急性乳腺炎診療常規(guī)

1、急性乳腺炎概述、定義急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤其是初產(chǎn)婦更為多見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道急性乳腺炎初產(chǎn)婦患病占50%，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4：1。哺乳期的任何時(shí)間均可發(fā)生，但以產(chǎn)后34周最為常見(jiàn)，故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。產(chǎn)褥期乳腺炎常發(fā)生于第一次分娩后，根據(jù)病變發(fā)展過(guò)程分以下兩種類型：淤積性乳腺炎和化膿性乳腺炎。產(chǎn)褥期乳腺炎即急性乳腺炎時(shí)乳房的化膿性感染，幾乎所有病人均為初產(chǎn)婦,發(fā)病多在產(chǎn)后34周，臨床主要表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛，局部腫塊、膿腫形成，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在膿腫形成前以抗感染促進(jìn)乳汁排出為主，膿腫形成后以切開(kāi)引流為主

2、。預(yù)后較好。病因產(chǎn)褥期乳腺炎是產(chǎn)褥期的常見(jiàn)病，常常繼發(fā)于乳頭皸裂、乳房過(guò)度充盈、乳腺管阻塞。1.乳頭皸裂通常是由于哺乳姿勢(shì)不正確，嬰兒未將乳頭及大部分乳暈含吮在口內(nèi)，且固定于一側(cè)的哺乳時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。2.乳腺管阻塞常見(jiàn)于繼發(fā)性的乳汁淤積，不完全吸空乳房、不規(guī)律性經(jīng)常哺乳及乳房局部受壓是其主要原因。乳汁淤積也多見(jiàn)于乳頭發(fā)育不良者（如乳頭凹陷），影響了哺乳的進(jìn)行。另外，初產(chǎn)婦的乳汁中含有較多的脫落上皮細(xì)胞，更容易引起乳腺管的阻塞，使乳汁淤積加重。3.細(xì)菌入侵急性乳腺炎主要的病原菌是金黃色葡萄球菌，少見(jiàn)于鏈球菌。（1）細(xì)菌可直接經(jīng)乳管侵入，因由乳汁淤積潴留，容易感染。因潴留的乳汁易分解，分解的產(chǎn)物為酸

3、性不僅對(duì)乳腺管有刺激，而且是細(xì)菌繁殖很好的培養(yǎng)基。（2）細(xì)菌可通過(guò)乳頭小創(chuàng)口或裂縫進(jìn)入，經(jīng)淋巴管侵入乳葉間質(zhì)形成蜂窩織炎。（3）產(chǎn)褥期產(chǎn)婦身體其他部位感染的病原菌，可經(jīng)血循環(huán)引起乳腺感染。（4）另一條感染途徑是由嬰兒體內(nèi)的病原菌（如口腔、鼻咽部感染）在哺乳時(shí)直接沿乳腺管逆行侵入乳腺小葉、在淤積的乳汁中生長(zhǎng)繁殖引起乳腺感染。4.乳汁淤積（1）初產(chǎn)婦哺乳無(wú)經(jīng)驗(yàn)，乳汁多，嬰兒往往不能把乳汁吸盡，致使有多余的乳汁淤積在腺小葉中，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。初產(chǎn)婦的乳汁中含有比較多的脫落上皮細(xì)胞，易引起乳腺管的堵塞，使乳汁淤積加重。乳汁的淤積促使急性炎癥發(fā)生。（2）初產(chǎn)婦如孕期不經(jīng)常擦洗乳頭，上皮脆弱，小兒吸吮

4、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，乳頭表皮浸軟，易發(fā)生皸裂，發(fā)生皸裂后嬰兒吸吮引起母親劇烈疼痛，影響充分哺乳，乳房不易排空，乳汁易淤積。此外，乳頭發(fā)育不良，短平、小、內(nèi)陷等，乳汁更易淤積。臨床表現(xiàn)1.淤積性乳腺炎發(fā)生于產(chǎn)褥初期（常在產(chǎn)后1周左右）。由于初產(chǎn)婦缺乏喂哺乳兒經(jīng)驗(yàn)，易致乳汁淤積，未按時(shí)排空所致。患者感雙乳不等程度的脹痛，并有中等度體溫升高（38.5左右）。檢查乳房脹滿，表面微紅（充血），壓痛，但經(jīng)吸出乳汁后癥狀多能消失。但如不及時(shí)處理，或乳頭較小，被新生兒用力吮破，滯留乳汁可為化膿性細(xì)菌所污染。因此，須將多余乳汁排空，并注意乳頭清潔。2.化膿性乳腺炎多由于葡萄球菌或鏈球菌通過(guò)破裂的乳頭感染所致。如前所述，產(chǎn)

