美容手術(shù)協(xié)議書

1、編號(hào)： 美容手術(shù)協(xié)議書甲 方： 乙 方： 簽訂日期： 年 月日患者姓名性別年齡手術(shù)編號(hào)單位住址電話診斷手術(shù)名稱手術(shù)日期術(shù)前須知：一、整容手術(shù)雖醫(yī)生盡了最大努力，但由于個(gè)人審美觀念不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，不一定都能滿足各種的要求，可能岀現(xiàn)不理想或并發(fā)癥，若岀現(xiàn)上述情況，同意接受醫(yī)師所采取的必要措施，妥善處理，按醫(yī)囑治療，手術(shù)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)一律不退。二、 患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)于周內(nèi)來(lái)本院就診，以便 及時(shí)處理，延誤治療時(shí)間本人自己負(fù)責(zé) （如除皺后七天必須來(lái)院復(fù)檢， 以便及時(shí)處理有關(guān)不佳事 項(xiàng)，延誤時(shí)間導(dǎo)致效果不佳本院概不負(fù)責(zé)）。三、術(shù)后在月內(nèi)，不準(zhǔn)自己隨意在傷口上亂擦、亂放

2、東西，或用手刺激傷口，必須經(jīng)醫(yī)生冋意后方可使用，否則后果自負(fù)。四、手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不準(zhǔn)吃發(fā)性或刺激性、黑色素多的食物，包括蔥、姜、蒜、辣子、雞、鴨、 魚、海鮮等，否則產(chǎn)生紅腫、色印本院概不負(fù)責(zé)。五、 患者術(shù)后有手術(shù)部位腫脹恢復(fù)期（輕者個(gè)月，重者年以上），因患者年齡體質(zhì)，手術(shù)部位不同而異。六、患者精神異常，疤痕增生等疾病不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)告訴本院，若隱瞞病史，由此岀現(xiàn)異常， 本院概不負(fù)責(zé)。七、患者美容手術(shù)前后必須照相（如醫(yī)生要求），相片為醫(yī)院病歷資料，本院有權(quán)選做學(xué)術(shù)交流 或刊用，但不公開姓名，同意資料歸醫(yī)療所用。八、給患者作美容手術(shù)采用硅膠等組織代用品，滲液乃至破潰，系患者體質(zhì)所致，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)

3、，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生盡快醫(yī)治，患者不能因此無(wú)故糾纏。九、應(yīng)知道人體的兩側(cè)都不絕對(duì)相同，因此美容外科手術(shù)不可能每個(gè)人都完全一樣。十、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，患者因美容手術(shù)與本院發(fā)生糾紛，可按手術(shù)協(xié)議處理。 既往史：心臟病史口高血壓病史口糖尿病史口肝炎病史口麻藥過敏史口其它嚴(yán)重性疾病口第#頁(yè)共5頁(yè)?？魄闆r：微電腦智能除皺術(shù)，不開刀 分鐘一次性完成，可除去額頭紋，鼻根部皺紋及眼角紋，同時(shí)上提松弛上瞼，糾正三角眼，使您年輕 歲。術(shù)前術(shù)后須知：一、眼角皺紋為動(dòng)力性皺紋，只能改善不能盡善盡美。二、較深的皺紋，皮膚老化程度較重，術(shù)后皺紋痕跡尚存。三、皮膚蠔厚皺紋較深的患者，術(shù)后可岀現(xiàn)輕微不平，月即可恢復(fù)。

4、四、因眼周有面神經(jīng)的額支和額支通過及眉肌所限，故眼部二提不可過分要求，只能改善不能 盡善盡美。五、術(shù)后天內(nèi)，會(huì)有輕微腫脹眼周可有痕斑存在，術(shù)后冰敷 小時(shí)后熱敷，一周后即可消失。六、術(shù)后額部麻木、痛覺、感覺遲鈍和蟻?zhàn)吒杏X，術(shù)后 月可恢復(fù)。七、術(shù)后有輕微脫發(fā)，因毛囊輕微受損， 個(gè)月可恢復(fù)。八、除皺后如果年內(nèi)反彈免費(fèi)再做。患者或家屬簽字：醫(yī)師簽字：手術(shù)知情同意書姓名性別年齡病案號(hào)床號(hào)身份證號(hào)入院日期術(shù)前診斷手術(shù)名稱組織代用品種類：鼻假體、下頜假體、乳房假體、其它品牌:尊敬的顧客：感謝您選擇我們醫(yī)院進(jìn)行上述手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)告知是國(guó)家法律和衛(wèi)生部的強(qiáng)制要求，是正規(guī)醫(yī)院都必須履行的責(zé)任，也是醫(yī)院誠(chéng)信的標(biāo)志。手術(shù)

5、雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但已經(jīng)被控制在極低的程度，我院會(huì)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范的要求，針對(duì)性采取預(yù)防措施， 盡量減少其發(fā)生。 現(xiàn)按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求制定如下告知：1、 因?yàn)閭€(gè)人審美觀念及基礎(chǔ)條件的不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)只能在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行改善，只能自身對(duì)比，不宜與她人對(duì)比。 手術(shù)不一定能完全滿足您的要求； 同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)為手工技術(shù)操 作，因此對(duì)手術(shù)效果應(yīng)當(dāng)有正確客觀的認(rèn)識(shí)。如手術(shù)效果欠佳時(shí)，院方可通過手術(shù)調(diào)整，您需與醫(yī)師配合并理解。2、您應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療，若岀現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診，以便得到及時(shí) 處理。3、 術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)范圍大小

6、而不同， 故腫脹恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。4、如患有精神異常、瘢痕增生、心肝肺腎功能不全、高血壓、糖尿病、出血傾向、嚴(yán)重感染等 疾病或在月經(jīng)期、 妊娠期、哺乳期， 術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)師， 否則由此造成的后果將由您本人承擔(dān)。5、手術(shù)前后必須照相，相片將作為醫(yī)院的病例資料，由醫(yī)院保存，本院有權(quán)利用于教學(xué)、學(xué)術(shù) 交流，但不可用作商業(yè)廣告使用。醫(yī)院負(fù)責(zé)保護(hù)您的隱私權(quán)。6、您的姓名、年齡、通訊地址及電話必須真實(shí)有效，否則由此造成的后果將由您本人承擔(dān)。7、手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)是安全的，但由于手術(shù)性質(zhì)、 特點(diǎn)、個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，您需配合醫(yī)師處理，包括 但不限于： 出血：傷口及創(chuàng)面出現(xiàn)血腫，可能需再次手術(shù)止血、清理血腫等。 感染： 傷口可因手術(shù)部位、 手術(shù)難度、 個(gè)人體質(zhì)等原因而發(fā)生感染， 需進(jìn)行引流及相應(yīng)治療。 切口瘢痕：手術(shù)切口瘢痕是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題。故術(shù)后切口會(huì)因個(gè)人體質(zhì)、手 術(shù)部位、年齡等多種因素而留下不同程度的瘢痕，醫(yī)師在術(shù)前是無(wú)法預(yù)知的。 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)等問題，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體 或重新手術(shù)時(shí)，您需與醫(yī)師配合。 局部皮膚色素沉著：可因個(gè)人體質(zhì)的差異而出現(xiàn)不同程度的色素沉著。 麻醉意外。 其它。受術(shù)者（或監(jiān)護(hù)人）意見： 我已詳細(xì)閱讀上述內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表