三級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)工作總結(jié)

1、叮叮小文庫(kù)xx 醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 自評(píng)工作總結(jié) 近年來，在省、市衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)下，我院以三甲醫(yī)院評(píng)審工作為契機(jī)， 團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，嚴(yán)格對(duì)照江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與不足， 運(yùn)用新的質(zhì)量管理體系， 以病人為中心， 開展了大量卓有成效的工作，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療 服務(wù)，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提升迎評(píng)工作效率和管理水平我院“三甲”評(píng)審工作自 2014年 11 月啟動(dòng)，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視， 黨委會(huì)、 院長(zhǎng)辦公會(huì)一致決議，將“以病人為中心，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安 全，改善醫(yī)療服務(wù)”作為 2015 年醫(yī)院最重要事務(wù)

2、來抓，建立與健全“質(zhì)量 與安全監(jiān)控”組織與工作機(jī)制，成立了以院長(zhǎng)為總指揮的迎“三甲”評(píng)審工 作指揮部，下設(shè)迎“三甲”評(píng)審工作辦公室，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼任迎評(píng)辦主任， 根據(jù)細(xì)則的章節(jié)內(nèi)容和院領(lǐng)導(dǎo)分工，設(shè)立了 7 個(gè)工作小組，從職能科室 和臨床一線抽調(diào) 8 名中青年骨干充實(shí)和加強(qiáng)迎評(píng)辦力量， 并從每個(gè)科室選一 名兼職內(nèi)審員協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好科室三甲相關(guān)工作，形成了一把手負(fù)總 責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能部門和各科室負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)，事事有落實(shí)， 件件有處理，全員參與三甲的工作機(jī)制。醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評(píng)工作例會(huì)制度、微信交流制度，每?jī)芍苷匍_一 次指揮部工作會(huì)議，每周召開迎評(píng)辦會(huì)議和聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，每周匯報(bào)迎評(píng)準(zhǔn)

3、備 工作進(jìn)展情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，對(duì)于交叉內(nèi)容、多部門合作工作， 指定專門科室牽頭負(fù)責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進(jìn)一步提高了工作效率。 院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長(zhǎng)、 書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一線， 幫助科室查找問題， 并多次召開院、科兩級(jí)推進(jìn)會(huì)，對(duì)準(zhǔn)備不充分、欠完善的科室找出問題，督 促整改。做到了一把手親自抓，使醫(yī)院迎評(píng)工作真正上升到了 “一把手工程”。 各科室、班組組織開展了廣泛的學(xué)習(xí)細(xì)則、領(lǐng)會(huì)精神，改進(jìn)工作、迎接 評(píng)審活動(dòng)。全院上下，加班加點(diǎn)，醫(yī)院組織了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評(píng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)、新醫(yī) 保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練等，形成了

4、白天正常上班不誤工，晚 上加班學(xué)習(xí)不放松的良好氛圍。二、強(qiáng)化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升（一）強(qiáng)化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進(jìn)管理，提升醫(yī)院整體水平。細(xì)則涉及七個(gè)章節(jié)，是一個(gè)龐雜的系統(tǒng)工程。三甲辦統(tǒng)一制定并執(zhí)行高效三甲內(nèi)審員管理行動(dòng)日志，按日志要求內(nèi)審員做到心態(tài)管理、目標(biāo)管理、時(shí)間 管理、學(xué)習(xí)管理和行動(dòng)管理。制定關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的管理 辦法，同時(shí)規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一PDCAT理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。迎評(píng)準(zhǔn)備期間，醫(yī)院先后多次組織迎評(píng)辦及各職能科 室有關(guān)人員赴浙江東陽(yáng)醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、 江陰人民醫(yī)院和通醫(yī)附院等兄弟醫(yī)

