護(hù)理文書問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn)

1、.護(hù)理文書問(wèn)題分析護(hù)理文書問(wèn)題分析及持續(xù)改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)xxxx 2016年年6月月14日日.主要內(nèi)容 概述 護(hù)理文書存在問(wèn)題、原因分析及對(duì)策(Plan計(jì)劃) 護(hù)理文書對(duì)策實(shí)施(do實(shí)施） 護(hù)理文書檢查（check檢查） 護(hù)理文書檢查結(jié)果處理（action處理） 護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化（standard標(biāo)準(zhǔn)）. 一、概述 學(xué)習(xí)目的 通過(guò)運(yùn)用PDCA的管理方法運(yùn)用于護(hù)理文書的質(zhì)控中，對(duì)護(hù)理文書書寫存在的常見問(wèn)題進(jìn)行分析及采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，更進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，使護(hù)理文書缺陷顯著減少，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù)防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 . 目前狀況 我院從2015年8月起開始啟用

2、護(hù)理文書電子病歷，由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來(lái)，將更多的時(shí)間還給病人，使用電子護(hù)理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒(méi)有的問(wèn)題，現(xiàn)將全院2016年3月文書問(wèn)題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。一、概述.二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題2016年3月全院護(hù)理文書問(wèn)題統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑單14體溫單45護(hù)理記錄單29護(hù)理評(píng)估單20出院小結(jié)7皮試同意書3.二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。.體溫單體溫單 體溫單體溫頻率顯示不夠。 患者術(shù)晨血壓漏顯示。 體溫單缺血壓、體重、大便、身高。 出院當(dāng)日無(wú)生命

3、體征顯示。 體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過(guò)敏史顯示缺失。二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題.護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 術(shù)后病人予以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)。 患者特殊病情及治療、用藥后無(wú)后續(xù)觀察跟蹤記錄。 患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語(yǔ)。 病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，單位錯(cuò)誤 記錄時(shí)間晚于出院時(shí)間，漏簽名、錯(cuò)別字。二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題. 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄不及時(shí)，事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。 醫(yī)護(hù)記錄存在分歧，不統(tǒng)一。二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題.護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單 未根據(jù)病情及時(shí)動(dòng)態(tài)完善各項(xiàng)評(píng)估單。比如患者barthle評(píng)分表未根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛評(píng)定表缺失及

4、壓瘡跌倒未持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控等。 未按規(guī)定時(shí)間完成入院首次評(píng)估單、評(píng)估資料漏項(xiàng)、評(píng)估資料缺乏真實(shí)性、壓瘡跌倒評(píng)分與措施落實(shí)不符。二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題.出院小結(jié)出院小結(jié) 出院時(shí)間錯(cuò)誤 出院診斷錯(cuò)誤 出院小結(jié)無(wú)健康教育指導(dǎo)內(nèi)容二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題.藥敏皮試同意書藥敏皮試同意書 不顯示皮試藥物名稱。 未落實(shí)患者及護(hù)士簽名，患者簽名不真實(shí)。 皮試同意書簽字時(shí)間缺失，患者住院號(hào)缺失。二、目前護(hù)理文書存在問(wèn)題.1.護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 部分護(hù)士沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，書寫護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)

5、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)漏記，錯(cuò)記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。二、護(hù)理文書存在問(wèn)題分析.3.醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，醫(yī)生和護(hù)士在收集資料過(guò)程中，由于信息來(lái)源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。4.由于護(hù)士書寫水平參差不齊，使記錄重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護(hù)理活動(dòng)記錄少。二、護(hù)理文書存在問(wèn)題分析.5.病情觀察不嚴(yán)密，特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對(duì)本班各種常規(guī)治療和護(hù)理，不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6.護(hù)士自身專業(yè)知識(shí)缺乏， 部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書寫水平過(guò)低，缺乏專

6、科性，千篇一律，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理情況。二、護(hù)理文書存在問(wèn)題分析.二、護(hù)理文書存在問(wèn)題分析護(hù)理文書缺項(xiàng)原因分析文書自身因素文書空格細(xì)化文書種類多護(hù)士專業(yè)知識(shí)不夠安全意識(shí)缺乏工作缺追溯性工作量大個(gè)人自查科室自查新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠法律法規(guī)培訓(xùn)不夠書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠護(hù)士缺乏責(zé)任心督查不夠. 完善護(hù)理文書質(zhì)控體系，對(duì)全院護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，并對(duì)缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書表格，規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高患者對(duì)病情的觀察能力，加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)。二、護(hù)理文書問(wèn)題

7、對(duì)策. 建立獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強(qiáng)引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評(píng)估單的完善。 醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來(lái)源，加強(qiáng)溝通，患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士同時(shí)評(píng)估病人，獲取資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見后完成記錄。二、護(hù)理文書問(wèn)題對(duì)策. 科室加強(qiáng)新進(jìn)人員電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，掌握對(duì)計(jì)算機(jī)相關(guān)知識(shí)，掌握電子病歷護(hù)理文書書寫的要求。二、護(hù)理文書問(wèn)題對(duì)策. 為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室可以針對(duì)自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計(jì)劃表如圖二、護(hù)理文書問(wèn)題對(duì)策. 每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本，根據(jù)護(hù)理文書所包括項(xiàng)目逐一

8、對(duì)檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時(shí)間，缺陷具體內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時(shí)每周在晨會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。 護(hù)理部文書管理小組每周對(duì)在架病歷，每月對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行書面分析，為護(hù)士書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。三、護(hù)理文書對(duì)策實(shí)施. 為護(hù)士有更多的時(shí)間走進(jìn)病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，使護(hù)士做到寫即為所做，我院根據(jù)實(shí)際情況，護(hù)理評(píng)估單及記錄單很多地方都運(yùn)用了選項(xiàng)和打的方式完成，使文書記錄變得更加精簡(jiǎn)、合理、省時(shí)，避免了語(yǔ)言描述不規(guī)范，減輕了護(hù)士的工作量。三、護(hù)理文書對(duì)策實(shí)施. 護(hù)理部組織學(xué)習(xí)了護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及相

9、關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士明白正確書寫護(hù)理記錄不僅是為了落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求，也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報(bào)道的醫(yī)療事故及糾紛，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。三、護(hù)理文書對(duì)策實(shí)施. 實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制有機(jī)的結(jié)合，首先是文書書寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對(duì)上一班進(jìn)行質(zhì)量檢查;科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出科護(hù)理文書進(jìn)行審查；護(hù)理部隨時(shí)抽查。重點(diǎn)檢查易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄。如醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即將信息反饋給科室或是當(dāng)事人，并限期整改。四、護(hù)理文書檢查. 實(shí)施質(zhì)控前后護(hù)理文書缺陷檢查結(jié)果五、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理 存在問(wèn)題存在問(wèn)題實(shí)實(shí) 施施 前前實(shí)實(shí) 施施后后缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)缺缺陷陷數(shù)數(shù)非缺非缺陷數(shù)陷數(shù)缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)處理醫(yī)囑241802046198204體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204護(hù)理評(píng)估單護(hù)理評(píng)估單3217215.6%20420 1849.8%204 11.7% 2.9%. 通過(guò)上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、