胸部體格檢查

1、胸部體格檢查右醫(yī)附院腫瘤科胸部體表標(biāo)志腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩（兩肺尖上腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩（兩肺尖上部）、鎖骨下凹（下界為第部）、鎖骨下凹（下界為第3前肋下緣，相前肋下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖下部）當(dāng)于兩肺上葉肺尖下部）骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角（其兩側(cè)分別與第（其兩側(cè)分別與第2肋軟骨連接）、肋骨、肋軟骨連接）、肋骨、肋間隙、劍突、肩胛骨、肩胛下角（第肋間隙、劍突、肩胛骨、肩胛下角（第8胸胸椎水平的標(biāo)志或第椎水平的標(biāo)志或第7、8肋水平）、脊柱棘肋水平）、脊柱棘突突后正中線標(biāo)志，第后正中線標(biāo)志，第7頸椎棘突最為突出，頸椎棘突最為突出，為胸椎起點。

2、為胸椎起點。肋脊角肋脊角為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。胸部分區(qū)9線：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、線：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、肩胛線、后正中線、肩胛下角線、腋肩胛線、后正中線、肩胛下角線、腋前線、腋中線、腋后線前線、腋中線、腋后線肩胛間區(qū)肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛上區(qū)肩胛區(qū)肩胛區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)胸部望診胸部體檢按視、觸、叩、聽，先前胸及兩側(cè)胸，再檢查背部的順序。水平觀察：胸廓外形（前后徑、是否對稱）、呼吸運動（呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、雙側(cè)是否對稱）乳房的對稱性、表觀情況、乳頭情況、皮膚有否回縮等肺部觸診擴張度擴張度：前胸-左右拇指沿肋緣指向劍突；后胸兩手于第10肋水平

3、平置背部，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。語音震顫：病人發(fā)“依”聲，用手掌半側(cè)緣及小魚邊際出診，自上而下、左右交叉出診，注意語音震顫有無增強、減弱、是否對稱。胸膜摩擦感胸膜摩擦感：囑被檢查者深吸氣，張開手指，放于胸廓下前側(cè)部及下部腋中線周圍，咳嗽后摩擦感不消失。肺部叩診間接叩診：以左手中指第1、2指節(jié)做板，右手中指作錘快速垂直叩擊第2指節(jié)前端，叩擊力度均等，節(jié)奏均勻，每部位叩擊2次，扣完即離，注意以腕關(guān)節(jié)活動為主，前臂固定不動。直接叩診：手指掌面直接叩擊胸部，用于范圍較大的病變。叩診順序：從肋間開始，自上而下，內(nèi)外對比、左右對比；檢查前胸壁和側(cè)胸壁時，扳指平行于肋間，并注意避開肝和心臟

4、；進行背部叩診時，在肩胛區(qū)，扳指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下區(qū)域，扳指平行于肋間，注意避開肩胛骨。叩診音分類清音清音過清音過清音鼓音鼓音濁音濁音實音實音肺部定界叩診肺上界肺上界：自斜方肌前緣中央部開始為清音，逐漸：自斜方肌前緣中央部開始為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清變濁時，即為外側(cè)終點，同理叩向外側(cè)，當(dāng)由清變濁時，即為外側(cè)終點，同理確定內(nèi)側(cè)終點。通常右側(cè)肺上界較左側(cè)稍窄。上確定內(nèi)側(cè)終點。通常右側(cè)肺上界較左側(cè)稍窄。上界變寬界變寬肺氣腫；肺氣腫；上界變窄上界變窄肺結(jié)核。肺結(jié)核。肺前界肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。心臟擴大、：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。心臟擴大、心肌肥厚、心包積液、肺門淋巴結(jié)腫大者

