中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科濃縮精華版

1、外科筆記第七章 瘡瘍 疔 （概念： 疔是一種發(fā)病迅速，易于變化而危險(xiǎn)性較大的急性化膿性疾病。多發(fā)于顏面和手足等處。根據(jù)發(fā)病部位和性質(zhì)不同，分顏面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔等。）一、顏面疔瘡的特點(diǎn)、辯證、調(diào)護(hù)、注意事項(xiàng)1、特點(diǎn)：（1）發(fā)于顏面部（2）初起有粟米樣膿頭，根腳堅(jiān)硬，如釘丁之狀。（3）易發(fā)走黃而危及生命。病人可出現(xiàn)延及眼部及其周圍組織的進(jìn)行性紅腫和硬結(jié)，伴有局部壓痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴(yán)重，死亡率很高。 2、辨證分型Ø 火毒熾盛證Ø 熱毒蘊(yùn)結(jié)證熱毒蘊(yùn)結(jié)證· 證候：紅腫高突，根腳收束；發(fā)熱頭痛；舌紅，苔黃，脈數(shù)。· 治法：清

2、熱解毒· 方藥：五味消毒飲、黃連解毒湯加減?；鸲緹胧⒆C· 證候：瘡形平塌，腫勢(shì)散漫，皮色紫暗，焮熱疼痛；伴高熱，頭痛，煩渴，嘔惡、溲赤；舌紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。· 治法：涼血清熱解毒。· 方藥：犀角地黃湯、黃連解毒湯、五味消毒飲加減。 3、調(diào)護(hù)注意事項(xiàng)· 有全身癥狀者宜靜養(yǎng)休息，并減少患部活動(dòng)。· 忌內(nèi)服發(fā)散藥。忌灸法，忌早期切開(kāi)及針挑，忌擠膿，以免疔毒走散入血：· 平素不要過(guò)食膏粱厚味，患疔后忌食煙酒及辛辣、魚(yú)腥發(fā)物。二、頸癰的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療1、病因病機(jī)| 外感風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪| 內(nèi)傷情志，氣郁化火| 患乳蛾、口疳、

3、齲齒或頭面瘡癤毒邪流竄至頸部| 喜食辛辣、膏粱厚味，痰熱內(nèi)生 以致外邪內(nèi)熱挾痰蘊(yùn)結(jié)于少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，熱勝肉腐而成癰腫。2、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于兒童，冬春季易發(fā)。發(fā)病前多有乳蛾、口疳、齲齒或頭面瘡癤，或附近有皮膚粘膜破傷病史。多生于頸旁兩側(cè)，也可發(fā)生于耳后、項(xiàng)后、頜下、頦下。| 1）初期：初起結(jié)塊形如雞卵，皮色不變，腫脹，灼熱，疼痛，活動(dòng)度不大，逐漸漫腫堅(jiān)實(shí)，掀熱疼痛。伴有寒熱、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。| 2）成膿期：若4-5日后發(fā)熱不退，皮色漸紅，腫勢(shì)高突，疼痛加劇如雞啄，伴口干、便秘、溲赤、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀，是欲成膿。至7-10日按之中軟而有波動(dòng)感者，為內(nèi)已成膿。| 3）

4、潰后期：膿出黃白稠厚，腫退痛減，約Io-14日左右可以愈合。3、治療內(nèi)治法:治療以散風(fēng)清熱 化痰解毒風(fēng)熱痰毒證| 治法：散風(fēng)清熱，化痰消腫。| 方藥：牛蒡解肌湯或銀翹散加減。 外治法:初起：用金黃膏或金黃散。 | 成膿：切開(kāi)排膿。引流應(yīng)通暢，外敷金黃膏。有腐肉者用八二丹、九一丹；膿腐已盡，見(jiàn)出透明淺色粘液者，宜生肌收斂，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉紅膏蓋貼| 潰后：有腐肉者用八二丹、九一丹，用紅油膏蓋貼；膿腐已盡，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉紅膏蓋貼。| 有袋膿者，可先用墊棉法加壓包扎，如無(wú)效可擴(kuò)創(chuàng)引流。三、有頭疽的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、辨證治療特點(diǎn)| 多見(jiàn)于中老年，尤其是消渴病