5、院參觀學(xué)習(xí)。 邀請(qǐng)了南京明基醫(yī)院潘奎靜 教授講解醫(yī)院質(zhì)量品管圈活動(dòng)，易尚添誠(chéng)企業(yè)管理咨詢有限公司周誠(chéng)忠博士 就醫(yī)院醫(yī)院團(tuán)隊(duì)建設(shè)進(jìn)行培訓(xùn)。提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。（二）修訂職責(zé)，完善制度，規(guī)范流程，促進(jìn)管理水平上臺(tái)階。俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”，健全而嚴(yán)格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項(xiàng)工作得以順利開展的有效保障，更是維護(hù)患者安全的有效保障。醫(yī)院根據(jù)細(xì)則要求， 結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，遵循科學(xué)性、合理性和可操作性的原則，迎評(píng)辦牽頭組織各 部門修訂、完善我院已有的行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤等各項(xiàng)工作制度、工作 流程、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)以及應(yīng)急預(yù)案，并組織全員培訓(xùn)與考核，力爭(zhēng) 做到全員知曉，重點(diǎn)掌握。各部門根據(jù)應(yīng)急預(yù)

6、案編制劇本，并進(jìn)行演練，事 后總結(jié)，根據(jù)演練中存在的問題進(jìn)行脆弱性分析，并擬定防范和急救的措施。 如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上 了一層臺(tái)階，患者安全也得到進(jìn)一步強(qiáng)化。三、加大投入力度，強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)，確保等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)工作取得實(shí)效。(一) 加快院區(qū)建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境。為加快醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，更加優(yōu)化醫(yī)院布局，根據(jù)市政府的統(tǒng)一規(guī)劃，經(jīng) 過四年多的艱苦努力，一座現(xiàn)代化院區(qū)拔地而起，為我市特別是周邊地區(qū)的 廣大市民群眾提供了又一處良好的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。(二) 狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)目標(biāo)安全、持續(xù)整改提高。醫(yī)院始終堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量作

7、為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評(píng)工作啟動(dòng)以來，更是進(jìn)一 步強(qiáng)化質(zhì)量管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療 行為，全院干部職工的質(zhì)量意識(shí)大大增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。(1) 加強(qiáng)院科督導(dǎo)檢查，促進(jìn)質(zhì)量安全控制 醫(yī)院及時(shí)調(diào)整、完善了以 院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其領(lǐng)導(dǎo)下的各管理部門、 業(yè)務(wù)科室的專業(yè)管理委員會(huì)，病區(qū)、科室亦調(diào)整了以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與 安全管理小組，形成了院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織架構(gòu)并定期活動(dòng)。各級(jí)組織 定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面 監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床科室之間管理上的互動(dòng)，形成了全員 共同

8、參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深 入臨床一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。醫(yī)院定期開展督導(dǎo)檢查， 利用院周會(huì)、科主任會(huì)及內(nèi)網(wǎng)等 形式進(jìn)行反饋，通過督導(dǎo)、反饋、改進(jìn)、效 果評(píng)價(jià)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 同時(shí)也是踐行了 PDCA(2) 完善醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高?？茦I(yè)務(wù)水平按照“三甲”要求，對(duì)全 院各項(xiàng)工作的基本規(guī)范、基本流程都反復(fù)培訓(xùn)，督促每一名醫(yī)護(hù)人員均按照 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作。定期舉辦“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)講座、考試考核 等，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師和護(hù)士業(yè)務(wù)能力的考核。今年醫(yī)院先后進(jìn)行了“醫(yī) 療核心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、“患

9、者安全目標(biāo)”、 “病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和單病種質(zhì)量管理”以及各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī) 章制度、應(yīng)急預(yù)案等專題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，醫(yī)院每月都有34 次各類學(xué)術(shù)活動(dòng)，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技能和 專業(yè)素質(zhì)不斷提高。(3) 強(qiáng)化核心制度落實(shí)，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。根據(jù)工作實(shí)際和醫(yī)院運(yùn)行過程中存在的突出問題深入分析，強(qiáng)化核心制度落實(shí)，防范醫(yī)患糾紛。我們 對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了落實(shí)“核心制度”知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，課后進(jìn)行考試，并且每個(gè)人與醫(yī)務(wù)處簽訂遵守核心制度任務(wù)責(zé)任狀。力求“人人知曉、熟練 掌握”。日常督查中，我們對(duì)病案書寫規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、交接 班制度、會(huì)診制度、各種討論

