闌尾炎診療常規(guī)[1]

1、急性闌尾炎概述 急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥 ,是最常見的急腹癥之一，隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。診斷 一、臨床表現(xiàn)1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)2. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等3. 全身癥狀 乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸4. 腹膜刺激征 腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成5. 病理

2、體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、直腸指檢示子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。6. 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近7. B超、CT影象學(xué)檢查 可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫二、檢查B超：可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫尿EIPT檢查：女性病人排除宮外孕。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。2.胃腸道癥狀 惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。3.全身癥狀 乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎

3、時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。4.腹膜刺激征 腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。5.病理體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。6.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。8. B超、CT影象學(xué)檢查 可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。符合第1、4、6項(xiàng)可確診四、鑒別診斷應(yīng)與梅克爾憩室炎、過敏性紫癜、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸痙攣、右側(cè)輸

4、尿管結(jié)石等鑒別入院標(biāo)準(zhǔn)保守治療無效或診斷明確即可入院治療1. 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）急性單純性闌尾炎 （2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化 （3）闌尾炎性包塊或膿腫（4）伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者 。主要措施包括短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痙劑如654-2。2. 手術(shù)治療 急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克 （3）嬰幼兒急性闌尾炎 （4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作 （6）闌尾蛔蟲癥

5、 療效評(píng)估 治愈標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除術(shù)后，自覺癥狀消失，體溫、白細(xì)胞正常，腹部無壓痛及包塊，切口甲級(jí)愈合。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除或未切除引流者，自覺癥狀消失50%以上，體溫、白細(xì)胞正常，有輕微腹痛，局部有深壓痛，切口甲級(jí)愈合護(hù)理評(píng)估護(hù)理要點(diǎn)出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常5-7天，臨床癥狀和體征消失3-5天，傷口愈合拆線。保健指導(dǎo) 出院后短期內(nèi)注意飲食,避免劇烈活動(dòng)預(yù)后評(píng)估 急性闌尾炎如能早期診斷并及時(shí)治療,病人多能在短期內(nèi)恢復(fù)健康,并發(fā)癥率也較低;但是,如果延誤診斷和治療,會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。【病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)】一、出入院診斷

6、符合率100二、治愈、好轉(zhuǎn)率1、治愈率：95%2、好轉(zhuǎn)率 100%三、平均住院日 平均住院日：8天四、平均住院費(fèi)用 平均住院費(fèi)用：（ 3000 元 ）警示 1. 有許多急腹癥與之相似，需認(rèn)真與其鑒別。2. 非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎或早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌征者。肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石主要是膽總管結(jié)石，可原發(fā)，也可繼發(fā)于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石?！驹\斷】一、肝外膽管結(jié)石在膽管內(nèi)浮動(dòng)多無癥狀。在膽管內(nèi)嵌頓后發(fā)生上腹部陣發(fā)絞痛，惡心，嘔吐隨之出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和黃疸，即夏科(Charot)征。為急性膽管炎的表現(xiàn)。二、發(fā)病時(shí)在右上腹，劍突下有壓痛

7、，有或無肌緊張，若合并膽管穿孔有腹膜炎體征?？捎谐潭炔坏鹊狞S疸和血壓降低。脈搏增快改變。三、發(fā)病時(shí)有白細(xì)胞升高，血膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶升高。四、B超檢查：可作為首選檢查，能顯示肝內(nèi)外膽管內(nèi)是否有結(jié)石、擴(kuò)張等。五、PTC或ERCP檢查，其診斷正確率可達(dá)95%。六、CT、MRCP也有助于診斷?！局委煛恳?、肝外膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石并存者的兩種治療方法(一)開腹手術(shù)，切除膽囊，切開膽總管取石，T管引流，是目前常用的治療方法(二)腹腔鏡膽囊切除。膽總管直徑lcm者可作腹腔鏡膽總管切開，用纖維取石鏡取石，置T管引流。膽總管直徑之lcm時(shí)可通過膽囊管用輸尿鏡取石，或術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡做括約肌切

