臨床不合理用藥與處方點(diǎn)評分析小結(jié)

1、沿河縣人民醫(yī)院上半年臨床用藥情況與處方點(diǎn)評分析2016 年（1-6 月份）臨床藥學(xué)室每月隨機(jī)抽查住院病歷30 份、門（急） 診處方 100，病歷共 180 份，處方共 600。對我院住院醫(yī)囑、門 （急）診處方每月進(jìn)行點(diǎn)評與用藥分析。旨在加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)藥 物的合理規(guī)使用。對臨床不合理用藥及時(shí)干預(yù)，糾正和杜絕臨床上已 發(fā)生或潛在的不合理用藥現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)、合 理。下面就我 院 臨床用藥存在的問題歸納如下：一、門診西藥房用藥處方不合理情況分析（從隨機(jī)抽查的 600 門診處方中 抽取不合理用藥處方 80 處方進(jìn)行分 析）1臨床診斷模糊不清或書寫不全處方35,所占比例43.75

2、%。例如：門診號：244623 診斷 健康查體；門診號：244840 診斷：婦 科檢查 。2. 適應(yīng)癥不適應(yīng)或遴選藥品不適宜 處方 26，所占比例 32.50 % 。 例如：門 診號： 344649 診斷：腹痛， 處方： 654-2 片，西咪替丁片，雙黃 連顆粒。雙黃連顆粒疏風(fēng)解表，清熱解毒。用于外感風(fēng)熱所致的感 冒，癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛。選擇藥物不合理。3. 超說明書用藥 處方4,所占比例5%。例如：門診號：5130417，診 斷：妊娠狀態(tài)，處方：益母草膏。益母草膏說明書載明禁用于懷孕婦女。屬超說明書用藥。門診號：532310，診斷：妊娠狀態(tài)，處方：柏梔祛濕洗液。柏梔祛濕洗液說明書載明禁忌癥

3、：月經(jīng)期、妊 娠期禁用,屬超說明書用藥。4. 開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)定 處方4,所占比例5%。例如：門診號：138467臨床診斷：婦科檢查處方：縮宮素、利多卡因、丙泊酚、補(bǔ)中益氣顆粒、康婦靈膠囊、左氧氟沙星膠囊。處方管理辦法規(guī)定第二章第六條中規(guī)定：開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起 一行，每處方不得超過 5種藥品。開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)定。5. 無用藥指征 處方7,所占比例 8.75%。例如：門診：5137016 臨床 診斷：盆腔結(jié)核，女性，處方：康婦靈膠囊（0.4g*36粒）2瓶（一 次1.4g，一日三次）。其功效：清熱燥濕，活血化瘀，調(diào)經(jīng)自帶；用于濕熱下注所致的帶下量多，痛經(jīng)等。6. 用

4、法用量不適宜 處方4,所占比例5%。例如：門診號：198844、 年齡2歲、臨床診斷：呼吸道感染處方：肺力咳合劑（100ml） 5mltid頭孢克肟干混懸劑（0.1g）0.05g bid。頭孢克肟干混懸劑說明書載明兒童按每公斤1.5-3.0mg 給藥、每日兩次 （體重=年齡*2+7）。本病例所服頭孢克肟干混懸劑劑量偏大。表1門診處方用藥分析處方類別處方數(shù)（）所占比例（%臨床診斷模糊不清或書寫不全3543.75適應(yīng)癥不適應(yīng)或遴選藥品不適宜2632.50超說明書用藥45.00開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)45.00疋無用約指征78.75用法用量不適宜45.00合計(jì)80100.0二、臨床不合理用藥病歷點(diǎn)評隨機(jī)

5、抽查本院不合理病歷共74份，其中：1溶媒選擇不當(dāng) 病歷1份，例如：病歷號00105978,年齡5歲，入院診 斷：右手壓榨傷，右手第 2指骨骨折，醫(yī)囑：七葉皂苷納10mg0.9%NS100ml qd。七葉皂苷鈉成人用法用量：按體重一日0.1 -0.4mg/kg 或 5- 10mg 溶于 10%葡萄糖或 0.9%NS 250ml 中經(jīng)脈滴 注。用0.9%NS100ml稀釋七葉皂苷鈉濃度過大。 藥物濃度過大或靜 脈滴注速度太快可能會導(dǎo)致體不溶顆粒聚集，引起毛細(xì)血管堵塞。2. 用藥劑量不合理 病歷31份，例如：病歷號00106072,年齡30歲，入院診斷：混合痔，醫(yī)囑：頭孢孟多2g術(shù)前30min，頭孢

