產(chǎn)科危急重癥早期識(shí)別及應(yīng)對(duì)2

1、產(chǎn)科危急重癥早期識(shí)別及應(yīng)對(duì)主講人：楊盛輝產(chǎn)科急重癥的概念1.產(chǎn)科急癥是指健康孕產(chǎn)婦在妊娠過程中可能發(fā)生的產(chǎn)科并發(fā)癥，可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后急癥。產(chǎn)前急癥主要有:前置胎盤、胎盤早剝等; 產(chǎn)時(shí)急癥主要有: 臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮破裂、肩難產(chǎn)等而產(chǎn)后急癥則主要表現(xiàn)為: 產(chǎn)后出血、胎盤滯留等病癥。 2.產(chǎn)科重癥主要是因妊娠并發(fā)癥或合并癥而處于危重癥的狀態(tài)，產(chǎn)科常見的并發(fā)癥或合并癥有: 子癇前期、妊娠合并心臟病、妊娠合并重癥肝炎或妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并闌尾炎，妊娠合并急性壞死性胰腺炎、妊娠合并血栓性疾病( 包括肺栓塞) 、妊娠合并突發(fā)性血小板缺少性紫癜、妊娠合并卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂等。一、產(chǎn)科危急重

2、癥的識(shí)別 （一）產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點(diǎn)： 1.出血是最常見、最緊急的婦產(chǎn)科急癥。不全流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷大血管等，均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血，而且出血兇猛，可使病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，是造成病人死亡的主要原因之一。 2.妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如子癇、羊水栓塞等，可導(dǎo)致腦出血、凝血功能障礙以及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙，如搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。 臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn)，及早識(shí)別可能出現(xiàn)的危急重癥，盡早明確診斷及作出鑒別診斷，做到正確而及時(shí)的處理。 二相關(guān)疾病的快速初步診斷

3、評(píng)估項(xiàng)目 臨床表現(xiàn) 考慮診斷及問題 呼吸道及呼吸 發(fā)紺、呼吸困難皮膚蒼白 哮鳴音或啰音評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)考慮診斷及問考慮診斷及問題題呼吸道及呼吸望：發(fā)紺、呼吸困難查：皮膚蒼白聽：哮鳴音或啰音重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。脈搏脈搏快脈搏慢發(fā)熱;甲亢;貧血;心肌炎;情緒激動(dòng);生理性竇性心動(dòng)過緩：運(yùn)動(dòng)員藥物性竇性心動(dòng)過緩：嗎啡、洋地黃類藥物病理性竇性心動(dòng)過緩：甲狀腺機(jī)能低下、顱內(nèi)壓升高、低溫等休克皮膚濕冷、脈搏110次/分、細(xì)速，收縮壓90mmHg。發(fā)現(xiàn)休克原因相關(guān)疾病的快速初步診斷評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)考慮診斷及問考慮診斷及問題題陰道出血：孕早、中、晚期、

4、產(chǎn)褥期問：停經(jīng)史、是否妊娠，妊娠周數(shù)；查：外陰出血量腹部：早孕：腹部壓痛、反跳痛 中晚孕：有無宮縮、宮體壓痛產(chǎn)褥期：宮底高度、有無子宮收縮乏力 產(chǎn)道有無裂傷B超檢查；孕中晚期陰道出血陰道檢查慎重流產(chǎn)，宮外孕胎盤早剝前置胎盤子宮破裂宮縮乏力產(chǎn)科裂傷胎盤殘留子宮內(nèi)翻相關(guān)疾病的快速初步診斷評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)考慮診斷及問題神智不清或抽搐問：妊娠周數(shù)查：血壓：舒張壓90mmHg體溫38度有無異常神經(jīng)反射子癇、癲癇、破傷風(fēng)、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。高熱問：發(fā)生在流產(chǎn)后、妊娠期還是產(chǎn)后，有無尿頻尿急尿痛，體溫38度，淺表呼吸，神智不清，頸強(qiáng)直肺：聽診有實(shí)變腹：壓痛、肌緊張外陰：膿性分泌物陰道檢

