治療肥厚型梗阻性心肌病的新方法

1、治療肥厚型梗阻性心肌病的新 方法治療肥厚型梗阻性心肌病的新方法 經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病療效觀(guān)察 肥厚型梗阻性心肌病 (hypertrophic obstructivecardiomyopathy , hocm)是原發(fā)性心肌病 的一種特殊類(lèi)型，約占 肥厚型心肌病患者的 25%1。臨床治療的目的是使流出道變寬， 狹窄減輕，從而達(dá)到緩解流出道梗阻，減輕癥狀，降低猝死率。 目前治療的方法有藥物治療、 外 科手術(shù)切斷肥厚心肌和 ( 或)二尖 瓣置換術(shù)緩解梗阻癥狀、 雙腔起搏器治療以及經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀 動(dòng)脈 室間隔化學(xué)消融 (percutaneous transluminal septal

2、myocardial ablation,ptsma) 治療?，F(xiàn)將 28 例采用化學(xué)消融方 法治療的肥厚型梗阻性心肌病近期療效觀(guān)察報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料：收集2005年3月至 2009年1月的 28例肥厚型 梗阻性心肌病患者，男15例，女13例，年齡2077(46.52 士 1 7.35) 歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)：胸悶 16例，胸痛 6例，暈厥發(fā)作史 6 例。超聲心動(dòng)圖提示室間隔明 顯不對(duì)稱(chēng)增厚， 流出道梗阻。術(shù)前 心功能(nyha) ii iv (2.21 士 0.50)級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)： ( 1 ) 有明確的臨床癥狀 (暈厥、心絞痛或心功能不全 病史)； 超聲心動(dòng)圖診斷 左心室流出道

3、(lovt)寬度v 10mm室 間隔(ivs)厚度15mm室間隔/左室后壁1.3，二 尖瓣前葉前 向運(yùn)動(dòng)(sam)呈陽(yáng)性；(3)藥物治療效果不佳，愿意接受該治療患 者；(4)經(jīng)導(dǎo)管 壓力測(cè)定靜息左室流出道壓力階差(lovtg ) > 50mmh(1mmhg=0.133kpa ,或應(yīng)激、室 性期前收縮、乏氏動(dòng)作、 靜滴多巴酚丁胺等條件下lovtg > 70mmhg(5)心臟血管解剖適于 行 ptsma 2。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 非梗阻性心肌?。?(2) 合并必須進(jìn)行心臟外科手 術(shù)的疾病，如嚴(yán)重的二尖瓣病 變、冠狀動(dòng)脈三支病變等； (3) 間 隔心肌較薄(<15mm和間隔心肌中部梗

4、阻者； 無(wú)或僅有 輕微臨 床癥狀， 即使 lvotg 高亦不應(yīng)進(jìn)行 ptsma 治療； (5) 不能確定靶間 隔支及球囊在間隔固 定不確切 3。1.2 方法：1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：同一般心血管病介入性治療。常規(guī)行左、右冠狀動(dòng)脈造影后測(cè)定左心 室流出道壓力階差 (lvotg) 。當(dāng) lvotg > 50mmhg或v 50mmhg寸，靜脈滴注異丙腎上腺素后或期前收縮后再次測(cè)量，壓差70mmh符合入選標(biāo)準(zhǔn)，先安置臨時(shí)起搏器。 消融間隔支術(shù)前當(dāng) 天及術(shù)后立即記錄 lvotg 、心電圖變化及臨床 癥狀。在消融前及術(shù)后 1 月隨訪(fǎng)期間測(cè)定 ivs 、 l votg 及心功能。1.2.2 ptsma

5、方法：化學(xué)消融術(shù)前做常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查， 造影完畢保留右冠狀動(dòng)脈造 影 導(dǎo)管置于主動(dòng)脈瓣上，同時(shí)送入 多功能導(dǎo)管進(jìn)入左心室， 同步記錄靜息狀態(tài)下左心室壓力和 主動(dòng) 脈壓力。根據(jù)造影顯示的間隔支動(dòng)脈的發(fā)育大小以及與肥厚室間 隔的關(guān)系，盡量選擇粗 大并支配左室流出道的第一或第二間隔支動(dòng)脈進(jìn)行消融。沿指引導(dǎo)管送入 0.014 英寸導(dǎo)絲至 該間隔支遠(yuǎn) 端，再將直徑合適的over_the_wire球囊送入該間隔支內(nèi)，以(4 6)個(gè)大氣壓充 盈球囊試行堵塞(1020)min左右，如果lvotg下 降50%或者聽(tīng)診雜音減輕，則確定該支血管為靶血管。在證實(shí)無(wú)造影劑返流至前降支及沒(méi)有側(cè)支循環(huán)后，向球囊導(dǎo)管中心

