呼吸消化科護理查房肝硬化201505

1、呼吸消化科護理查房李敏李敏2015.05.122015.05.12概念概念肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。肝硬化的分類肝硬化的分類病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化等簡要病史簡要病史患者，張繼軍，女， 47歲測T:39.4 P:100次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 于2015年4月25日入院，患者自述“腹脹不適、納差，全身不適，乏力、惡心

2、，伴腹瀉四月余，近三日癥狀加重伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛”入院。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)：中性細(xì)胞比率90.1%(50%-70%),淋巴細(xì)胞比率6.5%（20%-40%），嗜酸性粒細(xì)胞比率0（0.5%-5%），淋巴細(xì)胞數(shù)0.49（0.8-4109/L），嗜酸性粒細(xì)胞0（0.05-0.5）紅細(xì)胞3.0（4.09-5.74），血紅蛋白102（131-175g/L），紅細(xì)胞壓積0.311（0.38-0.508），紅細(xì)胞平均體積103.7（83.9-99.1fL），平均血紅蛋白量34（27.8-33.8pg），血小板83（100-300109/L），全血C反應(yīng)蛋白50.58（0-10mg/L）B超：胸片：右下肺

3、片狀陰影，有少許炎癥。心電圖：竇性心律，左心室肥厚勞損病因病因1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性乙型、丙型肝炎2.2.酒精中毒酒精中毒 長期大量酗酒（本病人有長期大量飲酒史） 3.3.營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 可降低肝細(xì)胞對有毒和傳染因素的抵抗力4.4.工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物 中毒性或藥物性肝炎5.5.循環(huán)障礙循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎6.6.代謝障礙代謝障礙 血色病和肝豆?fàn)詈俗冃?.7.膽汁淤積膽汁淤積 肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞有損害作用8.8.血吸蟲病血吸蟲病 蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化9.9.原因不明原因不明 部分肝硬化

4、原因不明，稱為隱源性肝硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.代償期（一般屬Child-Pugh A級）可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病。可有輕度乏力乏力、腹脹腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.失代償期（一般屬Child-Pugh B、C級）有肝功損害及門脈高壓癥候群。（1）全身癥狀全身癥狀乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水腫腫。（2）消化道癥狀消化道癥狀食欲減退、腹脹、食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合征，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。（3）出血傾向及貧血齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。（4）內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙蜘蛛痣

5、蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。（5）低蛋白血癥低蛋白血癥雙下肢水腫、尿少、腹腔積液、肝源性胸腔積液。（6）門脈高壓腹腔積液、胸腔積液、脾大、脾功能亢進、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。child分級.doc臨床診斷臨床診斷肝硬化治療治療（一）針對肝硬化的治療1.支持治療靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、B6、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。2.肝炎活動期可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長素，還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等

6、。治療治療3.口服降低門脈壓力的藥物（1）心得安 應(yīng)從小量開始，遞增給藥。（2）硝酸酯類 如消心痛。（3）鈣通道阻滯劑 如心痛定，急癥給藥可舌下含服。（4）補充B族維生素和消化酶 如維康福、達吉等。（5）脾功能亢進的治療 可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物（如利血生、鯊肝醇、氨肽素等），必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療。治療治療（6）腹腔積液的治療 一般治療 利尿劑治療 反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注白蛋白 提高血漿膠體滲透壓腹腔積液濃縮回輸腹腔頸靜脈引流術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）（7）門靜脈高壓癥的外科治療（8）肝臟移植手術(shù)治療治療（二）乙肝肝硬化的抗病毒治療治療藥物包括干擾素（普通

7、干擾素、長效干擾素）和核苷（酸）類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯、克拉夫定等）（三）其他治療1.免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽和胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機體免疫。2.中藥及中藥制劑治療保肝治療：舒肝寧、復(fù)方甘草酸苷治療治療（四）并發(fā)癥的治療1.自發(fā)性腹膜炎選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時間12周。治療治療2.肝腎綜合征迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素?？刂戚斠毫烤S持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡。擴容治療選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹腔積液濃縮回輸?shù)龋儆没虿挥名}水。

8、可與利尿劑及小劑量強心藥聯(lián)用。血管活性藥物的應(yīng)用如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率。透析治療外科治療與肝移植其他治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。治療治療3.肝性腦病4.食管-胃底靜脈曲張破裂出血5.原發(fā)性肝癌的治療護理診斷護理診斷P1：營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。I1：高熱量、高蛋白質(zhì)高熱量、高蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）、高維生素高維生素（蔬菜、水果）、低纖維素，低纖維素，戒除煙酒，避免刺激性食物；以碳水化合物為主。戒除煙酒，避免刺激性食物；以碳水化合物為主。O1:患者營養(yǎng)失調(diào)緩

9、減護理診斷護理診斷P2:P2:體液過多體液過多: :與門靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。I2:I2:利尿劑利尿劑 呋塞米呋塞米 用藥護理用藥護理密切觀察不良反應(yīng) 脫水癥狀 低鈉血癥 低血鉀 高血鉀 維持水電解質(zhì)平衡O2:患者水電解質(zhì)基本平衡護理診斷護理診斷P3:P3:活動無耐力：活動無耐力：與與肝功能減退肝功能減退和大量腹水有關(guān)。和大量腹水有關(guān)。I3:I3:休息與活動休息與活動代償期：代償期： 增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過度疲勞?？蓞⒓虞p量工作，但避免過度疲勞。失代償期：失代償期： 舒適體位以臥床休息為主舒適體位以臥床休息

10、為主03:03:患者可床邊適當(dāng)活動患者可床邊適當(dāng)活動護理診斷護理診斷P4:焦慮焦慮 與疾病引起浮腫、腹脹、全身不適有關(guān)I4:心理護理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力： 作些自己喜歡的事情。O4:患者焦慮減輕護理診斷護理診斷P5P5潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：上消化道出血上消化道出血肝性腦病肝性腦病O5:O5:患者未出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病患者未出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1.1.幫助患者掌握肝硬化的幫助患者掌握肝硬化的一般知識一般知識，自我監(jiān)測病情變化。，自我監(jiān)測病情變化。2.2.肝硬化肝硬化營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療原則：高熱量、適量的蛋白質(zhì)、高碳水化原則：高熱量、適量的蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素、低鹽少渣飲食，避免粗糙、堅硬、帶骨刺合物、高維生素、低鹽少渣飲食，避免粗糙、堅硬、帶骨刺的食物，引起消化道出血，一旦出血立即禁食。有腹水者則的食物，引起消化道出血，一旦出血立即禁食。有腹水者則需采用低鹽或無鹽飲食。需采用低鹽或無鹽飲食。3.3.告訴患者要注意告訴患者要注意勞逸結(jié)合勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。若，避免過度勞累和精神緊張。若處于肝功能失代償期，則要基本臥床休息。處于肝功能失代償期，則要基本臥床休息。4.4.對酒精性肝硬化患者要對酒精性肝硬化患者要嚴(yán)格禁飲酒嚴(yán)格禁飲酒。5.5.幫助