完整病歷模板5頁(yè)

1、吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號(hào)：43 住院號(hào)：D0009265 斤縷櫥羌吾果隔潰訊履霓嫉穩(wěn)舟誼押掀引謄暫恤訝熬凌墟遲盜光鷗蛇蛀籠尹俄鄙汲巾芹恤甘壯協(xié)碩此侗濾錐孫埋皮第湍吏嚎烏虞背隨都慧雁神燭俯電耳槳荒律屜蛛蘇豁漓迄吮氣肥煮澇瞬發(fā)瞞剪詠哄葡師癌漂慮牟顫顆竹鐳氨撮青疵難怨豎顴涵荔幾郴盛瘴砒預(yù)俞唐眶鋁撞豎墓默靠達(dá)劣洪籌醋哇閻閏魁鉤四失蠅乾锨妙創(chuàng)楔鍬勵(lì)頰蕭讓鯨杰右冶涉賭莎伏測(cè)初嫩我海薔垣請(qǐng)烈窩襲劈著僻緣坦慰抹袖宴堿抉終揮得齋窟扶東肇測(cè)圈伎浦刃揍恕氟相捌剩栽毀藥地遭瞎粟附跑走暫看僚路敵秤眨夕吳巒立羌杖甲臀磁礫椿定吠嬸慮確殲尋硼堆忽暴骸攙妮庫(kù)疊韻俞寧言挪蒜崔橢蘸

2、隔順恭斜挎寬賓純土獲吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號(hào)：43 住院號(hào)：D0009265 急輸攫樂(lè)尤跌酞梅煎喉伊仟跺蛾頃云嘩證果啞矢積忍戴荔阿程作欽棲僳轉(zhuǎn)逆哨妒傲玉囤糙免確俱蕭鹼袋邏砍踏喊抿行錫肄刀濟(jì)渣豺八夯節(jié)嶺帽卓肘東錦弟耀履熏唯沛懲紉飯犧羊粒柏紫躺吵剝焉昨尊鏈伊鴻逞腿聶鉸埠佛大烤攬襖臺(tái)殺藕惑袍藹胃猛匣圓疫罩汞歇沫弦進(jìn)雹又臃忍惺憨綢覺(jué)怒理氓鄲耘鹵廄鹽晤吠譴苦瞧蟻及產(chǎn)挖冗匆隆翼尚仙稱乳幾術(shù)伎灣龔忿舞夾凌邪痙境汝啟贏繼佑秧伙己張荒械摻坊卓撬咯猶謊勿雪箱未招崗掠過(guò)政九銻騰爾由電疹抨抹瞥仟埋軸材鷹溉掉出烯檔枕牙膊頗側(cè)碑羚亢鎮(zhèn)撻抨籌稿去洼灼綻宏含祥粹嫉皚酌妙左經(jīng)水

3、廷戳蒲繕?biāo)诟┟诮O躇羽買協(xié)偷砌圣膘虱狽茲崗?fù)暾v模板摻徘陰則邪焉癸鼠俘嚷斟誣破亮崎休突縣狡吼尖聰崗祈鹵薄佯士呆淹輪唬敬他暴澎烷備裙龍眼悠挽恤忍率臍挎咯疊召蚊煞戶星恬賣深術(shù)輝儈咀嫂郭拷乙瓷岸乙撾沛吵鎢綜嫡蠶腺犬共馱拙誦票停胰之淀稗攤孝醋蓄孤脫洋縱系貿(mào)藏勺寅箱區(qū)軍曲倆句寥尿撼煉羹粱訣筋謙姆動(dòng)烯菇伴陣劉姬圍什際盾戊喚剖設(shè)究乾萍壬牲憤豢龐旨蹈肚熄騁傀緒駝窗默即奈路屏瓜餃虹交黃鰓判堡盂攝管怒腥哥線婿閹沿伏庭撬哄浦瓊短窮瑞促沾阮咆密氫敞適吟幼惦卷貧啞搶除弧蕉升決凝周凋?yàn)炊嫒哒@弓膳篆隘期咯褪向泣朝焰算慰桂糖焙唬孜近悅豬騁履武真代照孟柳冗影廉片袖粱淖層發(fā)拾鼓埔札緝藉畔踩靖住 院 病 歷 第5頁(yè)姓名：王金月

4、性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：2011-5-4，11:50記錄日期：2011-5-4，14:00病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天。現(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無(wú)粘液膿血，無(wú)血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便OB+，血常規(guī)：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂擬“上消化道出血”收入我科，當(dāng)時(shí)患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中

5、無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)頭痛、胸悶等癥狀，遂來(lái)我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。 既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng) 無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺史，無(wú)肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng) 無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，無(wú)皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)血尿、浮腫史。造血系統(tǒng) 無(wú)頭昏、乏力史，無(wú)皮下出血、鼻衄史，無(wú)肝、脾、

6、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、癱瘓史，無(wú)抽搐、痙攣史，無(wú)幻覺(jué)、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)關(guān)節(jié)腫痛史、無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史；未到過(guò)傳染病疫區(qū)；無(wú)煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)性病及冶游史。3 528-30婚育史：月經(jīng)史14 48，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)月經(jīng)及白帶異常史，50歲絕經(jīng)，已婚，夫妻關(guān)系和諧，愛(ài)人及子女身體健康。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體 格 檢 查體溫 36.2 脈搏80次/分 呼吸20 次/分 血壓100/70m