5、查：宮底宮旁有壓痛乳房：紅腫漲腎區(qū)：妊娠期有叩痛血常規(guī)、尿常規(guī)娠合并妊生殖系統(tǒng)感染流產(chǎn)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染肺炎產(chǎn)褥感染乳腺炎妊娠合并腎盂腎炎相關(guān)疾病的快速初步診斷評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估項(xiàng)目危險(xiǎn)指標(biāo)危險(xiǎn)指標(biāo)考慮診斷考慮診斷腹痛可發(fā)生在早、中、晚孕及產(chǎn)后問：是否妊娠、妊娠周數(shù)查：血壓90mmHg 脈搏110次/分 體溫38度子宮：軟硬，大小腹部：疼痛部位，有無壓痛反跳痛有無重物 產(chǎn)后子宮宮旁有無壓痛異位妊娠晚期流產(chǎn)卵巢囊腫闌尾炎，附件炎足月產(chǎn)或早產(chǎn)羊膜炎胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)褥感染婦產(chǎn)科相關(guān)的危急值（表1）生生命命體體征征血壓血壓收縮壓收縮壓160mmHg或或90mmHg，舒張壓，舒張壓110mmHg或或50mm

6、Hg或動(dòng)態(tài)迅速上升或下降或動(dòng)態(tài)迅速上升或下降30mmHg心率110次/分（應(yīng)用安寶時(shí)140次/分）或50次/分；或動(dòng)態(tài)迅速變化20次/分呼吸30次/分或10次/分體溫39或36血氧飽和度90%休克指數(shù)1.5婦產(chǎn)科相關(guān)的危急值（表2）專?？瓶魄榍闆r況產(chǎn)產(chǎn)程程宮縮過強(qiáng)：間隔時(shí)間宮縮過強(qiáng)：間隔時(shí)間1分鐘分鐘子宮下段出現(xiàn)壓痛，病理性縮復(fù)環(huán)；血尿子宮下段出現(xiàn)壓痛，病理性縮復(fù)環(huán)；血尿第二產(chǎn)程2小時(shí)產(chǎn)前出血：活動(dòng)性出血50ml，累積出血量200ml產(chǎn)后出血：2小時(shí)400ml；失血速度150ml/min；3小時(shí)內(nèi)血容量50%；24小時(shí)內(nèi)全身血容量出現(xiàn)頭暈頭痛、眼花、惡心嘔吐；煩躁不安；咯血；呼吸困難；突發(fā)胸悶

7、、胸痛、紫紺；突發(fā)心前區(qū)疼痛，咯粉紅色泡沫痰等胎兒胎動(dòng)6次/2小時(shí)或減少50%，胎動(dòng)頻繁婦產(chǎn)科相關(guān)的危急值（表3）專?？瓶魄榍闆r況NST胎心率胎心率100次次/分，分，160次次/分分30分鐘，基線分鐘，基線胎心基線變異胎心基線變異5次次/分或消失或分或消失或25次次/分分10分鐘，正弦型分鐘，正弦型變異減速持續(xù)時(shí)間超過60秒；晚期減速20分鐘1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒CST/OCT正弦波型胎心基線無變異且存在復(fù)發(fā)性晚期減速/復(fù)發(fā)性變異減速/胎心基線110次/分靜滴硫酸鎂膝反射消失、呼吸16次/分、尿量25ml/hHELLP血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素20.5

8、mol/L，血清結(jié)合珠蛋白250mg/L肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高血小板減少 ：血小板計(jì)數(shù)100109/L婦產(chǎn)科相關(guān)的危急值（表4）檢檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目目全血細(xì)胞分析全血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2109/L，25109/L細(xì)紅胞計(jì)數(shù) ：2.51012/L，301012/L血紅蛋白 ：60g/L，200g/L；新生兒：95g/L，223g/L紅細(xì)胞壓積：24%，60%血小板計(jì)數(shù)：50109/L，600109/LRh血型：陰性尿化學(xué)分析尿胰蛋白酶原-II：陽性（首次）凝血功能凝血酶原時(shí)間PT：8s,40s活化部分凝血活酶時(shí)間：20s，80s纖維蛋白原（FIB）：1

9、.0g/L，8.0g/L抗凝治療者：6.0D-二聚體：5mg/L婦產(chǎn)科相關(guān)的危急值（表5）檢檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目目生生化化檢檢驗(yàn)驗(yàn)血鉀血鉀2.5mmol/L，6.5mmol/L，新生兒：，新生兒：3.2mmol/L6.0mmol/L血鈉120mmol/L，160mmol/L，新生兒：125mmol/L，150mmol/L血鈣1.5mmol/L，3.5mmol/L血氯80mmol/L，115mmol/L新生兒：90mmol/L，115mmol/L血鎂80mmol/L，115mmol/L血磷0.3mmol/L，1.5mmol/L二氧化碳10mmol/L，40mmol/L葡萄糖婦科：2.5mmol/L，糖尿