8、開排石。二、膽囊己摘除，結(jié)石僅存在于膽總管內(nèi)的治療方法(一)開腹手術(shù)，切開膽總管取石，T管引流，是常用的治療方法。(二)經(jīng)十二指腸鏡切開膽管括約肌，排出結(jié)石，若結(jié)石lcm可用取石網(wǎng)破碎拉出或體外沖擊波碎石后排出。用子母鏡，還可用激光或液電碎石器等方法碎石，然后排出。(三)肝外膽管結(jié)石病人應(yīng)注意有無括約肌狹窄。如有乳頭括約肌狹窄可行內(nèi)窺鏡括約肌切開（EPT）。若為膽總管括約肌狹窄則應(yīng)開腹經(jīng)十二指腸作括約肌成形術(shù)。(四)術(shù)后常規(guī)做仰臥位、右側(cè)臥位和俯臥位的T管造影。如無殘余結(jié)石則在術(shù)后14d拔除T管，傷口自行愈合。若有殘余結(jié)石可保留T管至術(shù)后6周，用纖維膽道鏡通過T管竇道取石。術(shù)后不做T管造影或造

9、影后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石不做處理而將T管拔除都是錯(cuò)誤的。腹股溝疝分為腹股溝斜疝和直疝兩種。腹內(nèi)臟器經(jīng)內(nèi)環(huán)，沿腹股溝管下降至外環(huán)脫出者稱為腹股光斜疝。直疝則是腹內(nèi)器官從直疝三角（Hasselbach）脫出?！驹\斷】一、腹股溝部腫塊：斜疝在站立或咳嗽時(shí)腹股溝外環(huán)部或陰囊部出現(xiàn)腫塊，呈橢圓形，平臥或用手?jǐn)D壓后，腫塊可縮小或消失。難復(fù)性斜疝平臥時(shí)不消失。二、外環(huán)較健側(cè)增大，疝塊回納后，指尖插入擴(kuò)大的外環(huán)，進(jìn)入腹股溝管內(nèi)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。壓迫內(nèi)環(huán)囑患者咳嗽，可阻止疝塊脫出。三、嵌頓或絞窄：局部明顯疼痛，疝塊緊張、堅(jiān)實(shí)、變硬，有顯著觸痛，有時(shí)伴有中上腹絞痛、惡心、嘔吐，肛門不能排氣，則為疝內(nèi)容物嵌頓。如

10、時(shí)間較長，疝內(nèi)容物出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，稱為絞窄性疝。四、直疝為病人直立時(shí)，恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，無癥狀，平臥自行消失，絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓?！局委煛恳?、治療原則(一)1歲以下嬰兒或年老體弱不能耐受手術(shù)的可復(fù)性疝患者，用疝帶保守治療。(二)可復(fù)性疝爭取早期手術(shù)，難復(fù)性擇期手術(shù)。(三)嵌頓性或絞窄性疝急診手術(shù)，凡施行腸切除吻合的病人不宜一期行疝修補(bǔ)術(shù)。二、手術(shù)方法(一)疝囊高位結(jié)扎術(shù)為疝手術(shù)基本本式之一，適用于小兒。(二)疝修補(bǔ)術(shù)：在疝高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，利用鄰近健康組織修補(bǔ)腹壁缺損，包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁的加強(qiáng)。1、內(nèi)環(huán)修補(bǔ)：適用于內(nèi)環(huán)區(qū)組織明顯粘連的斜疝或內(nèi)環(huán)肌纖維薄弱者。2、腹

11、股溝管前壁加強(qiáng)(Ferguson法)：適用于腹橫筋膜無顯著缺損，腹股溝管管壁較健全的斜疝和一般直疝?，F(xiàn)較少應(yīng)用。3、Bassini法修補(bǔ)：(修補(bǔ)后壁，精索移位于腹外斜肌健膜之下)，適用于一般成人斜疝。4、McVay法修補(bǔ)：(修補(bǔ)后壁)適用于巨大的老年性或復(fù)發(fā)性斜疝、直疝病人。5、Shouldice修補(bǔ)法：修復(fù)腹橫筋膜，用多層加強(qiáng)腹股溝管后壁。(三)疝成形術(shù)：利用腹直肌前鞘瓣翻轉(zhuǎn)或游離自體闊筋膜或各種人工制品材料(聚丙乙烯網(wǎng)即Marles網(wǎng)或Mersilene網(wǎng))修補(bǔ)后壁，適用于后壁嚴(yán)重缺損，不能縫合修補(bǔ)的巨型斜疵、復(fù)發(fā)性疝或直疝。(四)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：應(yīng)用貝朗氏補(bǔ)片或巴德氏補(bǔ)片。(五)經(jīng)腹腔鏡

