診斷學(xué)_考試重點

1、 發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱原因：無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原抗體反應(yīng)內(nèi)分泌與代謝障礙皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常自主神經(jīng)功能紊亂咳嗽：濕性咳嗽常見于慢性阻塞性肺?。–OPD）、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺炎、空洞型肺結(jié)核等，犬吠樣咳嗽常見于喉部疾患、氣管異物、氣管腫瘤或氣管受壓，陣發(fā)性咳嗽見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，夜間咳嗽明顯常見于左心衰竭及肺結(jié)核痰的顏色：鐵銹色肺炎鏈球菌肺炎，粉紅色泡沫樣急性肺水腫，黃色呼吸系統(tǒng)化膿性感染，黃綠色或翠綠色銅綠假單孢菌（綠膿桿菌）肺炎，磚紅色肺炎克雷白桿菌肺炎，果醬樣肺吸蟲病，灰色或黑色各種塵肺24小時內(nèi)咯血量少于100ml者為小量咯血，10

2、0500ml者為中量咯血，大于500ml或一次咯血量大于100ml者為大量咯血。肺結(jié)核是我國咯血最常見病因。心絞痛、急性心肌梗死的疼痛常位于心前區(qū)或胸骨后，心絞痛常呈壓榨性痛，急性心肌梗死疼痛更為劇烈并伴有瀕死感。面色蒼白、大汗、血壓下降或休克提示急性心肌梗死、大面積肺栓塞肺源性呼吸困難分為三種：吸氣性呼吸困難，常見于喉、氣管、大支氣管的異物、炎癥、水腫、腫瘤阻塞或受壓等疾病呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難心源性呼吸困難表現(xiàn)形式勞累性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難引起上消化道出血三大原因：消化性潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜出血出血量：出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性，出血量

3、達60ml以上可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)蓄積血量達300ml可出現(xiàn)嘔血意識障礙分類：以覺醒障礙為主：嗜睡、昏睡、昏迷；覺醒障礙較輕而以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鳎阂庾R模糊、譫妄問診內(nèi)容：一般項目主訴現(xiàn)病史：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點、病因和誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況既往史個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史體格檢查的基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診叩診音臨床上分為清音、鼓音、過清音、鼓音、實音一般檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg即為高血壓，血壓低于90/60，稱為低血壓強迫坐位見于心肺功能不全的患者玫瑰疹對傷寒或副傷

4、寒具有診斷意義慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌在坐臥位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為度；既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者稱為度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為度語顫增強見于肺實變、壓迫性肺不張、較淺而大的肺空洞在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到了支氣管呼吸音，即為病理性支氣管呼吸音，亦稱管呼吸音，見于肺組織實變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄甲狀腺功能亢進面容：簡稱甲亢面容。眼裂增大，眼球

5、突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進癥苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者正常心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處，搏動范圍的直徑約為2.02.5cm震顫也稱為貓喘，是用手能觸之的一種細微的震動感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。分為舒張期震顫、收縮期震顫、連續(xù)性震顫左心室增大：心濁音界向左下增大，稱“靴形心臟”常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也稱為“主動脈型心臟”。左心房增大：“梨形心臟”常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣型心臟”心臟聽診內(nèi)容包括心率、心律、

6、心音、額外心音、心臟雜音如左右兩側(cè)心室活動較正常不同步的時距明顯加大，構(gòu)成第一、第二心音的兩個主要組成部分的時距明顯延長，則聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂在原有兩個心音之外，又出現(xiàn)額外的附加心音，稱為額外心音心臟雜音產(chǎn)生機制血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心臟內(nèi)漂浮物用手按壓右上腹部淤血腫大的肝臟，可見頸靜脈怒張更為明顯，稱為肝頸靜脈反流征，陽性是右心衰竭的重要象征之一。用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓其口唇黏膜，如見到紅白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征，見于脈壓增大的疾病，如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥、重癥貧血和高熱等周圍

