期刺激。 患慢性乳腺疾病，如導(dǎo)管上皮不典型增生等。 一側(cè)

20、乳腺癌患者，對側(cè)患癌機(jī)會比正常人高57倍 體育運(yùn)動體育運(yùn)動 可使女性患乳腺癌的概率 降低40%乳腺彌散加權(quán)成像的原理與臨床應(yīng)用乳腺彌散加權(quán)成像的原理與臨床應(yīng)用 彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted Imaging，DWI）作為MRI中一種新的成像方法，在檢測局部生物環(huán)境改變時具有很高的敏感性。 與傳統(tǒng)的對比劑增強(qiáng)MRI相比，DWI-MR成像的優(yōu)勢在于：對細(xì)胞水平微環(huán)境的改變敏感性高，且無需要經(jīng)靜脈注射造影劑。 乳腺DWI影像表現(xiàn)的評價方法包括對相關(guān)數(shù)據(jù)的單獨(dú)評價或結(jié)合T2WI進(jìn)行評價。 ADC值也可以單獨(dú)或結(jié)合T2WI進(jìn)行分析。以往研究大部分是單獨(dú)分析ADC值，但是，惡性病變和良

21、性病變在ADC值上卻有重疊。這種重疊一部分緣于b值的選擇，而b值可影響灌注發(fā)生的效應(yīng)，也增強(qiáng)了多元模式影響的作用。 同時評價DWI和T2WI和ADC值有助于提高特異性。而在乳腺M(fèi)RI檢查的標(biāo)準(zhǔn)方案中，應(yīng)用DWI可提高敏感度，也因此提高診斷的準(zhǔn)確率。 上世紀(jì)90年代中期，DWI起初在臨床應(yīng)用時主要用于急性中風(fēng)的診斷。 DWI顯示出非常的診斷價值，不僅用于急性中風(fēng)的研究，也應(yīng)用于其它大腦病變的鑒別診斷，包括腫瘤和膿腫。 隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，包括快速成像序列的開發(fā)，配置線圈的提升，更高場強(qiáng)的應(yīng)用（其SNR相應(yīng)增加）等。這些發(fā)展使得運(yùn)動偽影不斷減小，也使得研究器官不再局限于大腦。由于避免了患者的呼吸

22、運(yùn)動、腸蠕動和低SNR等不利因素，DWI接著被用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝臟、胰腺和前列腺等 1997年，Englander等發(fā)表了有可能應(yīng)用DWI進(jìn)行乳腺成像的報道。自此，開展多項臨床研究，并顯示DWI對乳腺癌高度敏感，并有可能成為鑒別乳腺良惡性腫瘤的一種方法 DWI成像原理成像原理 擴(kuò)散是指水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動（布朗運(yùn)動） 主要受局部組織環(huán)境和存在障礙（如細(xì)胞膜和半透性膜）的影響。 在高細(xì)胞密度的組織或存在脂質(zhì)細(xì)胞膜障礙時，包括細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外空間，水分子的運(yùn)動是受限制的。 在細(xì)胞成份較少的組織，或脂質(zhì)細(xì)胞膜受損障礙減少的部位，水分子運(yùn)動所受限制則更少。細(xì)胞更少的環(huán)境可提供水分子更大的

23、擴(kuò)散空間，而細(xì)胞膜受損，也可使水分子更容易穿越于細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)。 水分子的彌散程度與細(xì)胞密度和細(xì)胞膜的完整性緊密相關(guān)。 DWI則是通過利用水分子彌散程度的差異化進(jìn)行活體內(nèi)MR成像。 DWI中，信號強(qiáng)度與水分子的彌散程度呈反比，而水分子彌散程度又受組織結(jié)構(gòu)影響。 信號強(qiáng)度可反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)。 彌散可通過測量ADC值（平方毫米/秒）進(jìn)行量化，即單位時間內(nèi)分子的平均覆蓋范圍。ADC值可通過評價不同b值進(jìn)行DWI時發(fā)生的信號衰減來計算。ADC值值 根據(jù)下述方程式，ADC值是基于至少兩點彌散加權(quán)成像時的信號強(qiáng)度衰減而計算得出的彌散定量值。ADC值=In(SDW/SSE)/b 其中SDW表示衰減自旋回波信號，S