10、病者20.0mmol/L，非糖尿病者15mmol/L妊娠期糖尿?。?.3mmol/L，13.9mmol/L產(chǎn)后：12mmol/L 那么我們通過的以上一些危急值得學(xué)習(xí)，在臨床工作中我們觀察病情和給產(chǎn)婦護(hù)理過程中，一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的病情變化，及時(shí)反應(yīng)給醫(yī)生，然后給予快速,準(zhǔn)確的急救措施。因?yàn)槲覀兪亲钤缱钪苯荧@得病人的第一手資料。不要只是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，除了打針發(fā)藥，我們更重要的是要會(huì)觀察病情。下面簡單介紹幾種產(chǎn)科常見的危急重癥的應(yīng)對(duì)措施。妊娠高血壓疾病的護(hù)理一有外傷的兇險(xiǎn)二藥物中毒的兇險(xiǎn)三胎兒受傷的兇險(xiǎn)四體液過多五子癇妊娠高血壓疾病的護(hù)理 1 有外傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施 積極治療原發(fā)病，控制穩(wěn)定血壓。

11、 囑病人盡量臥床，減少活動(dòng)：體位姿勢改變應(yīng)緩慢避免突然改變姿勢而致頭暈跌倒。 向病人詳細(xì)介紹病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)，將病人安排在離護(hù)士站近的房間，將病人的常用物品置于伸手可及之處。 為病人床邊護(hù)欄，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，減少行走途中的障礙物。 病人離床活動(dòng)，如上廁所外出做檢查時(shí)應(yīng)有人陪伴。 病人用鎮(zhèn)靜解痙降壓藥等，注意用藥后結(jié)果的觀察。 2有藥物中毒的危險(xiǎn)護(hù)理措施 嚴(yán)格掌握硫酸鎂使用知識(shí)用量滴速，濃度為1.52.0g/h,總量為：2030g/日。 查看病人是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒癥狀， 如膝腱反射消失呼吸每分鐘小于16次尿量每小時(shí)小于25毫升。 硫酸鎂的毒性反應(yīng):1）

12、正常孕婦血清鎂離子濃度為 0.751mmol/L,治療有效濃度為1.73mmol/L，超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒可能。 2）首先出現(xiàn)的癥狀：膝腱反射減弱或消失。 3）繼之出現(xiàn)全身肌張力減退呼吸困難復(fù)視語言不清。 4）嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止，危及生命。 血鎂濃度達(dá)3.74.9mmol/L-膝腱反射消失（最先發(fā)生） 血鎂濃度達(dá)6.27.0mmol/L-呼吸抑制，肌肉麻痹 血鎂濃度達(dá)12.314.4mmol/L-心臟停搏 5）硫酸鎂慎用：伴有心肌病 瓣膜病變心臟病，注意靜滴量及滴速， 硫酸鎂作用高峰時(shí)加用呼吸抑制藥需慎用。 3有胎兒受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施 囑病人取左側(cè)臥位，每天吸

13、氧，以緩解胎兒宮內(nèi)窘迫。 密切監(jiān)測胎心變化情況，教會(huì)病人每天自計(jì)胎動(dòng)。 遵醫(yī)囑使用促胎肺成熟藥物。定期查雌三醇，了解胎盤功能。 必要時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)及B超了解胎兒宮內(nèi)情況。 指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血腹痛等情況及時(shí)匯報(bào)。 指導(dǎo)病人多臥床休息，減少活動(dòng)，保持心情愉快。 4體液過多的護(hù)理措施I.指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉，魚蛋等低鹽飲食，每天少于4g.II. 休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下肢靜脈受壓。III. 進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，預(yù)防體位性水腫。遵醫(yī)囑需要，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。IV. 每周稱體重2次，體重每周增加0.5kg，要注意隱性水腫。V. 按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，測24小時(shí)尿蛋白定量。 5潛在并發(fā)癥-子癇的護(hù)理措施 積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用解痙降壓鎮(zhèn)靜利尿等藥物。 盡量安排病人住單間，光線稍暗的病房，保持安靜。 囑病人絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔減少對(duì)病人的干擾。 必要時(shí)專人護(hù)理，備好急救物品及藥品。（開口器，壓舌板） 密切觀察血壓脈搏呼吸體溫的變化，準(zhǔn)確記錄出入量。 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意觀察有無陰道流血腹痛宮底高度上升等癥狀，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。胎盤早剝的護(hù)理u及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象u陰道出血的觀察u胎心的觀察u宮縮的觀察u羊水的觀察u預(yù)防產(chǎn)后（