12、疵修補(bǔ)術(shù):分經(jīng)腹膜外法、經(jīng)腹腔內(nèi)法和單純疵環(huán)修補(bǔ)法。三、手術(shù)處理托起陰囊減輕陰囊水腫。觀察切口、陰囊有無血腫。術(shù)后1周拆線，休息2周，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。四、術(shù)后復(fù)發(fā)原因(一)手術(shù)病例選擇不當(dāng)：有慢性咳嗽、便秘或前列腺肥大等。(二)恢復(fù)工作太早，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，進(jìn)行重體力勞動(dòng)。(三)手術(shù)中損傷血管、神經(jīng)或發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥。(四)高齡、肥胖、肌肉不發(fā)達(dá)、全身情況不良。急性乳腺炎和乳腺膿腫急性乳腺炎多見于產(chǎn)后34周的哺乳期，非哺乳期的乳腺為多為大汗腺或皮脂腺感染，致病菌以金葡菌為主?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)（一）輕度者乳房脹痛、皮膚紅腫。嚴(yán)重感染者乳房腫痛加劇，伴畏冷發(fā)熱，腋窩淋巴結(jié)腫大，壓痛。（二

13、）膿腫形成：乳腺炎癥局限、紅腫區(qū)中央有波動(dòng)，穿刺有膿液。二、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多。三、B超：膿腫形成可見液平段?！局委煛恳?、疏通乳汁：局部熱敷，停止哺乳，用吸奶器吸出淤積乳汁。二、乳罩托起乳房，促進(jìn)靜脈回流。三、理療：促進(jìn)炎癥吸收或局限化。四、有效抗菌素；如頭孢菌素等。五、手術(shù)。膿腫形成應(yīng)及時(shí)切開引流，手術(shù)應(yīng)注意：（一）麻醉要完全，以靜脈麻醉為主。（二）深部膿腫，應(yīng)穿刺明確部位后再引流。（三）切口應(yīng)以乳頭為中心、放射狀，在膿腫波動(dòng)的最低位切開。（四）乳房后膿腫可作乳房下弧形切口。（五）多個(gè)膿腫應(yīng)作多個(gè)切口引流或以手指分開膿腔間隔，作對(duì)口引流。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石(cholecys

14、tolithiasis)在我國城市和北方多見。女多于男。隨年齡增長發(fā)病率升高，我國的膽囊結(jié)石約70%是以膽固醇為主，膽固醇、膽紅素混合結(jié)石，純膽固醇結(jié)石較少。在初期，結(jié)石對(duì)膽囊組織的損害和功能影響均較輕、隨結(jié)石存在時(shí)間的延長，對(duì)膽囊的組織損害和功能影響逐漸加重可形成慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊癌；若結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管則可有膽絞痛、急性膽囊炎或膽囊積水。結(jié)石進(jìn)入膽總管則可引發(fā)膽管炎和(或)急性胰腺炎?！驹\斷】一、飯后上腹脹滿，打呃，暖氣，大便干稀不定等非特異消化道癥狀，常為大結(jié)石或未嵌頓結(jié)石的表現(xiàn)。膽絞痛、惡心嘔吐是結(jié)石嵌頓的常見癥狀，合并有高熱應(yīng)想到有急性膽囊炎，合并寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮有膽管結(jié)石的可能。二、僅有非特異消化道癥狀的病人常無明顯陽性體征。急性膽絞痛的病人可有有上腹壓痛或Murphy氏征陽性。合并急性膽囊炎的病人有右上腹部明顯壓痛，膽囊周圍炎在右上腹可觸及包塊，膽囊穿孔常有局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。三、膽囊結(jié)石的診斷主要靠B型超聲檢查，準(zhǔn)確率98%，典型的結(jié)石聲像是在膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影可以移動(dòng)。【治療】原則是手術(shù)切除有病變的膽囊。一、無癥狀的膽囊結(jié)石在健康成人中可先不進(jìn)行治療，隨診觀察。二、非手術(shù)治療可減輕癥狀，但很難將結(jié)石溶解，