5、患者。 | 好發(fā)于項(xiàng)后、背部等皮膚厚韌處。 | 初起皮膚上即有粟粒樣膿頭，焮熱紅腫脹痛，迅速向深部及周圍擴(kuò)散，膿頭相繼增多，潰爛后狀如蓮蓬、蜂窩，范圍常超過(guò)912CM，大者可在30CM以上 臨床表現(xiàn)| 部位：多見(jiàn)于項(xiàng)后、背部。 | 年齡：多見(jiàn)于中老年，多數(shù)有糖尿病史。| 局部癥狀 七日成形；二候成膿；三候脫腐；四候生肌初期：（一候 ） 局部紅腫結(jié)塊，腫塊上有粟粒樣膿頭，作癢作痛，逐漸向周圍和深部擴(kuò)散，膿頭增多，色紅、灼熱、疼痛。中期：（二至三候）（潰膿期）瘡面腐爛，形似蜂窩，腫勢(shì)范圍大小不一，常超過(guò)10CM，甚至大逾盈尺；隨后中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。

6、 收口期：（四候 ） 膿腐漸盡，新肉生長(zhǎng)，肉色紅活，逐漸收口而愈。少數(shù)病歷，亦有腐肉雖脫，但新肉生長(zhǎng)遲緩者 | 全身癥狀 z 初期即可有發(fā)熱惡寒，頭痛，食欲不振等，釀膿期全身癥狀明顯，潰后或切開(kāi)引流后，如膿液暢泄，全身癥狀也漸減或消失。z 有糖尿病者糖尿病癥狀加重。 z 若兼見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、氣息急促、惡心嘔吐、腰痛，發(fā)斑等嚴(yán)重全身癥狀者為合并內(nèi)陷或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥辯證治療| （1）內(nèi)治法| （2）外治法火毒凝結(jié)證| 證候：多見(jiàn)于壯年正實(shí)邪盛者。局部紅腫高突，灼熱疼痛，根腳收束，迅速化膿脫腐，膿出黃稠；伴發(fā)熱，口渴尿赤；舌苔黃，脈數(shù)有力。| 治法：清熱瀉火，和營(yíng)托毒。| 方藥：黃連解毒湯合仙方活命飲

7、加減濕熱壅滯證| 證候：局部癥狀與火毒凝結(jié)證相同；伴全身壯熱，朝輕暮重，胸悶嘔惡；舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。| 治法：清熱化濕，和營(yíng)托毒。| 方藥：仙方活命飲加減。陰虛火熾證| 證候：多見(jiàn)于消渴病患者。腫勢(shì)平塌，根腳散漫，皮色紫滯，膿腐難化，膿水稀少或帶血水，疼痛劇烈；伴發(fā)熱煩躁，口干唇燥，飲食少思，大便燥結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈細(xì)弦數(shù)| 治法：滋陰生津，清熱托毒| 方藥：竹葉黃芪湯加減。氣虛毒滯證| 證候：腫勢(shì)平塌，根腳散漫，皮色灰暗不澤，化膿遲緩，腐肉難脫，膿液稀少，色帶灰綠，悶?zāi)[脹痛；伴高熱，小便頻數(shù)，口渴喜熱飲，精神萎靡，面色少華；舌淡紅，苔微黃，脈數(shù)無(wú)力。| 治法：扶正托毒。|

