肝硬化病人的護理教案

1、職業(yè)技術(shù)學(xué)院 內(nèi)科護理學(xué) 教案 系（部）醫(yī)護系授課專業(yè)護理班級層次高職授課教師授課學(xué)期20142015學(xué)年第一學(xué)期職業(yè)技術(shù)學(xué)院 教務(wù)處制職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案授課教師授課時間9月1日9月4日9月5日學(xué)時 2授課班級任務(wù)名稱肝硬化病人的護理教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)掌握肝硬化病人的護理評估和護理措施。能力目標(biāo)能說出肝硬化病人護理診斷和護理評價。素質(zhì)目標(biāo)能對肝硬化病人進行護理。教學(xué)重點肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護理診斷及合作性問題；常用利尿藥物及用藥護理；健康指導(dǎo)。教學(xué)難點腹水形成的影響因素；側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。授課地點階三、階五、階六。教學(xué)方法1.講授。2.啟發(fā)式教學(xué)與

2、案例式教學(xué)相結(jié)合。教學(xué)程序時間安排引入：1分鐘教學(xué)過程：35分鐘歸納小結(jié)：2分鐘學(xué)習(xí)評價：2分鐘答疑：5分鐘教學(xué)反思老師應(yīng)該成為學(xué)生學(xué)習(xí)活動的引導(dǎo)者和組織者。教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計【導(dǎo)入新課】黃女士，49歲，干部。于2 年前因腹脹、尿少、雙下肢浮腫在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，診為“肝硬化、腹水”，住院20天，癥狀改善出院。此后腹脹反復(fù)發(fā)作。近5個月來又感腹脹、尿少、雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院服用活血化瘀中藥，效果欠佳。近2月來腹部進行性膨隆，腹脹和下肢浮腫加重。近1周來有畏寒、腹部隱痛、糊狀大便（23次/日），食欲明顯減退，腹脹迅速加劇，并逐漸出現(xiàn)氣急。如您是該病人的責(zé)任護士，還應(yīng)從哪些方面對其進行護理評估

3、？ 該病人病目前存在以及可能要出現(xiàn)的護理問題有哪些，應(yīng)采取哪些護理措施？【講授新課】一、概述肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因在我國以病毒性肝炎所致肝硬化為主，主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染，通常經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段演變而來，稱為肝炎后肝硬化。國外以酒精中毒所致肝硬化多見，長期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上）時，乙

4、醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。肝汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙，工業(yè)毒物或藥物，代謝障礙，營養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化。病理不論引起肝硬化的病因如何，其病理變化、發(fā)展過程基本相同，包括：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團（再生結(jié)節(jié)）；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束、纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成假小葉；由于上述變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓。這些嚴(yán)重的肝臟血循環(huán)障礙，不僅是形成門靜脈高壓的基礎(chǔ)，且加重

5、肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變的進一步發(fā)展。臨床表現(xiàn)1、代償期 癥狀輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退、體重減輕出現(xiàn)較早，可伴惡心、嘔吐、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。肝輕度腫大、質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕度、中度腫大。2、失代償期 癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀。（1）全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面容晦暗無光澤。（2）消化道癥狀：食欲不振、壓食，進食后常感上腹胞脹不適、惡心或嘔吐，對脂肪、蛋白質(zhì)耐受性差，稍進油膩肉食，易引起腹瀉。上述癥狀的產(chǎn)生與肝硬化門脈

6、高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進行性或廣泛壞死。（3）出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。病人常有不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾功能亢進等因素引起。（4）內(nèi)分泌紊亂：主要有雌激素增多、雄激素減少，有時腎上腺糖皮質(zhì)激素亦減少。由于雌、雄激素比例失調(diào)，男性病人常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，女性有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。病人面部、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈區(qū)域出現(xiàn)蛛蜘痣和（或）毛細(xì)血管擴張；在手掌大

7、、小魚際和指端腹側(cè)部位出現(xiàn)紅斑，稱為肝掌，均與雌激素增多有關(guān)。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。水鈉潴尿使尿量減少和水腫，對腹水形成和加重有促進作用。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退，病人面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。（5）門靜脈高壓癥：門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。側(cè)支循環(huán)開放，食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。腹水是肝硬化最突出

8、的臨床表現(xiàn)，形成的機制為水鈉潴留，且與下列機制有關(guān)：門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循環(huán)血容量不足。并發(fā)癥1上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便。2肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為輕度性性格改變；意識錯亂、睡眠障礙、行為失常；昏睡和精神錯亂；神志完全喪失，不能喚醒。3其他：感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、功能性腎衰竭以及肝功能衰竭。輔助檢查1生化檢查：代償期肝硬化的肝功能試驗大多正常或有輕度異常，失代償期病人多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高、轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、AST（GOT）增高。2血常