7、血管征包括頭部隨心臟搏動呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖槍、槍擊音和杜氏雙重雜音，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全急性腹膜炎見于腹壁緊張、壓痛及反跳痛。潰瘍穿孔時，可出現(xiàn)板狀強直，叩診濁音區(qū)縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失肌力：肢體隨意運動時肢體產(chǎn)生的收縮力紅細胞沉降率：簡稱血沉，成年男性015mm/h，成年女性020mm/h粒紅比值（M：E）正常為2：14：1粒紅比值增高見于粒細胞系增生，如化膿性感染、粒細胞性白血病幼紅細胞嚴(yán)重減少，如純紅細胞再生障礙性貧血。粒紅比值減低或倒置見于幼紅細胞增生、粒系細胞減少當(dāng)尿蛋白定量檢查持續(xù)超過150mg/24h或者尿蛋白/肌酐比率>20

8、0mg/g，稱為蛋白尿離心后的尿沉渣，若每個高倍鏡視野紅細胞超過3個，尿外觀無血色者，稱為鏡下血尿，離心后每高倍鏡視野超過5個白細胞或膿細胞，稱鏡下膿尿，見于腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎及腎結(jié)核等文氏現(xiàn)象：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位的傳導(dǎo)逐次減慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷，這類傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，稱為文氏現(xiàn)象撲翼樣震顫：患者兩臂向前平伸，使其手和腕部懸空，可出現(xiàn)兩手快落慢抬的震顫動作，與飛鳥撲翼相似。常見于全身性代謝障礙，如肝性腦病、尿毒癥和肺性腦病等蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，常見于慢性肝炎、肝硬化時三凹癥：嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難，由于呼吸肌極度用力，

9、胸腔負壓增加，吸氣時胸骨上窩，鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱為三凹癥譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失，感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂觸覺語顫：被檢查者發(fā)自聲門的語音，產(chǎn)生聲震動，并引起胸部組織發(fā)生震顫，可以用手在胸壁觸及，稱為觸覺語顫。依據(jù)其強弱變化，判斷胸部病變的性質(zhì)潮式呼吸：的特點是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻，再開始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律，故稱為潮式呼吸間停呼吸：有規(guī)律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始深度相同個呼吸，如此周而復(fù)始二尖瓣開瓣音：也稱二尖瓣

10、開放拍擊音，二尖瓣狹窄時心室舒張期二尖瓣開放中途受阻振動形成。出現(xiàn)在S2之后約0.07s，聽診特點為音調(diào)高，歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。它的出現(xiàn)表示狹窄的二尖瓣尚具有一定彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件之一病理反射：是指當(dāng)錐體束損害時，失去了對腦干和脊髓的控制功能，而出現(xiàn)一些正常人所不能見到的反射，又稱為錐體束征。包括巴賓斯基證、奧本海姆征，戈登征、查多克征腦膜刺激征：腦膜病變或其附近病變波及腦膜時，使脊神經(jīng)根受刺激，導(dǎo)致相應(yīng)肌群反射性痙攣，當(dāng)牽扯這些肌肉時出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象。包括頸強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征匙狀甲（反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋，似匙

11、狀。多見于缺鐵性貧血，偶見于風(fēng)濕熱、2等杵狀指（趾）：手指或足趾末端呈杵狀膨大，稱為杵狀指（趾）或槌狀指（趾）膽酶分離：當(dāng)肝臟損害嚴(yán)重時，黃疸進行性加深，但酶活性反而降低的現(xiàn)象，稱為膽酶分離現(xiàn)象核左移：周圍血中桿狀核增多（>5%）并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感染（尤其是急性化膿性感染）、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。核右移：正常人外周血中的中性粒細胞以3葉者為主，如5葉者及以上者超過3%，稱為核右移。核右移常伴白細胞總數(shù)減少，為骨髓造血功能減退、缺乏造血物質(zhì)或脫氧核糖核酸減少所致。粒：紅：指粒細胞系各階段細胞總和與各階段幼紅細胞總

12、和之比，稱為粒紅比值（M：E）正常為2：14：1骨髓增生度：成熟紅細胞和有核細胞的比例判定骨髓增生程度。移動性濁音：當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（超過1000ml）時，如病人取仰臥位，叩診臍部呈鼓音，腹部兩側(cè)呈濁音；側(cè)臥位時，下腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭時，常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間熟睡中發(fā)生，病人在熟睡中突感胸悶憋氣，被迫坐起，驚恐不安。重疊性奔馬律：由舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時相互重疊所致隱性黃疸：當(dāng)血清中膽紅素濃度增高，但在17.134.2mol/L以內(nèi)，臨床上無肉眼黃染，稱隱形或亞臨床黃疸