8、 方藥：八珍湯合仙方活命飲外治法| 初起未潰，屬火毒凝結(jié)證或濕熱壅滯證，金黃膏或千捶膏外敷；陰虛火熾證或氣虛毒滯證，用沖和膏外敷。 | 化膿期，手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)排毒，作+或+字形切開(kāi)，務(wù)求膿泄暢達(dá)。九一丹、八二丹摻于瘡面，外敷金黃膏或沖和膏。| 收口期：瘡面膿腐已盡，新肉漸生，以生肌散摻瘡口外敷白玉膏。四、丹毒的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、內(nèi)外治法1、特點(diǎn)特點(diǎn)： 病起突然，惡寒發(fā)熱，局部皮膚忽然變赤，色如丹涂脂染，锨熱腫脹，邊界清楚，迅速擴(kuò)大，數(shù)日內(nèi)可逐漸痊愈，但容易復(fù)發(fā)。(1)內(nèi)治風(fēng)熱毒蘊(yùn)證 證候：發(fā)于頭面部，皮膚锨紅灼熱，腫脹疼痛，甚則發(fā)生水皰，眼胞腫脹難睜；伴惡寒，發(fā)熱，頭痛；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法

9、：疏風(fēng)清熱解毒。 方藥：普濟(jì)消毒飲加減。肝脾濕火證 證候：發(fā)于胸腹腰胯部，皮膚紅腫蔓延，摸之灼手，腫脹疼痛；伴口干且苦；舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。· 治法：清肝瀉火利濕。· 方藥：柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯加減。濕熱毒蘊(yùn)證 證候：發(fā)于下肢，局部紅赤腫脹、灼熱疼痛，或見(jiàn)水皰、紫斑，甚則結(jié)毒化膿或皮膚壞死，或反復(fù)發(fā)作，可形成大腳風(fēng)；伴發(fā)熱，胃納不香；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。· 治法：利濕清熱解毒。· 方藥：五神湯合萆肄滲濕湯加減。胎火蘊(yùn)毒證 證候：發(fā)生于新生兒，多見(jiàn)于臀部，局部紅腫灼熱，常呈游走性；或伴壯熱煩躁，甚則神昏謔語(yǔ)、惡心嘔吐。 治法：涼血清熱解

10、毒 方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯(2)外治 外敷法 砭鐮法若流火結(jié)毒成膿者，可在壞死部位作小切口引流，摻九一丹，外敷紅油膏第八章 乳房疾病二、乳癰的病因、臨床表現(xiàn)、治療1、病因 1）乳汁郁積2）肝郁胃熱3）感受外邪2、  臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于產(chǎn)后34周的哺乳期婦女。（1）初起 初起常有乳頭皸裂，伴有乳汁郁積或結(jié)塊，乳房局部腫脹疼痛，皮色不紅或微紅，皮膚不熱或微熱。伴風(fēng)熱表證。（2）成膿 患乳腫塊逐漸增大，局部疼痛加重，皮色焮紅，皮膚灼熱。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大壓痛。腫塊中央漸漸變軟，按之應(yīng)指有波動(dòng)感，全身癥狀加劇，伴里實(shí)熱證。（3）潰后 膿腫成熟，自潰出膿，或切開(kāi)排膿。若膿出通暢，

11、則腫消痛減，寒熱漸退，瘡口逐漸愈合。若潰后膿出不暢，腫勢(shì)不消，疼痛不減，身熱不退，可能形成袋膿，或膿液波及其他乳絡(luò)形成傳囊乳癰。亦有潰后乳汁從瘡口溢出，久治不愈，形成乳漏。3、治 療（一）內(nèi)治（）初起（氣滯熱壅證） ：治法：舒肝清胃，通乳消腫。方藥： 瓜簍牛蒡湯加減。（）成膿（熱毒熾盛證）：治法：清熱解毒，托里透膿。方藥：透膿散加味。（）潰后（正虛毒戀）：治法：益氣和營(yíng)托毒。方藥： 托里消毒散加味。（二）外治、初起（）按摩以疏通乳絡(luò)。（）或金黃散、玉露散外敷；、成膿 沿乳絡(luò)低位切開(kāi)。、潰后 九一丹、八二丹提膿袪腐，金黃膏外敷。若有袋膿現(xiàn)象可在膿腔下方用墊棉法加壓。三、乳癖的診斷、辨證論治1、診