6、腔內(nèi) 間斷勻 速注入無(wú)水酒精， 注射速度一般在 (0.50 1.00)ml min， 注射之前常規(guī)給予嗎啡 310mg 肌 肉注射止痛。根據(jù)該間隔支 血管的粗細(xì)， 每次注入(0.50 1.00)ml 無(wú)水酒精， 本組病例的 用 量在(1.5010.00)ml，平均用量為4.22ml。注射無(wú)水酒精的同 時(shí)要密切觀(guān)察患者的生命 體 征、心電圖以及左心室流出道壓力 階差的變化。 術(shù)后所有患者均予心電監(jiān)護(hù)， 6 8 小時(shí)檢查 1 次心 肌酶譜，定期復(fù)查心電圖及超聲心動(dòng)圖，隨訪(fǎng)觀(guān)察 1 個(gè)月。1.2.3 隨訪(fǎng)：采用 philips ie33 型超聲診斷儀，測(cè)量 ivs 、lvot 、 lvotg ，心功

7、能評(píng)級(jí)參 照 nyha 評(píng)定。觀(guān)測(cè)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后 1 個(gè)月。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 采用 spss16.0 版軟件包， 數(shù)據(jù)資料用均值± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 術(shù)前、術(shù)后 隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)資料的比較采用 t 檢驗(yàn)，心肌 酶譜峰值與 lvotg 及酒精注射量的關(guān)系采用 logis tic 回歸分析， pv 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1化學(xué)消融情況：28例患者成功地實(shí)施了 ptsma,各患者消 融間隔支動(dòng)脈14支，平均1 . 70支。每支使用無(wú)水酒精0.50 8.00ml，平均每支2.46ml ;每例使用無(wú)水酒精1.5010 .00m I , 平均每例 4.22ml。 15例患者消融了 1 支

8、室間隔支, 10例患者消 融了 2支室間隔支, 3例患 者消融了 34支間隔支。2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果：術(shù)后患者隨訪(fǎng),未再發(fā)生胸痛與暈厥,相關(guān)臨 床癥狀在術(shù)后均減輕或消失 , lvotg 、ivs 、lvot 、ef 改變情況 見(jiàn)表 1 。2.3并發(fā)癥：圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)中發(fā)生iii度房室傳導(dǎo)阻滯 (avb)5 例(17.85),經(jīng)臨 時(shí)起搏器工作,予地塞米松治療后, 其中 4例患者在 72 小時(shí)內(nèi)恢復(fù), 1 例患者出院時(shí)仍為一度 avb ; 術(shù)后永久性右束支傳導(dǎo)阻滯 12 例(42.85 ) ,永久性左束支傳導(dǎo) 阻滯 1 例(3.57 ); 術(shù)后發(fā)生短陣室速及室性期前收縮 4例 (14.29 );

9、 1 例術(shù)后 2小時(shí)發(fā)生急性心肌梗死、持續(xù) 性室速, 予 cpr 、電復(fù)律、利多卡因、胺碘酮等治療后恢復(fù)竇性心律,無(wú) 患者安裝永久起搏 器或死亡。2.4 心肌酶譜改變：術(shù)后所有患者有急性心肌梗死樣心肌酶譜 改變。心肌酶升高在 12 36 小時(shí)達(dá)峰值,磷酸激酶： (1634.82 ±937.87)iu/l ,磷酸激酶同工酶： (94.33 ±55.10) iu/l, 1 周左右恢復(fù)正常。心肌酶譜峰值與術(shù)后 1 月 lvotg 下降幅度、酒精 注入量均未呈直線(xiàn) 關(guān)系(p > 0.05 )。3 討論hocm是以室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚和左室流出道梗阻為臨床表現(xiàn) 的一種疾病， 屬于