10、制度、醫(yī)患溝通制度等作為重點(diǎn)進(jìn)行檢查，并 將督查結(jié)果及時(shí)反饋，及時(shí)整改，對(duì)違反制度的科室及個(gè)人，進(jìn)行教育和處 罰。同時(shí)針對(duì)產(chǎn)科、急診科、ICU等重點(diǎn)科室，制定了急診多發(fā)病的搶救制 度，重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合查房制度，并在工作中認(rèn)真落實(shí)，有效的提高了醫(yī)療質(zhì) 量。(4) 加強(qiáng)抗菌藥物管理，督促科室合理使用我院醫(yī)務(wù)科把全院抗菌藥物的合理使用作為工作的重點(diǎn)之一來抓，通過經(jīng)常督查臨床醫(yī)師抗生素使用 情況及運(yùn)用醫(yī)院抗生素使用管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)了解全院抗生素的使用情況，發(fā) 現(xiàn)問題，及時(shí)整改，責(zé)令科主任要嚴(yán)格把控科室抗菌藥物合理使用的總體情況，把抗菌藥物的使用情況作為科室年終考核的重要指標(biāo)之一；醫(yī)務(wù)科、藥事科以及感管科等

11、職能科室加強(qiáng)協(xié)作，加強(qiáng)督查，每月對(duì)門診處方及住院病 歷抗生素使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)不合理使用抗生素的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話或經(jīng) 濟(jì)處罰等處理；加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生抗生素合理使用方面知識(shí)的培訓(xùn)及考核，不 合格的醫(yī)生不能取得相應(yīng)的抗生素使用處方權(quán)；一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)。（5）推進(jìn)臨床路徑單病種，改善病案質(zhì)量管理根據(jù)部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)工作，進(jìn)一步規(guī) 范診療行為，實(shí)施“檢查、用藥、治療”三合理。在醫(yī)院新的形勢(shì)下，我院 及時(shí)對(duì)病案管理委員會(huì)人員進(jìn)行調(diào)整，每月召開會(huì)議，對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病 歷進(jìn)行抽查分析，定期反饋和通報(bào)，督促落實(shí)整改，并把核心

12、制度的落實(shí)融 入其中，有效地保證了環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高，從而也更有效地保障了患者的醫(yī)療 安全。（二）不斷優(yōu)化門診流程，持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)。 我院預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)先后 與省平臺(tái)、114健康平臺(tái)實(shí)行直連對(duì)接、手機(jī)預(yù)約平臺(tái)“掌上醫(yī)療”APP軟件的上線，形成了由手機(jī)、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場(chǎng)等多種手段于一體的預(yù) 約網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。先后設(shè)置心臟起搏器程控、藥物咨詢、PICC慢性傷口等護(hù)理門診，為就診的病人及家屬提供了方便；協(xié)調(diào)醫(yī)技科室在檢查項(xiàng) 目上實(shí)行中午連班制，保證當(dāng)天開具的檢查當(dāng)天全部完成，及時(shí)出具報(bào)告， 為病人的復(fù)診節(jié)約了時(shí)間；此外，我院還積極響應(yīng)省廳“服務(wù)百姓，健康江 蘇”義診活動(dòng)要求，多次組織專家進(jìn)行大

13、型義診活動(dòng)，受到群眾的熱烈歡迎 與好評(píng)，提升了醫(yī)院在周邊社區(qū)中的品牌形象。（三）人才培養(yǎng)、科教管理，護(hù)理服務(wù)，全方位提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。1. 大力加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁我院落實(shí)人才優(yōu) 先發(fā)展戰(zhàn)略，初步形成了“尊重知識(shí)、尊重人才、尊重創(chuàng)造、尊重勞動(dòng)”的良好氛圍。一是注重院內(nèi)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和使用，通過給予壓力、重點(diǎn)扶持 等措施，促使其充分發(fā)揮作用，帶動(dòng)學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)。二是重點(diǎn)培養(yǎng)中青年業(yè) 務(wù)骨干，實(shí)施優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計(jì)劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日 等國(guó)以及臺(tái)灣深造。三是大力引進(jìn)高層次人才，出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策，對(duì) 確有真才實(shí)學(xué)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展有利的人才大膽引進(jìn)。2. 樹立科教興院意