12、 斷（一）臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：多在2545歲。 2.乳房疼痛：以脹痛為主，也有刺痛或牽拉痛。月經(jīng)前加劇，經(jīng)后減輕，或疼痛隨情緒波動(dòng)而變化。乳痛主要以乳房腫塊處為甚，常涉及胸脅部或肩背部。乳痛重者影響工作或生活。3.乳房腫塊：可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，大多位于乳房的外上象限。腫塊的質(zhì)地中等或質(zhì)硬不堅(jiān)，表面光滑或顆粒狀，活動(dòng)度好，大多伴有壓痛。腫塊的大小不一，一般在12cm左右，大者可超過(guò)3cm，乳房腫塊可于經(jīng)前期增大變硬，經(jīng)后稍見(jiàn)縮小變軟。腫塊的形態(tài)?？煞譃橐韵聰?shù)種類型。 （1）片塊型 腫塊呈厚薄不等的片塊狀，圓盤(pán)狀或長(zhǎng)圓型。（2）結(jié)節(jié)型 腫塊呈扁平或串珠狀結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地中等或偏

13、硬，活動(dòng)度好。亦可見(jiàn)腫塊呈米?；蛏傲咏Y(jié)節(jié)。（3）混合型 有結(jié)節(jié)、條索、片塊、砂粒樣等多種形態(tài)腫塊混合存在者。（4）彌漫型 腫塊分布超過(guò)乳房三個(gè)象限以上者。4.乳頭溢液：個(gè)別患者還可伴有乳頭溢液呈白色或黃綠色，或呈漿液狀。乳房疼痛和乳房腫塊可同時(shí)出現(xiàn)，也可先后出現(xiàn)，或以乳痛為主，或以乳房腫塊為主。5、月經(jīng)失調(diào)及肝郁等癥狀。（二）輔助檢查：超聲波檢查鉬靶線攝片：有助于診斷和鑒別診斷紅外線熱圖象：組織病理學(xué)：適于腫塊較硬或較大者?？擅鞔_診斷。2、辨證論治肝郁痰凝證 證候：多見(jiàn)于青壯年婦女。乳房腫塊隨喜怒消長(zhǎng)，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢(mèng)，心煩口苦。苔薄黃，脈弦滑。 治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

14、方藥：逍遙蔞貝散加減。 沖任失調(diào)證 證候：多見(jiàn)于中年婦女。乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減。伴有腰痠乏力，神疲倦怠， 月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。 治法：調(diào)攝沖任 方藥：二仙湯合四物湯加減。四、乳核的診斷（一）臨床表現(xiàn)多發(fā)于歲女性腫塊常單個(gè)發(fā)生。形狀呈圓形或橢圓形，直徑大多在0.55cm(2-3cm)之間，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面光滑，按之有硬橡皮球之彈性，活動(dòng)度大，觸診常有滑脫感。腫塊一般無(wú)疼痛感，少數(shù)可輕微脹痛，與月經(jīng)無(wú)關(guān)。一般生長(zhǎng)緩慢，妊娠期可迅速增大，應(yīng)排除惡變可能。（二）輔助檢查（1）B超檢查：腫塊邊界清楚和完整，有一層光滑的包膜。內(nèi)部回聲分布均勻，后方回聲多數(shù)增強(qiáng)。

15、（2）鉬鈀X線攝片：可見(jiàn)邊緣整齊的圓形或橢圓形致密腫塊影，邊緣清楚四周可見(jiàn)透亮帶，偶見(jiàn)規(guī)整粗大的鈣化點(diǎn)。五、乳巖的臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡一般在4060歲，絕經(jīng)期婦女發(fā)病率相對(duì)較高。 乳癌可分為： 一般類型乳腺癌 特殊類型乳腺癌。1、一般類型乳腺癌（硬癌） （1）早期 乳房?jī)?nèi)無(wú)痛性腫塊，常在體檢時(shí)或偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊特點(diǎn)：大小在3CM以下，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，表面不光滑，與基底部及皮膚無(wú)粘連，無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲波檢查腫塊無(wú)包膜，周圍血運(yùn)豐富。鉬靶X線攝片腫塊周圍有毛刺影。 （）中期癌瘤直徑不超過(guò)，不易推動(dòng)，常與皮膚粘連，出現(xiàn)病灶中心酒窩征，皮膚可呈橘皮樣水腫、變色；乳頭內(nèi)縮或抬高，偶可