5、，可使心肌肥厚、心包積液、肺門淋巴結(jié)腫大者，可使肺前界間的濁音區(qū)擴大，肺氣腫則使其縮小。肺前界間的濁音區(qū)擴大，肺氣腫則使其縮小。肺下界肺下界：在鎖骨中線上檢查右肺下界時，當(dāng)叩診：在鎖骨中線上檢查右肺下界時，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，為肝濁音界；當(dāng)叩診音由音由清音變?yōu)闈嵋魰r，為肝濁音界；當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r，為肺下界；左右肺下界叩診分濁音變?yōu)閷嵰魰r，為肺下界；左右肺下界叩診分別還沿腋中線和肩胛下角線進行。正常肺下界：別還沿腋中線和肩胛下角線進行。正常肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間。肋間。肺下界降低肺下界降低肺氣腫、內(nèi)臟

6、下垂；肺氣腫、內(nèi)臟下垂；肺肺下界上升下界上升肺不張、肺內(nèi)壓升高。肺不張、肺內(nèi)壓升高。肺部叩診肺底移動度叩診：應(yīng)先確定肩胛下角線的肩胛下角線的肺下界肺下界，囑患者做深吸氣然后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標(biāo)記，然后住患者深呼氣后屏氣，叩擊肺下界并標(biāo)記，測量兩標(biāo)記間距離即為肺底移動度。同樣方法叩出對側(cè)肺底移動度。正常為6-8cm.肺底移動度減弱肺底移動度減弱肺氣腫、肺不張、肺炎等。大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈肌神經(jīng)麻痹時移動度消失。肺部聽診正常呼吸音氣管呼吸音氣管呼吸音胸外氣管胸外氣管支氣管呼吸音支氣管呼吸音于喉部、胸骨上窩、于喉部、胸骨上窩、背部第背部第6、7頸椎及第頸椎及第1、2胸

7、椎附近聽胸椎附近聽診診支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音正常者于胸骨兩正常者于胸骨兩側(cè)第側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎胸椎水平及肺尖前后部聽診；其他部位聽水平及肺尖前后部聽診；其他部位聽及均屬異常。及均屬異常。肺泡呼吸音肺泡呼吸音大部分肺野可聽及大部分肺野可聽及。異常呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強呼氣音延長斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音啰音與語音共振啰音呼吸音以外的附加音。濕性啰音：響亮性和非響亮性，粗、中、細濕羅音和捻發(fā)音，局限性和廣泛性。干性啰音：高調(diào)干啰音（起源于較小的支氣管和細支氣管）、低調(diào)干啰音（發(fā)生于氣管或主支氣管）；雙側(cè)

8、（哮喘、慢支）或局部（支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤）語音共振：肺部聽診囑患者深而緩慢的呼吸，從第1肋間開始，逐個肋間依次進行聽診，從肺尖到肺底，避開心臟，聽診時注意兩側(cè)肺對比進行，包括正常呼吸音的強度、音調(diào)、時限和性質(zhì)，注意有無羅音、胸膜摩擦音、支氣管有無羅音、胸膜摩擦音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡音、干濕性羅音、語呼吸音、支氣管肺泡音、干濕性羅音、語音共振等。音共振等。肺部聽診大中濕啰音：支擴、肺氣腫、結(jié)核、肺膿腫空洞肺泡呼吸音：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“FU-FU”聲。支氣管肺泡呼吸音大濕啰音肺部聽診吸氣相哮鳴吸氣相哮鳴雙相哮鳴呼氣相哮鳴鼾鳴肺部聽診胸膜摩擦音：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥

9、等支氣管呼吸音伴大濕啰音支氣管呼吸音伴大濕啰音中濕羅音伴吸氣相哮鳴中濕羅音伴吸氣相哮鳴心臟聽診區(qū)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)（心尖部）（心尖部）肺動脈瓣聽診區(qū)（肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間）肋間）主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第（胸骨右緣第2肋間）肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第（胸骨左緣第3肋間）肋間）三尖瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)（胸骨體下緣及胸骨左緣第（胸骨體下緣及胸骨左緣第4、5肋間）肋間）心臟望診1、囑病人仰臥位，正確暴露胸部，檢查者站患者右側(cè)。保持身體不傾斜，以免心臟位置發(fā)生變化。2、站患者右側(cè)，雙眼與胸廓同高。以切線方向進行觀察，多角度觀察，了解心前區(qū)有