9、規(guī)：失代償期有輕重不等的貧血，脾亢時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少3腹水檢查：一般為漏出液4超聲檢查：可顯示肝大小、外形改變和脾腫大，門靜脈高壓時可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬，有腹水時可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)5內(nèi)鏡檢查：可見靜脈曲張及其部位和程度6其他：腦電圖檢查、簡易智力測試等處理原則（一）非手術(shù)治療1飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富的、易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。失代償期病人食欲缺乏、進食量少、且多有惡心、嘔吐，可遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)，補充熱量，病情嚴(yán)重者遵醫(yī)囑應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮

10、血。護士要監(jiān)測病人的體重、水電解質(zhì)平衡、血蛋白水平，記錄每日出入量。2腹水 的產(chǎn)生與肝功能損害的程度密切相關(guān)，因此治療腹水應(yīng)著重于改善肝功能，包括臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療，在些基礎(chǔ)上進行腹水治療。（1）限制鈉、水的攝入 腹水病人必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500800mg（氯化鈉1.2-2.0g）；進水量限制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。約有15%的病人通過鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。護士要向病人解釋限制鹽、限水的目的，建議病人減少食鹽攝入，少吃咸的東西，如土豆片、罐頭

11、、咸菜等等。通常人們很難忍受低鹽飲食，護士可建議在食物中添加一些其他的味道，如糖醋、胡椒、檸檬等等。 （2）增加鈉、水的排出1）應(yīng)用利尿劑：通常應(yīng)用的有留鉀利尿劑與排鈉利尿劑兩種。原則上先用螺內(nèi)酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。利尿劑治療以每周體重減輕不超過2kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等；腹水漸消退者可將利尿劑逐漸減量。在利尿劑治療過程中，護士要評估出入量是否均衡，每日測量病人的體重、腹圍，監(jiān)測水電解質(zhì)的水平。2）導(dǎo)瀉：如利尿劑治療無效，或在合并肝腎綜合征、低鈉血癥的病人，一般可服務(wù)甘露醇，通過腸道以排出水分，12次/天，每次20g。（3）放腹水：單純

12、放腹水只能臨時改善癥狀，23天內(nèi)腹水迅速復(fù)原；可采用放腹水加輸注白蛋白治療難治性腹水。方法為每日或每周3次放腹水，每次在40006000ml，同時靜脈輸注白蛋白40g。此種方法比大劑量利尿治療效果好，且并發(fā)癥少。腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法，方法為放出腹水5000ml通過濃縮處理（超濾或透析）成500ml，再靜脈回輸。 （4）提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對改善機體一般情況，恢復(fù)肝功能，提高血漿滲透壓，促進腹水的消退等有幫助。3并發(fā)癥的預(yù)防和處理（1）上消化道大出血的處理 出血一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取搶救措施。積極補充血容量；藥物止血：可用去甲腎上腺素8mg

13、，加水1000 ml 分次口服，或作鼻胃管滴注。用鹽水、冰鹽水或冰水進行洗胃。也可用血管加壓素10U加入5%葡萄糖液200 ml中，于是20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡直視下止血： 可經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑止血藥，用1%去甲腎上腺素使管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫止血。（2）肝性腦病 注意避免引起肝性腦病的病因，和加強對病人意識和精神狀況的評估，對發(fā)生肝性腦病者治療參見第十六章。（二）手術(shù)治療：腹腔頸靜脈引流，又稱LeVeen引流法，是采用裝有單向閥門的硅管，一端置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向頭頸，插入頸內(nèi)靜脈，利用腹胸腔壓力

14、差，將腹水引向上腔靜脈。腹水感染或疑為癌性腹水者，不宜采用本法。并發(fā)癥有腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染和硅管堵塞等。護理評估 1、健康史：通常肝硬化的起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可潛伏35年或10年以上。護士應(yīng)注重對病人健康史的評估。（1）詢問病人的年齡、性別、職業(yè)，特別是是否有暴露于有毒物質(zhì)的情況。護士要了解病人的飲酒狀況，包括飲酒的歷史、飲酒的量。（2）了解既往的健康狀況，如是否患過病毒性肝炎、是否患過膽道疾病、近期是否輸過血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系統(tǒng)疾病而未予恰當(dāng)?shù)闹委煛?身體狀況（1）局部：腹部膨隆，有臍疝，腹壁靜脈曲張，部分病人有可能會發(fā)現(xiàn)病人。病人面部、頸、上胸、肩背和上