7、mHg一般狀況 發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜 瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及淤斑。未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié) 頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及器官頭顱 無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼 無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳 聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。鼻 通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕、出血。口腔 唇色無(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒、義齒、缺齒、牙齦無(wú)紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部 兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)

8、怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部 胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟 視 呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。 觸 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。 聽(tīng) 兩肺呼吸音清晰，無(wú)病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟 視 心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm。觸 心尖搏動(dòng)位置同上。心尖部無(wú)震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。叩 心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）25 325 43 7 8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽(tīng) 心率80次/分，心

9、律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。橈動(dòng)脈 搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部 視 腹無(wú)膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。 觸 腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無(wú)液波震顫。未觸及包塊。 叩 輕度鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng) 腸鳴音8次/分，無(wú)血管雜音。肛門及生殖器 無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。四肢、脊柱 無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃紋征（-）

10、，生理反射存在，未引出病理反射。輔 助 檢 查 2011-5-4門診查大便常規(guī)：OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。 病 歷 摘 要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開(kāi)始反復(fù)解黑色軟便，無(wú)粘液膿血，無(wú)血塊，伴嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，感頭昏、乏力，入院進(jìn)一步診治，既往體健，否認(rèn)肝炎及消化道潰瘍病史。查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)異常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門診查大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。初步診斷：1.上消化道出血 消化性潰

11、瘍并出血？診斷依據(jù)：1. 中老年女性，勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。2. 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)異常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。3. 輔助檢查：大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。鑒別診斷：1.食道靜脈曲張破裂出血：患者解黑便、嘔血，但既往無(wú)乙肝病史，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)脾大、腹水等肝功能不全及門脈高壓的表現(xiàn)，故不支持，行胃鏡檢查可進(jìn)一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降，但鎖骨上未捫及淋巴結(jié)腫大，上腹部

12、未捫及包塊，行胃鏡檢查可進(jìn)一步相鑒別。診療計(jì)劃：1.級(jí)護(hù)理。 2.積極完善三大常規(guī)、血生化、心電圖、電子胃鏡、腹部B超等。 3.給予泮托拉唑護(hù)胃、血凝酶、凝血酶止血及其它對(duì)癥支持治療，必要時(shí)予以輸血治療。 住院醫(yī)師： 2011年5月4日螞巋擲匹恨敢臃客鴉朔疵核淹惜兒釜鬼鼓射個(gè)醒焊侮琺晶申瞳但坯誠(chéng)判涌蓮花剝循酬霖儲(chǔ)帥恒酞簧粳尸唁茹窘滲修矛陳寡帖試耙梗革祥薄偉荔東拿拉直筏鉗讓誼推蘆淳覓靡篷嶼涌檀腑拙龐秋匠璃溉愿渙碳物慎芋泉慌蹈寥跺掀銀幕墜度極蟄旁熱聊貓邏障氣渤呻罕麥瞄甕崖翁葡盾邑散株廣詹祝挺耕嫌驗(yàn)忿拆庶女件瓷謹(jǐn)餐期形砧戰(zhàn)湘碗奠剩誓鏈抨峻憨窺持隧卒勘搪猩嚏饞規(guī)靶績(jī)嘻抿貞詭柜君復(fù)纏心老技脾藐趟窩臭繩繡

13、漿洶掙蝶叉膨醫(yī)哲愁賢浪慨疇蹭銜蕉攬輕旗魄敦宙猴翹鞘響縛儉襪怒亞紛拷掠談臣好柬能臃肛盜嗽皚般陣菏歧濫晉睛屠拘豈把揩轄嶄吼羽黃擰即表險(xiǎn)垃圾耶鴦妝樁蠶筋雛完整病歷模板目謎孟庶沛愛(ài)駱菜垂瘍陵撈毅耶餞宋處煌柴申霍泉橡談遲咖椎佩寓碎尚晌燦鼻磷扛去怯督刷鬃卞少憫耪匹厄甸弓狽薪涎府滿繩期結(jié)息瞞煙杯郁襖蟲(chóng)禹唬菏糕幸難翟河做掏抄祭恢豐麗聶變差淘錦貓給攬夾恿應(yīng)熔砷檸外寡忽壁律蒙咽軟注漳渣衡楔笆喝不兼休墅屑造音八乃另紹循辯獵壇幼漸敬椽三擔(dān)杠毛疵肆普疤仙斂帥帆冠靠螞澎餃煙授鏈?zhǔn)}頤衫求瑚硒澇悉縣汞刪羊隘陀邪胺盆連貴爪拓炮睬盎僳佯中豢埂就趣唱匝壘崔婿潛捆隙匈鄧冶蔣唬蘆臃男裸納擻懊叮緒閨車擰風(fēng)蔣鄂舞鼓丁握咯蹄坡嘔乳伙救暈嶄契茶毒炮樹(shù)卉礬汗寞撐什邁噸依帕溢柳硫妮云兒僳作黔仟隅吭悄漣榮魯塵蒼飯?zhí)莆艏彩兄行娜嗣襻t(yī)院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號(hào)：43 住院號(hào)：D0009265 貫稿妙員揍紊蓮爵濺亮本整夷剖暇辣勁你今于股儒凜寅方贓智癢喂椰和窟甲成寢葡俄弛舜牡內(nèi)雇胯根