24、SE表示無彌散衰減時的全自旋回波信號。 ADC值小，則提示質(zhì)子彌散受限，常代表惡性組織。在活體內(nèi)，ADC值的測量包含水彌散和灌注效應(yīng)兩個因素。因此稱為表觀彌散系數(shù) 在活體組織中，DWI受布朗運(yùn)動（灌注）和微灌注或血流的影響。 微灌注是指特定毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的體液微循環(huán)。它可能與之前所提的彌散現(xiàn)象之間存在重要的競爭。這意謂DWI信號可混合灌注信號。 使用更高的b值可減少灌注現(xiàn)象對ADC值的影響。而由于f一般只占據(jù)很少的百分比，如果b值足夠高，則f/b值可忽略不計。在正常的乳腺纖維組織和脂肪組織中，當(dāng)b值小于600 s/mm2時，微灌注效應(yīng)則難以觀察得到。這與乳腺屬乏血管器官的報道相一致（15，16）

25、。但研究報道的事實是，良性和惡性病變均存在較高的微灌注效應(yīng)（17）。 ADC值主要受幾個方面因素影響，包括液體粘滯度，水在細(xì)胞膜內(nèi)外之間的滲透效果，水的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和彌散水所在間質(zhì)的結(jié)構(gòu)。 因此，ADC值可以提供其它檢查不能得到的特別信息。 ADC圖通過色差或灰階反應(yīng)體素的ADC值而進(jìn)行參數(shù)成像，常由專用軟件或第三方軟件來完成。 回波平面DWI由于電流渦流、磁敏感效應(yīng)、數(shù)據(jù)采集中發(fā)生的鬼影等原因可導(dǎo)致影像失真。 DWI運(yùn)用于乳腺的難點包括：（a）乳腺組織脫離了影像采集孔的中心；（b）乳腺組織鄰近于充滿氣體的胸腔而存在磁敏 感偽影；（c）乳腺形狀不規(guī)則；（d）乳腺富含脂肪組織。注意事項：1、患者的體

26、位對于乳腺DWI的質(zhì)量至關(guān)重要。 雙側(cè)乳腺均應(yīng)完全包含在線圈內(nèi)。擺位用的墊子需消除線圈內(nèi)的皮膚皺褶（腋窩附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因為皮膚皺褶導(dǎo)致的脂肪內(nèi)壓力不均勻可影響圖像質(zhì)量。 2、勻場和統(tǒng)一的脂肪抑制 使用勻場主要是減少FOV體積內(nèi)的磁場 不均勻性。 使脂肪抑制更有效且更均一。信號強(qiáng)度、信號強(qiáng)度、b值和值和ADC值三者之間的值三者之間的關(guān)系關(guān)系信號強(qiáng)度與信號強(qiáng)度與b值值在DWI中，信號強(qiáng)度受b值的影響 SDE=SSE（exp-bD）(1- expTR/T1) exp(-TE/T2) exp(-b.D) 根據(jù)這一方程，DWI的信號強(qiáng)度由T2加權(quán)信號和彌散加權(quán)信號構(gòu)成 在DWI中，信號

27、強(qiáng)度隨著b值的增加而降低 在DWI中， b值增加，信號強(qiáng)度降低，而在區(qū)分病變組織和乳腺組織時，要求有更高的b值。但是，在實際應(yīng)用中，過高的b值會降低總的SNR。乳腺DWI取b值為1000sec/mm2，此時正常乳腺組織信號被壓制，而乳腺癌組織信號足以分辨和評價 高的b值可在正常的腦組織和缺血腦組織之間獲得更高的對比，但這種情況并不適用于乳腺。 更高的b值可能在評價密實的乳腺組織時較為理想，但由于高b值可導(dǎo)致更為迅速的信號衰減，并不利于顯示小病灶（包括DCIS）。 左乳腺原位導(dǎo)管癌（DCIS）。DWI圖像分別取b值為500 sec/mm2（a）、1000 sec/mm2 (b)和1500 sec

28、/mm2 (c)。顯示正常乳腺組織信號隨b值減小而降低。右側(cè)乳腺DCIS（箭示）信號相對于較低信號的正常乳腺組織顯示明確（b），而（c）顯示正常乳腺組織的信號與噪聲水平相似b值和值和ADC值值 Pereira等分析了不同b值（0，250，500，750和1000 sec/mm2）時乳腺良惡性組織的ADC值。發(fā)現(xiàn)兩種b值與多種b值中，ADC值的敏感性是相等的，因此沒有必要使用多種b值。如果臨床應(yīng)用中時間有限，則取兩個b值是合理的，也是可以接受的。ADC值隨b值變化而變化。分別取b值為500 sec/mm2、750 sec/mm2、1000 sec/mm2和1500 sec/mm2獲得DWI。每個