5、后乳汁淤積，如不及時(shí)排空，易致感染。細(xì)菌侵入乳腺管后，繼續(xù)向?qū)嵸|(zhì)部侵犯，則可形成各種類型的化膿性乳腺炎。（1）炎癥擴(kuò)散至表淺淋巴管，導(dǎo)致丹毒樣淋巴管炎?；颊咄话l(fā)高熱，往往伴有寒戰(zhàn)，乳房觸痛，局部皮膚出現(xiàn)紅點(diǎn)或紅線，為此型特征。（2）炎癥局限于乳暈部結(jié)締組織，形成乳暈下膿腫。（3）感染沿著淋巴管擴(kuò)散到乳腺間質(zhì)內(nèi)，可自表面至基底，橫貫乳房組織。由于結(jié)締組織化膿而形成間質(zhì)部膿腫。此種膿腫可局限于單一乳腺小葉，亦可擴(kuò)散至大部乳腺。（4）感染迅速擴(kuò)散，深達(dá)位于乳房基底部與胸大肌之間的乳房后疏松結(jié)締組織，形成乳房后膿腫。炎癥或膿腫所在部位，均表現(xiàn)紅腫及壓痛。膿腫部按之有波動(dòng)感，必要時(shí)可行試驗(yàn)穿刺，抽出膿液

6、做細(xì)菌學(xué)檢查，并做藥物敏感試驗(yàn)，以供選擇抗生素時(shí)參考。鑒別診斷1、乳腺增生 乳腺小葉增生病又稱囊性乳腺病，是婦女多發(fā)病之一，常見(jiàn)于2540歲之間，此病的發(fā)生與內(nèi)分泌功能紊亂，特別是卵巢功能失調(diào)密切有關(guān)。2、急性乳腺癌(炎性乳腺癌) 本病是一種特殊類型的乳腺癌，多發(fā)生于年輕婦女，尤其在妊娠或哺乳時(shí)期，由于癌細(xì)胞迅速浸潤(rùn)整個(gè)乳房，迅速在乳房皮膚淋巴網(wǎng)內(nèi)擴(kuò)散，因而引起炎癥樣征象，然而炎性乳腺癌的皮膚病變范圍較為廣泛，往往累及整個(gè)乳腺1/3或1/2以上，尤以乳腺下半部為甚，其皮膚顏色為一種特殊的暗紅或紫紅色，皮膚腫脹，呈“橘皮樣”，病人的乳腺一般并無(wú)明顯的疼痛和壓痛，全身癥狀較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加及感染

7、中毒癥狀也較輕微，或完全缺如，相反，乳腺炎有時(shí)可觸及不具體壓痛的腫塊，特別是同側(cè)腋窩常有明顯腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。3、晚期乳腺癌 淺表的乳腺癌因皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞可有皮膚水腫現(xiàn)象，癌組織壞死將近破潰時(shí)，其表面皮膚也常有紅腫現(xiàn)象，有時(shí)可被誤診為低度感染的乳腺膿腫，然而晚期乳腺癌一般并不發(fā)生在哺乳期，除了皮膚紅腫和皮下硬結(jié)以外，別無(wú)其他局部炎癥表現(xiàn)，尤其無(wú)乳腺炎的全身反應(yīng)，晚期乳腺癌的局部表現(xiàn)往往非常突出，如皮膚粘連，乳頭凹陷和方向改變等，腋窩淋巴結(jié)腫大，較急性乳腺炎的腋窩淋巴結(jié)炎性腫大更為突出，行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或切取小塊組織及膿腫壁做病理活檢，即可明確診斷。治療1.膿腫形成之前（1）早期僅有乳汁

8、淤積的產(chǎn)婦全身癥狀輕，可繼續(xù)哺乳，采取積極措施促使乳汁排出通暢，減輕淤積。用繃帶或乳托將乳房托起，乳汁淤積期患者可繼續(xù)哺乳，局部用冰敷，以減少乳汁分泌。（2）局部治療對(duì)乳房腫脹明顯或有腫塊形成者，局部熱敷有利于炎癥的消散，每次熱敷2030分鐘，3次/天，嚴(yán)重者可用25%硫酸鎂濕敷。（3）抗生素使用選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感抗生素（如青霉素，頭孢一代抗生素），根據(jù)病情或口服或肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴。2.膿腫已形成應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，切口一般以乳頭、乳暈為中心呈放射形，乳暈下淺膿腫可沿乳暈做弧形切口，膿腫位于乳房后，應(yīng)在乳房下部皮膚皺襞12厘米做弧形切口。預(yù)防1.保持乳頭清潔，經(jīng)常用溫肥皂水洗凈，如有乳頭內(nèi)陷者更