16、見(jiàn)到皮膚潰瘍。腋下可觸及散在可移動(dòng)淋巴結(jié)（）后期：癌瘤逐漸增大，周圍可出現(xiàn)散在的小腫塊，狀如堆栗；皮色轉(zhuǎn)為暗紅或紫黑，繼而潰爛，瘡口邊緣不整齊，中央凹陷似巖穴，有時(shí)外翻似菜花，時(shí)滲紫紅血水，惡臭難聞。腋下或鎖骨上可觸及融合成團(tuán)，固定的腫大淋巴結(jié)。癌腫浸及神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)程度的疼痛。壓迫腋下血管和神經(jīng)時(shí)，伴有患側(cè)上肢腫脹。病人形體消瘦，面色蒼白，憔悴等惡病質(zhì)貌。、特殊類型乳腺癌 炎性癌：臨床少見(jiàn)，多發(fā)于青年婦女，半數(shù)發(fā)生在妊娠或哺乳期。起病急驟，乳房迅速增大，皮膚水腫、充血，發(fā)紅或紫紅色、發(fā)熱；但沒(méi)有明顯的腫塊可捫查到。轉(zhuǎn)移甚廣，對(duì)側(cè)乳房往往不久即被侵及。并很早出現(xiàn)腋窩部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。本病惡性程

17、度極高，病程短促，常于一年內(nèi)死亡。 濕疹樣癌 臨床較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)像慢性濕瘡，乳頭和乳暈的皮膚發(fā)紅，輕度糜爛，有漿液滲出因而潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑狀痂皮。病變的皮膚甚硬，與周圍分界清楚。多數(shù)患者感到奇癢，或有輕微灼痛。中期，數(shù)年后病變蔓延到乳暈以外皮膚，色紫而硬，乳頭凹陷。后期，潰后易于出血，乳頭蝕落，瘡口凹陷，邊緣堅(jiān)硬，乳房?jī)?nèi)也可出現(xiàn)堅(jiān)硬的腫塊。六、常見(jiàn)乳房腫塊鑒別診斷（書(shū)122頁(yè)表）第九章 癭一、氣癭、肉癭的臨床表現(xiàn)第十四章 周圍血管病一、 股腫的臨床表現(xiàn)、治療以及調(diào)護(hù)1、股腫臨床表現(xiàn)單側(cè)下肢突發(fā)性、廣泛性粗腫、脹痛，行走不利，可伴低熱。后期可出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張、曲張，肢體輕度浮腫，小腿

18、色素沉著以及皮炎、臁瘡等。 （1）小腿深靜脈血栓形成（周圍型）：肢體疼痛是其最主要的臨床癥狀之一，肢體腫脹一般較局限，以踝及小腿部為主。（2）髂股靜脈血栓形成（中央型）：突然性、廣泛性的單側(cè)下肢粗腫是本病的臨床特征，一般患肢的周徑可較健側(cè)增粗58cm，疼痛性質(zhì)為脹痛。 （3）混合性深靜脈血栓形成（混合型）：兼具小腿深靜脈和髂股靜脈血栓形成的特點(diǎn)。 （4）深靜脈血栓形成后遺癥：是指深靜脈血栓形成后期，由于血液回流障礙或血栓機(jī)化再通后產(chǎn)生的臨床癥狀。 2、治療股腫內(nèi)治法（1）濕熱下注證 （2）血脈瘀阻證治法：清熱利濕，活血化瘀。 治法：活血化癖，通絡(luò)止痛方藥：四妙勇安湯加味。 方藥：活血通脈湯加減（3）氣虛濕阻證 治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。 股腫外治法（1）急性期可用芒硝加冰