6、孟多2g bid 術(shù)后用5天。頭孢孟多成人常用量0. 5g-l . 0go3. 遴選藥品不合理 病歷7份，例如：病歷號00113419,入院診斷：慢性 結(jié)石性膽囊炎、脂肪肝、右側(cè)輸尿管下段結(jié)石。醫(yī)囑：頭孢噻肟鈉3g術(shù)前30min用藥。手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則該類手術(shù)為H或川類切口，有預(yù)防用藥 指征，抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松土甲硝唑。遴 選藥品不合理。4. 無指征用藥 病歷25份，例如：病歷號00113793,入院診斷：腎氣虧虛，淤血阻滯。醫(yī)囑：甲鉆胺粉針1mg qd。甲鉆胺適應(yīng)癥為用于周圍神經(jīng)病。因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血

7、的治療。無指針用藥。5. 無原因隨意更換抗生素 病歷 1 份， 例如：病歷號 00111392，入院診斷： 支氣管肺炎。醫(yī)囑：青霉素 240 萬 bid （3 月 93 月 11），頭孢哌 酮舒巴坦 1.5g bid （3 月 123 月 15）。改變抗生素使用未做病程 記錄，說明更換原因。6. 劑量偏大 病歷 1 份， 例如：病歷號 00113401, 入院診斷：社區(qū)獲得 性肺炎、上呼吸道感染、慢性胃炎、結(jié)石性膽囊炎。醫(yī)囑：vc針3.0g qd。 Vc 一次 0.5-1g ，長期應(yīng)用 3.0g 每日可引起停藥后壞血病以及 尿酸鹽、半胱氨酸鹽、草酸鹽結(jié)石。用藥劑量偏大，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 增加。7.

8、 用法不合理 病歷 4 份， 例如 ：病歷號 00113658, 入院診斷：異位妊 娠。醫(yī)囑：頭孢呋辛鈉 2.5g bid 。頭孢呋辛成人用量 0.75g-1.5g ， 每 8h 一次。用法用量不合理8. 適應(yīng)癥不適宜 病歷 2 份， 例如：病歷號 00118032, 入院診斷：胸膜壁 軟組織損傷。醫(yī)囑：聚明膠肽 250ml ivgtt qd 。聚明膠肽注射液： 適應(yīng)癥為用于外傷引起的失血性休克者；嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥、胰腺 炎等引起的失體液性休克者。本品并可用于預(yù)防較大手術(shù)前可能出 現(xiàn)的低血壓以及用于體外循環(huán)，血液透析時(shí)的容量補(bǔ)充。9. 聯(lián)合用藥不適宜 病歷 1 份，例如： 病歷號 001182

9、36, 入院診斷：急性闌尾炎，冠心病。醫(yī)囑：西咪替丁 4ml ivgtt bid ；奧美拉唑 40mg ivgtt qd。西咪替丁藥理作用：主要作用于壁細(xì)胞上H2受體，起競爭性抑制組胺作用，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌。奧美拉唑作用于胃腺壁細(xì) 胞，為 H+-K+-ATP 酶抑制劑，選擇性對胃酸分泌有明顯抑制作用， 起效迅速。兩藥都可以抑制胃酸分泌，對于預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，應(yīng)用一種即可。聯(lián)合用藥不適宜。中西藥混用導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，例如：病歷號 00117726,入院診斷：椎基底動(dòng) 脈供血不足。醫(yī)囑：復(fù)方麝香注射液+氯化鉀注射液；復(fù)方麝香注射 液為中藥注射劑，應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍

10、使用。提 醒廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)堅(jiān)決杜絕中西藥注射劑混 用，嚴(yán)格遵守中藥注射劑使用原則，使用時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止嚴(yán) 重不良事件的發(fā)生。表2 2016年（1-6月份）隨機(jī)抽查不合理病歷點(diǎn)評匯總序號點(diǎn)評項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月合計(jì)（份）1溶媒選擇不當(dāng)112用藥劑量不合理558652313遴選藥品不合理22374無指征用藥126556255無原因改變抗生素116劑量偏大117用法不合理1348適應(yīng)癥不適宜1129聯(lián)合用藥不適宜22不合理總數(shù)（份）7101616111474三、抗感染藥物的不合理應(yīng)用1、抗菌藥物應(yīng)用病歷中缺少規(guī)記錄和說明，在所抽查病歷中無規(guī) 的抗菌藥物病程記錄。具體表現(xiàn)在

11、對使用抗菌藥物無藥名、劑量、無 階段性抗菌藥物有效性使用評價(jià)，停藥或換藥沒有分析說明。存在對 藥物名稱、分類、分級不熟悉。另病程記錄過于簡單，病志中僅以“抗 炎”、“抗感染”、“加強(qiáng)抗感染治療”等到一筆帶過。2、無藥敏結(jié)果，任意更換抗菌藥物以及抗菌藥物使用時(shí)間過長情 況較普遍，無指征聯(lián)合用藥問題突出。如門診對普通上呼吸道感染患 者使用三代頭孢：頭孢噻肟、頭孢曲松，治療不規(guī)。3、個(gè)別醫(yī)師超級別使用抗生素。特殊使用類抗生素，需副主任以 上醫(yī)師簽字后才能使用，超權(quán)限越級使用違背抗菌藥物分級管理制度。4、未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物。診斷為“頭 部外傷”、“皮膚軟組織挫傷”使用 3 代頭

12、孢類抗生素。頭頸部外傷、 皮膚軟組織挫傷等外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球 菌，表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對G菌作用最強(qiáng)的一代頭孢為主。氟喹諾酮主要針對G菌感染，對 G+菌作用差，不足以預(yù)防金葡菌為主的病原菌感染。5、圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題(1) 起點(diǎn)高。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)( 2015)年 43 號附件，對乳房手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等 I 類清潔手術(shù)，術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)選用針對 主要致病菌金葡萄作用最強(qiáng)的一代頭孢頭孢唑啉，而所抽查病例 中無一例使用。而大多選用頭孢孟多、頭孢噻肟等，其主要針對G-菌感染，對金葡菌為主的G+作用差，不足以預(yù)防手術(shù)過程中從手術(shù)切口掉進(jìn)去的金葡菌感染

13、。(2) 療程長。 I 類清潔手術(shù)，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)( 2015)年 43 號附件明文規(guī)定其總的預(yù)防用藥一般不超過 24 小時(shí)，個(gè)別延長至 48 小時(shí)。過度 延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。所查病例中無一例預(yù)防用藥控制在2 天，一般3-7天左右，從手術(shù)開始一直用至出院才結(jié)束。且病程中無繼續(xù) 用藥的指征和依據(jù)：體溫不升高，血象正常，傷口無感染，甲類愈合， 患者年輕無基礎(chǔ)疾病等特殊事項(xiàng)。2016年1-6月份全院抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)圖月份1月2月3月4月5月6月使用強(qiáng)度96.3680.6980.1174.7489.3554.971月2月3月4月5月6

14、月針劑（使用率）79.49%78.05%78.62%76.08%74%68%非針劑（使用率）10.67%17.36%12.56%11.89%12%7%合計(jì)90.16%95%91.18%87.97%86%75%仁6月住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)圖1月2月滬叫月5月6月特劑C使用率、非針劑（便用率）1月2月3月4月5月6月針劑（使用率）4.65%4.76%5.78%5.99%5%4%非針劑（使用率）26.49%26.78%25.74%25.79%25%22%合計(jì)31.14%31.54%31.52%31.78%30%26%1-6月門、急診患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)圖二級綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率小于或等于 20%急診患者抗菌藥物使用率小于或 等于40%,住院患者抗菌藥物使用率小于或等于 60%二級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用 強(qiáng)度小于或等于40 DDDs四、小結(jié)臨床醫(yī)師和藥師要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和落實(shí)處方管理規(guī)定、抗菌藥物指導(dǎo)原則，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號附件精神，貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)與管