15、肢等上腔靜脈區(qū)域出現(xiàn)蛛蜘痣和（或）毛細(xì)血管擴張；在手掌大、小魚際和指端腹側(cè)部位出現(xiàn)肝掌。（2）全身：病人有食欲不振、壓食，進食后常感上腹胞脹不適、惡心或嘔吐等不適，肝功能不良者，出現(xiàn)皮膚黏膜黃疸。3輔助檢查：包括血常規(guī)、生化檢查和腹水常規(guī)；B超和內(nèi)鏡檢查4心理社會評估 肝硬化病人可有細(xì)微的或明顯的性格、認(rèn)知和行為改變，如易激惹、好戰(zhàn)。病人會有情緒不穩(wěn)定、欣快、抑郁、睡眠障礙。護士需要認(rèn)真評估，以區(qū)別肝性腦病、心理問題，要機警地向病人提問以判斷其定向力和行為。病人也許因病不能工作、付不起醫(yī)療費用，護士應(yīng)盡可能協(xié)助其解決某些經(jīng)濟問題。護理診斷1營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與厭食，蛋白質(zhì)、脂肪，糖代謝

16、受損，維生素A、C、D、E、K貯存受損有關(guān)。2體液過多 多與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓低、鈉潴留有關(guān)。3活動無耐力 與臥床休息、缺乏能量、腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)。4潛在的并發(fā)癥：出血、 肝性腦病5有皮膚完整性受損的危險 與黃疸、水腫、腹水引起的瘙癢有關(guān)。6知識缺乏 與缺乏有關(guān)治療的知識有關(guān)。護理目標(biāo)1病人維持正常營養(yǎng)狀況，表現(xiàn)威體重維持于正常范圍或未見明顯下降。2病人維持正常體液平衡。3病人活動增強，能完成日常生活及活動。4病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病等并發(fā)癥5病人住院期間無皮膚破損6病人能陳述出肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、自我護理及日常生活中的原則護理措施1、維持足夠的營養(yǎng)攝入（1）飲

17、食護理 既保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。應(yīng)向病人及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計劃。飲食治療原則：高熱量、高維生素、易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。1）蛋白質(zhì) 是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。2）維生素 新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常攝入可保證維生素的攝入。3）限

18、制水鈉 有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制再每日500800mg（氯化鈉1.22.0g），進水量限制在每日1000ml左右。應(yīng)向患者介紹高鈉食物如咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等，應(yīng)盡量少食用；含鈉較少的食物有梁谷類、瓜果類、水果等；含鉀多的食物有水果、硬殼果、馬鈴薯、干豆肉類等。4）避免損傷曲張靜脈 食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進餐時細(xì)嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。（2）營養(yǎng)狀況監(jiān)測 經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每日的食品和進食量，體重和實驗室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營

19、養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血。2、維持有效的循環(huán)容量，避免體液過多（1）休息和體位 多臥床休息，臥床時盡量取平臥位，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營養(yǎng)，提高腎小球濾過率?？商Ц呦轮?，以減輕水腫。陰囊水腫者可用拖帶托起陰囊，以利水腫消退。（2）避免腹內(nèi)壓驟增 大量腹水時，應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。（3）限制水鈉攝入 詳見飲食護理（4）用藥護理 使用利尿劑時應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5Kg為宜。（5）病情監(jiān)測 觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重，并教會病人正確的測量和記

20、錄方法。（6）腹腔穿刺放腹水的護理 術(shù)前說明注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置；術(shù)畢縛緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降。3、適當(dāng)增加活動耐力 肝硬化病人因根據(jù)其精神和體力狀況適當(dāng)安排休息和活動，代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期病人以臥位休息為主，但若長期臥床易引起消化不良、情緒不家佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。4、保持皮膚完整肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、有黃疸時可有皮膚瘙癢、長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)

21、感染?；颊邞?yīng)注意沐浴時避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥的瘙癢；皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚破損。5防止并發(fā)癥肝硬化病人行LeVeen引流者術(shù)后會可發(fā)生腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染和硅管堵塞等并發(fā)癥，故在術(shù)前加強生命體征觀察、完善各項術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后加強腹部體征觀察、凝血時間的監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。護理評價1病人體重是否維持或增加。2病人是否維持體液平衡3病人活動有無增強，能否完成日常生活及活動。4護士及否及時發(fā)現(xiàn)出血、肝性腦病等并發(fā)癥5病人住院期間皮膚無破損和無感染。6病人能否具備預(yù)防肝硬化的相關(guān)知識健康教育1 護士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應(yīng)對的各種因素，樹立治病信心，保持愉快心情，把治療計劃落實到日常生活中。2 指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合，生活起居有規(guī)律，保證足夠的休息和睡眠，?；顒恿恳圆患又仄诟泻推渌Y狀為度。3 注意