中醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢病種診療方案#精選.

1、腰腿痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診療方案一、概述 ：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可 表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣 血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌撲 損傷，筋脈受損，氣血運行不暢，瘀血留置與腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰 椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。二、診斷（一）診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷標準參照中醫(yī)病證診斷療新標準中 華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 ZY/T 001.1001.9 94; 西醫(yī)診斷標準參照 2004 年制定的腰椎間盤突出癥 。1、病史: 一是外傷，而是勞損，三是腎氣不足，四為風、寒、濕、熱之 邪流注

2、經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、癥狀（1）腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最早先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的 癥狀，發(fā)生率約 91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。（2）坐骨神經(jīng)痛：腰椎間盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在 L4/5 、L5/S 1 間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大 腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。（3）腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥，突出的椎間盤 可壓迫L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi) 側(cè)疼痛。（4）馬尾神經(jīng)綜合癥：向正后方突出的髓核、游離的椎間盤組織，可 壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)

3、為急性尿儲留和排便 不能自控。（5）尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是 突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。（6）肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此 乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺纖維而引發(fā)的麻木。3、體征（1 ） 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償畸形，有輔助診斷價值。（2）腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表 現(xiàn)。（3）腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣： 約 89%腰椎間盤突出的病人， 在病變間 隙的棘突間有壓痛。約 1/3 的病人有腰部骶脊肌痙攣。（4）間歇性跛行：當患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重， 不得不停步下蹲休息。（

4、5）神經(jīng)系統(tǒng)征象： 80%病人出現(xiàn)感覺異常， 70%病人出現(xiàn)肌力下降。word.（6）直腿抬高試驗陽性： 令病人平臥直腿抬高下肢達 60%以內(nèi)即可出現(xiàn) 坐骨神經(jīng)痛，陽性率約 90%。在直腿抬高實驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放 射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則為加強實驗陽性， 此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。（7）仰臥挺腹實驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離 開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。（8）股神經(jīng)牽拉試驗：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者 上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度時，出現(xiàn)大腿前方股 神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。（9）壓

5、頸試驗：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已 處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的發(fā)射疼痛者為陽性。4、輔助檢查（1）X 線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后 等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎， 彎度最大點常與突出間隙一致。（2）CT:直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織 腫塊影，硬膜囊受壓變形或移位，繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生， 小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄的 等。（3） MRI:對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所 累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形

6、態(tài)及其與脊髓關(guān)系。（4）腰椎間盤髓核照影：把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化 做出腰椎間盤突出的診斷。準確判斷椎間盤的“膨出” 、“突出”、“脫出”、“游 離”。（二）證候分類1、風濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復發(fā)作，陰雨天加重，痛處 游走不定，惡風，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或 反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔 白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或患肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩 悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)

7、或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部 板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉 澀。5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按 喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白， 齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽痿，女子月經(jīng)后延量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白膩， 脈沉弦無力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形 體消瘦，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦 word.細數(shù)三、治療方案（一） 針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。 隨證配穴：風寒濕阻

8、證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血郁證者配血海；肝腎虧 虛證配命門、三陰交、太溪。隨證配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里；外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵 泉、懸鐘；后側(cè)痛配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補瀉手法。腰夾脊、腎腧 為直刺并微斜向椎側(cè)，深 1.5 寸，使腰部酸脹感或有麻電感向兩下肢擴散；關(guān) 元直刺 12 寸，局部酸脹，有時可擴散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生 殖器方向，深 2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶穴直刺 2 寸，使局 部酸脹或麻電感向下肢放散；伏兔穴直刺 12 寸，酸脹感可擴散至膝部；血海 穴直刺 11.5 寸，局部酸脹，有時向髖部擴散；委中直刺

9、11.5 寸，局部酸脹， 使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺， （稍偏向脛骨方向） 12 寸，有 麻電感向足背擴散，有時可向上擴散至膝部；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺 入，深 1 寸，使酸脹感向下擴散；承山直刺 12寸，局部酸脹，有時擴散至腘 窩；懸鐘直刺 11.5 寸，局部酸脹或向足底放散；三陰交直刺 11.5 寸，局部 酸脹，并可向足底或膝、股部擴散；昆侖直刺，可透太溪 0.50.8 寸，局部酸 脹，并可向小趾擴散；太溪直刺 0.51 寸，局部酸脹，有時放散至足底。每日 針 1 次，7 次為 1 療程，療程間隔 2 日。留針：留針40分鐘，TDP照射。（二） 艾灸療法取穴：病變壓痛點