10、常染色體顯性 遺傳性疾病。 未經(jīng)治療或僅藥物 治療者，年病死率可達(dá)1.70%4.00%,約50%勺患者甚至可發(fā)生 猝死4。治療hocm的目的是使流出道變寬，狹窄減輕，從而達(dá) 到緩解流出 道梗阻,減輕癥狀。ptsma是sigwart 2在1995年首先提出的一種非外科手術(shù)方 法,是用無(wú)水酒精經(jīng)球 囊導(dǎo)管注 入正常左冠狀動(dòng)脈前降支發(fā)出 的間隔支,以化學(xué)刺激方法使局部血管內(nèi)皮受損,激活血小板 , 導(dǎo)致血管內(nèi)急性血栓形成,使血管閉塞,人為造成心肌梗死,以 消除左心室流出道梗阻, 使流出道變寬。 國(guó)外臨床應(yīng)用及隨訪(fǎng)結(jié) 果5顯示該方法療效較藥物、起搏器好, 達(dá)到了外 科切除室 間隔的療效。創(chuàng)傷、并發(fā)癥等方

11、面較外科手術(shù)明顯減少。我國(guó)首 次引進(jìn)該技術(shù)始于 1998 年6 。本文患者均成功地進(jìn)行了 ptsma, lvotg 術(shù)后較術(shù)前明顯下降, lvot 術(shù) 后較術(shù)前 增寬,差異均有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 ef 術(shù)后雖有下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異,考慮 可能與術(shù)后室間隔活動(dòng)減弱, 導(dǎo)致測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù) 降低。ptsma 的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在圍術(shù)期中,并發(fā)癥主要有胸痛、室 內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、房室 傳導(dǎo)阻滯 (avb) 、心室顫動(dòng)、非治 療區(qū)ami、室間隔穿孔、猝死等。有資料顯示中長(zhǎng)期觀(guān)察 pt sma不增加心律失常、猝死及栓塞的危險(xiǎn)性 7。并發(fā)癥的發(fā)生情況 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道 不一，發(fā) 生并發(fā)癥的

12、原因主要與注射無(wú)水酒精 量、速度，球囊的定位， 以及室間隔梗死程度還有傳導(dǎo) 系統(tǒng)的解 剖等有關(guān) 6,8,9 。因此大部分專(zhuān)家主張 ptsma 應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng) 癥，要求癥 狀嚴(yán)重而 藥物無(wú)效或微效的患者可選用該方法治療。 本文病例中 12 例發(fā)生術(shù)后永久性右束支傳導(dǎo)阻滯（crbbb ）。從解剖學(xué)角度分析， ptsma 導(dǎo)致的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷容易發(fā)生在右束支 和左前分支 ，以往的病例報(bào)道也證實(shí)右束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn) 10,11 ，這與間隔支血管恰好為右 側(cè)希氏束 系統(tǒng)供血有關(guān)。 右側(cè)希氏束系統(tǒng)的分支起始部分僅由第一間隔支供血，這解釋了 為什么 ptsm a 消融第一間隔支更常發(fā)生 crbbb 。本文病例

13、crbbb 的總發(fā)生率 42.85 ，略低于國(guó)內(nèi)外的其 他報(bào)道，可能與消融第 二第三及第四間隔支的比例較高有關(guān)。有5例術(shù)中發(fā)生一過(guò)性iii度 avb ，可能與供應(yīng)房室結(jié)的血管來(lái)源及梗死周?chē)募〖?xì)胞水腫 有關(guān)，其中 4例患者均在數(shù)小時(shí)或 數(shù)日內(nèi)恢復(fù)， 1例患者出院時(shí) 仍為一度 avb。 1 例患者術(shù)后 2 小時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死， 心電圖表 現(xiàn)為v1、v2導(dǎo)聯(lián)st段弓背向上抬高0.3mv?？紤]其原因?yàn)樵摶?者術(shù)前冠脈造影提示第一 間隔 支粗大，并有四個(gè)分支，術(shù)中消 融其中遠(yuǎn)端 2個(gè)分支，導(dǎo)致前間隔心肌壞死所致。 無(wú)死亡病 例發(fā) 生。最近有報(bào)告指出，術(shù)后即刻Ivotg v 25mmhg術(shù)后ck峰值

14、1300iu/l 是 ptsma 手術(shù)成功與否的 獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 12。本文資 料顯示，心肌酶譜峰值與術(shù)后 1月 lvotg 下降幅度及酒精 注射量 均無(wú)直線(xiàn)關(guān)系，可能與樣本量太少有關(guān)。ptsma是一項(xiàng)獨(dú)特治療hocm的方法，能顯著降低左心室流出道 壓力階差，降低室間隔厚度， 創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療梗 阻性肥厚型心肌病的近期療效可靠， 但長(zhǎng)期療效如何， 還 須不斷 累積病例和長(zhǎng)期觀(guān)察。參考文獻(xiàn)1 geisterfer_lowrance aa, kass s, tanigawa, et al.amolecular basis for familial hypertrophic cardiom

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