29、b值時的ADC值根據(jù)相應(yīng)b值和b=0 sec/mm2時DWI所得信號強(qiáng)度計算而得出。所有病例顯示ADC值隨b值的增大而減小。 信號強(qiáng)度與信號強(qiáng)度與ADC值值 大部分研究顯示良惡性腫瘤間的ADC值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 但是，良惡性疾病之間的ADC值存在重疊現(xiàn)象 在MRI中，結(jié)合DWI和T2WI可取代對比增強(qiáng)進(jìn)行診斷 正常乳腺實質(zhì)信號強(qiáng)度和ADC值受月經(jīng)周期間激素水平不同和生理及生化結(jié)構(gòu)間的個體性差異影響 在正常月經(jīng)周期的女性中，ADC值在第2周第4周時 無統(tǒng)計學(xué)意義 由于在月經(jīng)周期的后半期，乳腺的水含量增加所致，且在下一月經(jīng)周期開始的前幾天ADC值達(dá)到高峰。而ADC值在第2周時減小可能是由于乳腺

30、的水含量降低所致。 研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期的第1周和第4周，MR對比增強(qiáng)檢查的假陽性率增高 因此建議行MR檢查應(yīng)在月經(jīng)的第2周進(jìn)行為宜。 相反，由于此時正常乳腺組織的ADC值更低，使得正常乳腺與腫瘤間的ADC值差異更小，而不宜在月經(jīng)周期的第2周行DWI檢查。27歲女性月經(jīng)周期不同時期的信號和ADC值的變化 , 。（a）月經(jīng)周期的第22天，對比增強(qiáng)T1WI 。（c）月經(jīng)周期第2天，對比增強(qiáng)T1WI顯示雙側(cè)乳腺彌漫性強(qiáng)化。（d）與c同一時間，DWI（取b=1500 sec/mm2）可見雙側(cè)乳腺略高信號的結(jié)節(jié)信號影。月經(jīng)周期第2天的乳腺ADC值（2.26*10-3/sec）高于第22天的ADC值（1.

31、87*10-3/sec）。 乳腺癌乳腺癌由于細(xì)胞密度較高，大部分浸潤性導(dǎo)管癌（IDCs）在DWI時較良性腫瘤和正常組織表現(xiàn)為更高的信號和更低的ADC值。 在IDCS的中央部分可能出現(xiàn)低信號，這可能與壞死和纖維化有關(guān)。這種表現(xiàn)常與對比增強(qiáng)的T1WI相似。 在計算ADC值時，我們應(yīng)該避免包含中央的壞死和出血區(qū)域 浸潤性小葉癌也MRI診斷的另一難點。 在DWI中，病變的大小常被低估。這種誤差主要是由于浸潤細(xì)胞缺乏凝聚而表現(xiàn)低細(xì)胞密度，而低細(xì)胞密度在低空間分辨的影像上很難觀察得到 因此,浸潤性小葉癌有可能被誤診為良性病變 粘液樣癌在DWI中具有特異性表現(xiàn)。 因其存在的“粘液湖”(mucin lake)

32、表現(xiàn)為DWI高信號（取低b值時）和T2WI高信號。 良性腫瘤良性腫瘤囊腫、纖維腺瘤和纖維囊性病變在T2WI表現(xiàn)為高信號，但在DWI中信號則變化多樣，且因為T2透光效應(yīng)，較惡性腫瘤更易受b值的影響。這些腫瘤在b值較低時，常表現(xiàn)為高信號，但b值較高時，則表現(xiàn)為等信號以致難以觀察。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種容易誤診為惡性腫瘤的良性乳腺病變，因為其ADC值較低。即使聯(lián)合ADC值、信號強(qiáng)度和形態(tài)學(xué)特征，其診斷仍是一個難點 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。（a）對比增強(qiáng)T1WI示一明顯強(qiáng)化病灶（箭示），可見乳腺單側(cè)強(qiáng)化結(jié)節(jié) 。（b）DWI（取b=1500 sec/mm2）示腫塊為高信號（箭示），同樣可見高信號病變。腫塊ADC值為0.83