10、（阿是穴） 、腎腧、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風 市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用 5個穴位，連續(xù)施灸 20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止， 每日灸 1次， 7次為 1療程，療程間隔 2日。（三）推拿療法操作：患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開 始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復做 35 遍；后沿豎脊肌用滾 法，手法輕柔有滲透性，約23分鐘，再于對側(cè)用同樣手法。掌壓法：兩手 相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治 療2遍。局部取腎俞、關(guān)元俞、上醪、次醪、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等 穴上分別用一指禪推拿法，約

11、 57分鐘。脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰 椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào) 整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的響 聲?；颊呷「┡P位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一 日一次， 7 次為一療程。注意事項：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者， 伴有嚴重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫者、脊柱有器質(zhì)性病變者 word.禁用此法。（四）、中醫(yī)辨證治療1 、風濕痹阻 治法：祛風除濕，蠲痹止痛。方劑：獨活寄生湯加減 ; 組 成：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝、 茯苓

12、、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇2 、寒濕痹阻 治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成： 熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當歸、仙茅、烏梢 蛇3 、濕熱痹阻 治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減；組 成：羚羊角、龍膽草、山梔、黃柏、車前草、茵陳蒿、薏苡仁、防己、桑枝、 桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通4 、氣滯血瘀 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復元活血湯加減；組 成：大黃、桃仁、當歸、紅花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草5 、腎陽虛衰 治法：溫補腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組 成：熟附子、骨碎補、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂 枝6 、

13、肝腎陰虛 治法：滋陰補腎，強筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組 成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏 梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮（五）其他療法中藥外敷：一日一次。組方：伸筋草 30克、透骨草 30克、冬瓜皮 30克、五加皮 20 克、木瓜 20 克、紅花 20克、甘遂 15 克、芫花 15克、川椒 15 克操作：將上述諸藥研末后裝入布袋中，放入器皿中，加入水、黃酒、醋， 將藥物浸透即可，然后加熱，以皮膚能耐受的溫度為宜并置于腰部，上以 TDP 燈照射保溫。每日一次，每次 30分鐘左右，沒服藥可用 3 次。中藥離子導入：一日一次或二次。導液配方：杜仲 6 克、地龍

14、5克、桑寄生 8 克、丹參 6克、白芍 5克、烏 梢蛇 6克、木瓜 6克、當歸 7 克、獨活 6克、三七 8克、雞血藤 7克、紅花 5 克、蜈蚣 3條、生地 8 克、操作：每次治療為 20分鐘，每日 12次，7日為一療程。牽引方法：我科采用的是型三維多功能腰椎牽引床，采用俯臥位牽引法。 操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自 身體重的 1/31/2 ，牽引時間為 2530分鐘，間歇時間為 3 分鐘。牽引結(jié)束后， 囑病人嚴格靜臥休息 2030 分鐘，一日一次。注意事項： 老年群體、體質(zhì)較虛弱者、有明顯骨質(zhì)疏松者，甚至患有呼吸 系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)（腫瘤） 、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)

15、）傷、椎管骨性狹窄等疾病的 患者不宜使用牽引治療。刺絡(luò)拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐 510分鐘。每次間隔 23 日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征克適當選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離 子導入等療法。實踐證明，運用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療 效顯著。四、注意事項 腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，癥狀減輕后即終止治療，或 再從事以腰部受力為主的勞動，如搬運等工作，或作體育活動，或再次腰部扭 挫傷等致使癥狀復發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復發(fā)應注意如下三項：首次發(fā)作應徹底治愈，愈后 3月至半年內(nèi)，應避免重體力勞動、

16、劇烈體育運 動和彎腰搬提重物。堅持腰背肌鍛煉和逐步進行較輕柔、有規(guī)律的體育鍛煉， 如做廣播體操、打太極拳、慢跑等。常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味 地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。五、難點分析及解題思路、措施 難點分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法 之一，但仍存在局限性。如：勞累、受涼后易復發(fā)。巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合癥型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸等純中醫(yī)治療效果 不明顯。解題思路：做好宣教。囑患者加強腰背肌的功能鍛煉，減少劇烈運動及加重腰部受 力的活動等，嚴格注意休息。巨大中央型椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合癥型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤 突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等保守治療療效不佳，需手術(shù)治療者應 建議手術(shù)治療，以免延誤病