非ST段抬高心肌梗死治療從臨床實(shí)踐到指南

1、12IIIa IIbIII指那些已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益,有用和有效的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說明有用/有效指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療更新的更新的 NSTE ACS 指南指南 證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別1=資料資料來自多中心大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)來自多中心大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)=資料資料來自例數(shù)有限的對照試驗(yàn)來自例數(shù)有限的對照試驗(yàn), 或來自對非隨機(jī)試驗(yàn)或觀察性資料注冊登記的可信性分析或來自對非隨機(jī)試驗(yàn)或觀察性資料注冊登記的可信性分析=專家專家建議建議Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.or

2、g/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.3Braunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.430609012015018010%8%6%4%2%T-waveinversion3.4%ST 6.8%ST 8.9%Days from randomization% Cumulative Mortality at 6 MonthsSavonitto S. J Am Med Assoc 1999; 281: 707-711.5Mort

3、ality at 42 Days8311741481345067 %Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.6789IIIa IIbIII12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ( 10分鐘內(nèi))測定心臟肌鈣蛋白即刻如果陰性, 6-12小時(shí)內(nèi),重復(fù)測定癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi),還應(yīng)考慮測定肌紅蛋白或CK-MB 亞型總 CK 無 MB C反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物檢查非冠狀動(dòng)脈原因?qū)е碌陌Y狀Braunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.10III

4、a IIbIII新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的ST段下移段下移肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動(dòng)量但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)心絞痛的復(fù)發(fā)心絞痛/心肌缺血患者心肌缺血患者復(fù)發(fā)性心絞痛或靜息心肌缺血伴充血性心力衰竭癥復(fù)發(fā)性心絞痛或靜息心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀狀,S3奔馬律奔馬律,肺水腫肺水腫,肺部羅音增多或惡化的二尖瓣關(guān)肺部羅音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全閉不全無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左心室收縮功能障礙左心室收縮功能障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; 靜息性心絞痛伴血壓下降靜息性心絞痛伴血壓下降持續(xù)性心動(dòng)過速持續(xù)性心動(dòng)過

5、速既往既往 PCI ( 6 月月) 或既往或既往 CABG復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 ACS 的病人的病人Braunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.11Braunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.未有高危表現(xiàn)的病人未有高危表現(xiàn)的病人低到中危病人沒有血管再通術(shù)的禁忌癥低到中危病人沒有血管再通術(shù)的禁忌癥12Recurrent Symptoms/ischemi

6、aHeart failureSerious arrhythmiaPatient stabilizesEF .40Stress TestNot low riskFollow on Medical RxEvaluate LV functionEF 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障礙( EF 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障礙( EF 40%)糖尿病,高血壓IIIa IIbIIIBraunwald

7、E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.56575859606162%GRACE 2* : Countries are not in GRACE63650.01040100200300400Cumulative hazard rates31% RRRp=0.002n=2658Days of follow-upa bPlacebo ClopidogrelThe CURE Investigators. Lancet August 2001a = median ti

8、me from randomization to PCI (10 days)b = 30 days after median time of PCIup to 12 months In addition to standard therapy including ASA12.6%8.8%Composite of CV-death or MI from randomization to end of follow-up6527% RRRp = 0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINED ENDPOINT OCCURRENCE (%)MONTHS FROM RANDOMIZA

9、TION0369128.5%11.5%(MI, Stroke, or Death)1 year resultsJAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 241120* Standard therapy including ASA66阿司匹林阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用依諾肝素優(yōu)先使用.除非準(zhǔn)備在除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做小時(shí)內(nèi)做CABG如果計(jì)劃心導(dǎo)管檢查和如果計(jì)劃心導(dǎo)管檢查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗劑劑 ,

10、 在不準(zhǔn)備做在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(Abciximab)IIIa IIbIIIBraunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.67在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者在不伴持續(xù)性缺血或高危表現(xiàn)的患者,使用使用Eptifibatide或或 tirofiban 不推薦在不準(zhǔn)備做不推薦在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單的患者使用阿昔單抗抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 個(gè)月個(gè)月氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 個(gè)月個(gè)月IIIa I

11、IbIIIBraunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.6869阿司匹林阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素與普通肝素比較與普通肝素比較,依諾肝素優(yōu)先使用依諾肝素優(yōu)先使用.除非準(zhǔn)備在除非準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)做小時(shí)內(nèi)做CABG如果計(jì)劃心導(dǎo)管檢查和如果計(jì)劃心導(dǎo)管檢查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗劑劑 , 在不準(zhǔn)備做在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(Abcixim

12、ab)IIIa IIbIIIBraunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.70GP IIb-IIIa 拮抗劑拮抗劑 如果患者需要診斷性心導(dǎo)管或血管再通術(shù)如果患者需要診斷性心導(dǎo)管或血管再通術(shù),在使用氯在使用氯吡格雷吡格雷,阿司匹林阿司匹林,肝素同時(shí)加用肝素同時(shí)加用GP IIb-IIIa 拮抗劑拮抗劑不推薦在不準(zhǔn)備做不推薦在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(Abciximab)如計(jì)劃行如計(jì)劃行PCI,氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 個(gè)月個(gè)月PCI后使

13、用后使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 個(gè)月個(gè)月在準(zhǔn)備在準(zhǔn)備 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停藥氯吡格雷停藥 5-7 天天在準(zhǔn)備在準(zhǔn)備 24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi),做做CABG 的病人的病人, 停用依諾肝素停用依諾肝素IIIa IIbIIIBraunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.71Cardiac CatheterizationCoronary Artery DiseaseLeft Main DiseaseDischarge from ProtocolNOCABG1 or

14、2 Vessel DiseasePCI or CABG, if eligible3 Vessel Disease or 2 Vessel Disease withproximal LAD involvementLeft Ventricular DysfunctionOr Treated DiabetesCABG PCI or CABGYESNONOYES72%GRACE 2* : Countries are not in GRACE73Death rates: +GP+stent 2.8%+GP stent 6.6%GP+stent 3.2% GPstent 16.5%GP +stent+GP

15、 +stent+GP stentGP stent P0.000174在準(zhǔn)備做在準(zhǔn)備做PCI的病人的病人,使用使用GP IIb-IIIa拮抗劑拮抗劑,也也可在可在PCI之前使用之前使用在準(zhǔn)備做在準(zhǔn)備做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用1個(gè)月個(gè)月在準(zhǔn)備做在準(zhǔn)備做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用9個(gè)月個(gè)月, 在準(zhǔn)備在準(zhǔn)備 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停藥氯吡格雷停藥 5-7 天天在準(zhǔn)備在準(zhǔn)備 24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi),做做CABG 的病人的病人, 停用依諾停用依諾肝素肝素IIIaIIbBraunwald E, et al. 2002. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.IIIa IIbIII7576UA & NSTEMI7778%79%80%GRACE 2* :