14、識(shí)，打造臨床研究型醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視科研教 學(xué)，大力打造醫(yī)學(xué)科研平臺(tái)。近兩年來，醫(yī)院修訂和完善了科研獎(jiǎng)勵(lì)政策， 引進(jìn)和培養(yǎng)領(lǐng)軍人才，先后投入資金改造老實(shí)驗(yàn)室，興建陽(yáng)湖院區(qū)新實(shí)驗(yàn)室， 更新和增添設(shè)備，著力打造臨床研究型醫(yī)院。3. 扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是我院的特色品牌之一，全院共有A類病房27個(gè)，占全院病房的55%共有省級(jí)?？谱o(hù)士 23 名，26個(gè)病區(qū)在使用移動(dòng)護(hù)理。初步建立我院護(hù)士崗位管理模型，完善了護(hù) 理崗位說明書和護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)書，對(duì) ICU、手術(shù)室、急診室、血 透室、產(chǎn)房5個(gè)專科開展?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制。對(duì)全院護(hù)理人員能級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一認(rèn) 定和公示。成立 “名仁”護(hù)理專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金

15、，并對(duì)獲得市局、院優(yōu)秀護(hù)理 服務(wù)品牌、優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)及優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行表彰。舉辦護(hù)士技能大練兵大比武活 動(dòng)，強(qiáng)化了護(hù)理隊(duì)伍的技能操作水平。在原有糖尿病、產(chǎn)科、傷口 造口護(hù)理 門診的基礎(chǔ)上，開設(shè)慢性傷口門診，完善 PICC護(hù)理門診。在2014年完成昆 山“8.2 ”特大事故傷員收治工作，完成護(hù)士手記，舉辦“緣起今夏、眾志 成城”知識(shí)競(jìng)賽，得到省領(lǐng)導(dǎo)贊譽(yù)。長(zhǎng)期對(duì)社區(qū)開展對(duì)口護(hù)理支援服務(wù)，產(chǎn) 科進(jìn)行母乳喂養(yǎng)周門診義診及咨詢活動(dòng)，骨科赴橫山橋醫(yī)院進(jìn)行公益講座， 為出院病人更換胃管、導(dǎo)尿管，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。鼓勵(lì)臨床科室運(yùn)用科學(xué) 的管理工具，如：PDCA品管圈對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每年進(jìn) 行護(hù)理質(zhì)量持

16、續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)比活動(dòng)。建立 QQ群、微信群，定期舉辦造口、 糖尿病、心血管等病友聯(lián)誼會(huì)。四、自評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)存在的主要不足外阜病人就診率未達(dá)到規(guī)定的指標(biāo)；老院區(qū)急診室由于歷史的原因，其布局流程、設(shè)施設(shè)備尚不能完全符合指南和感管要求；中醫(yī)學(xué)科建設(shè)仍需努力；康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)有待金東方 院區(qū)開張后完善；尚未做到對(duì)所有 POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì) 評(píng)；醫(yī)院目前仍未實(shí)行總會(huì)計(jì)師制；單病種和臨床路徑開展管理有待完善等 等。護(hù)理方面主要是護(hù)理人力資源緊張，能級(jí)比例不達(dá)標(biāo)，開展新項(xiàng)目、引 進(jìn)新技術(shù)不夠，績(jī)效考核還待細(xì)化。在今后的工作中將逐條逐項(xiàng)，創(chuàng)造條件， 加以改正。在市衛(wèi)生局黨委、行政正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工團(tuán)結(jié)一心，按照省廳細(xì) 則要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服務(wù)理念，以深化“三 好一滿意”和“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)為總抓手，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌 藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)，全院職工堅(jiān)持“以評(píng)促改，以評(píng)促建”的評(píng)審理念， 積極轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，從當(dāng)前做起，從自身做起，在全院上下形成了“人人關(guān) 心、人人支持、人人參與、人人貢獻(xiàn)”良好氛圍。經(jīng)過6個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，全院職工對(duì)自身存在的差距和不足進(jìn)一步認(rèn)識(shí)， 推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的緊迫感和責(zé)任感進(jìn)一步增強(qiáng)；醫(yī)院中層管理水平得到進(jìn)一步 提升；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)步提高；職工的奉獻(xiàn)精神和服務(wù)意