10、否隆起和異常搏動。3、匯報心前區(qū)外形是否隆起、心尖搏動位置、強度和范圍有否改變，心前區(qū)有否異常搏動心臟觸診1、常用右手檢查，先用全手掌置于心尖部開始，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指和環(huán)指的指腹并攏同時觸診，必要時單指指腹觸診，用力適當(dāng)。觸診心尖搏動和心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）：示指、中指和環(huán)指的指腹并攏同時觸診或手掌前部置于心尖部，從心尖開始逆時針方向觸診心前區(qū)有否異常搏動，必要時小魚際或單指指腹觸診，確定具體位置和時相。3、觸診震顫：用手掌尺側(cè)檢查，順序為二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)-肺動脈瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣第二主動脈瓣第二聽診區(qū)聽診區(qū)-

11、三尖瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)（順序不對扣分）心臟觸診震顫時相判斷：可通過同時觸診心尖搏動和頸動脈搏動進行確定：在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動之后的或第一心音之后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫（在第2心音之后第1心音之前出現(xiàn)）心包摩擦感：通常在胸骨左緣第3、4肋間進行觸診。以收縮期、前傾體位、呼氣末明顯心前區(qū)震顫的臨床意義胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間-收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全心濁音左第左第2肋間肋間-心臟左界心臟左界肺動脈段肺動脈段左第左第3肋間

12、肋間左心耳左心耳左側(cè)第左側(cè)第4、5肋間肋間心室心室右側(cè)第右側(cè)第2肋間肋間升主動脈和上腔靜脈升主動脈和上腔靜脈右側(cè)第右側(cè)第3肋間肋間右心房右心房左室增大左室增大靴形心靴形心見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高心見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高心右心室增大右心室增大肺心病或單純二尖瓣狹窄肺心病或單純二尖瓣狹窄左右心室增大左右心室增大擴張型心肌病、克山病等擴張型心肌病、克山病等左心房增大或合并肺動脈段擴大左心房增大或合并肺動脈段擴大梨形心梨形心-二尖瓣形心二尖瓣形心心包積液心包積液坐位時呈三角燒瓶心，臥位時心底部濁音增寬坐位時呈三角燒瓶心，臥位時心底部濁音增寬。心界叩診左界叩診：從心尖搏動外心尖搏動外2-3cm處處開始

13、，由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋粲汕逡糇優(yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間，分別作標(biāo)記。右界叩診：先扣出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)扣出濁音界，逐一肋間向上進行，直至第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的垂直距離。叩診時，左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行），叩診力度適中，用力要均勻，頻率均衡。行），叩診力度適中，用力要均勻，頻率均衡。心臟叩診主要主要確定心臟大小、形態(tài)確定心臟大小、形態(tài)?；颊哐雠P位，檢查者?；颊哐雠P位，檢查者扳指應(yīng)與心緣垂直，從心尖搏動最強點外扳指應(yīng)與心緣垂直，從心尖搏

14、動最強點外2-3cm開開始叩診，扳指每次移動距離小于始叩診，扳指每次移動距離小于1cm，叩診力度，叩診力度均勻，均勻，從下而上叩至左側(cè)第從下而上叩至左側(cè)第2肋間肋間，做好標(biāo)記。，做好標(biāo)記。右側(cè)心界叩擊，右側(cè)心界叩擊，從肝濁音界的上一肋間進行，依從肝濁音界的上一肋間進行，依次叩至第次叩至第2肋間。肋間。如被檢查者為坐位，則扳指應(yīng)與心緣平行進行叩如被檢查者為坐位，則扳指應(yīng)與心緣平行進行叩診，叩診結(jié)束后，用尺子測量從心臟外緣到前正診，叩診結(jié)束后，用尺子測量從心臟外緣到前正中線的投影距離，同時記錄鎖骨中線和前正中線中線的投影距離，同時記錄鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常人心臟相對濁音界的數(shù)值。的距離

15、，了解正常人心臟相對濁音界的數(shù)值。心臟聽診心臟聽診先將聽診器體件放置心尖搏動最強的部位：聽診心率、心律、心音（強度改變、心心率、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音音分裂、額外心音）、雜音。依次按順序聽診各瓣膜聽診區(qū)（逆時針進行）：二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)-肺動脈瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)-主動脈瓣主動脈瓣第一聽診區(qū)第一聽診區(qū)-主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)-三尖瓣聽三尖瓣聽診區(qū)診區(qū)（順序不對扣分）聽診心包摩擦音：在胸骨左緣第3、4肋間。心臟聽診要找好聽診區(qū)（聽診區(qū)錯誤扣分）心臟聽診心臟聽診第1心音：音調(diào)低鈍，強度響亮，歷時較長（約0.1s），與心尖搏動同步出現(xiàn)，心尖部、二尖瓣區(qū)最強。第

16、2心音：音調(diào)高而脆，短促，強度較S1弱，歷時較短（0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部較強。第3心音：輕而低調(diào)，持續(xù)時間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位護、呼氣時較清楚。第4心音：低調(diào)、沉濁而弱，在心室舒張末期，約第一心音前0.1s（收縮期前），在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。心臟聽診心臟聽診聽診時注意心音強音，有無心音分裂和附加音。如果聽到雜音，應(yīng)注意其部位、時部位、時相、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向，相、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向，以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系，還應(yīng)該注意心前區(qū)、鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音心包摩擦音：位于胸骨左緣第4肋間。第一心音分裂：心臟雜音收縮期雜音收縮期雜音：分為

17、功能性和器質(zhì)性，主要根據(jù)年齡、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、強度、震顫、傳導(dǎo)7個特點進行鑒別。舒張期雜音舒張期雜音：二尖瓣區(qū)聽及的，功能性者見于中重度主動脈瓣關(guān)聽及的，功能性者見于中重度主動脈瓣關(guān)閉不全；器質(zhì)性者見于風(fēng)心二狹，常伴震顫。閉不全；器質(zhì)性者見于風(fēng)心二狹，常伴震顫。主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)聽及聽及主動主動脈瓣關(guān)閉不全所致，遞減型柔和嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于脈瓣關(guān)閉不全所致，遞減型柔和嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動脈瓣第主動脈瓣第2聽診區(qū)前傾坐位深吸氣后暫停呼吸最清楚。常見于風(fēng)心、聽診區(qū)前傾坐位深吸氣后暫停呼吸最清楚。常見于風(fēng)心、先心、梅毒性主動脈炎、馬方綜合征所致二漏。先心、梅毒性

18、主動脈炎、馬方綜合征所致二漏。肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)聽及柔和、聽及柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強，常見于二狹伴明較局限、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強，常見于二狹伴明顯肺動脈高壓。顯肺動脈高壓。連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音：先心動脈導(dǎo)管未閉，雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)到樣，持續(xù)于整個收縮期與舒張期，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，稍伴震顫。先心室缺的在胸骨左緣第3肋間，位置偏內(nèi)；冠狀動脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音，前者柔和，后者有竇瘤破裂史。心臟聽診心臟聽診第二心音增強第二心音增強：肺心病、左向右分流的先心（房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉等）完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音亢進：二狹、高熱、貧血、甲亢等可使第1心音亢進。完全性左束支阻滯及左室射血時間延長二尖瓣狹窄的第一心音亢進并開瓣音二尖瓣狹窄的第一心音亢進并開瓣音心臟聽診心臟聽診二聯(lián)律房顫房顫房間隔缺損二尖瓣狹窄伴閉鎖不全二尖瓣狹窄伴閉鎖不全心臟聽診心臟聽診瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜口狹窄：0.06秒縮短為0.04秒的分裂音：0.08秒的間隔改為0.06秒間隔的分裂音：心臟聽診心臟聽診第一心音分裂：完右、肺動脈高壓第一心音減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰時。二尖瓣狹窄(產(chǎn)生開瓣音)：可作為瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥參考條件。二尖瓣狹窄(心房心顫)：心臟聽診心臟聽診主動脈瓣狹