13、白細胞計數(shù)（WBC）：是測定血液中各種白細胞的總數(shù)白細胞分類計數(shù)（DC）：是將血液制成圖片，經(jīng)染色后在油鏡下進行分類，求得各種類型白細胞的比值（百分?jǐn)?shù)）脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓稽留熱：體溫持續(xù)在3940以上，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超過1。常見于肺炎鏈球菌肺炎、傷寒及斑疹傷寒高熱期弛張熱：體溫持續(xù)在39以上，24小時內(nèi)體溫波動在2以上，但都高于正常體溫。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等Kussmaul呼吸：尿毒癥、糖尿病合并代謝性酸中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物增加，刺激頸動脈體、主動脈體的化學(xué)感受器，或直接興奮呼吸中樞，引起伴有鼾音的深大而規(guī)則的呼吸，稱酸中毒大呼吸

14、（Kussmaul呼吸）牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體表面部位，及內(nèi)臟感覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛管型：是蛋白質(zhì)或細胞或碎片在腎小管、集合管中凝結(jié)而成的圓柱狀蛋白聚合體房顫的心電圖表現(xiàn)與聽診特點有哪些房顫的心電圖表現(xiàn)：P波消失代之以大小不等、間距不均、形態(tài)各異的心房顫動波（f波），f波德頻率為350600次/分RR間距絕對不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般與正常竇性者相同。臨床聽診特點主要為：心室率完全不規(guī)則第一心音強弱不等脈搏短絀。試述運動功能檢查中肌力的檢查方法、分級方法以及中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的鑒別檢查方法：檢查時讓被檢查者隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察其肌力和活動范圍檢查者也可

15、從相反方向測試被檢查者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對比。肌力分為05級：0級完全癱瘓，肌肉無任何收縮現(xiàn)象；1級肌肉輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)；2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但肢體不能抬離床面；3級肢體能抬離床面，但不能克服阻力；4級能做克服阻力的運動；5級正常肌力。中樞性癱瘓：病變部位在上運動神經(jīng)元，包括中央前回、皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束等受損。表現(xiàn)特點為：肌張力增高深反射增強或亢進病理反射陽性，但可有失用性萎縮。周圍性癱瘓：病變部位在下運動神經(jīng)元，包括脊髓前角細胞及周圍神經(jīng)受損，在腦干為各腦神經(jīng)核及其神經(jīng)纖維受損。表現(xiàn)特點為：肌張力減低深反射、淺反射減弱或消失病理反射陰性有明顯肌肉萎縮試述主動脈瓣

16、關(guān)閉不全的體征視診：面色較蒼白，頸動脈搏動明顯；可見點頭運動、毛細血管搏動征；心尖搏動向左下移位，范圍較廣觸診：心尖搏動向左下移位，呈有力的抬舉性，有水沖脈叩診：心濁音向左下擴大，心腰明顯，呈靴形聽診：心尖部第一心音減弱，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，在主動脈瓣區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，并向心尖部傳導(dǎo)；如有相對性二尖瓣關(guān)閉不全，在心尖部可聽到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音；如有相對性二尖瓣狹窄，可在心尖區(qū)聽到柔和的舒張中期隆隆樣雜音；可聽到動脈槍擊音及Duroziez雙重雜音試述二尖瓣狹窄的體征有哪些1）視診：可有雙面頰暗紅，稱為二尖瓣面容，心尖搏動可由于右心室增大向左移2）觸診：心尖可觸及舒張期震顫3

17、）叩診：心濁音界早期向左，以后也向右擴大，心腰部膨出，呈梨形 4）聽診：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，局限于心尖部，呈遞增型，左側(cè)臥位清晰心尖區(qū)拍擊性S1開瓣音P2亢進、分裂格斯雜音：即肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音（肺動脈擴張相對性肺動脈關(guān)閉不全）三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM（右心室擴大相對性三尖瓣關(guān)閉不全）三種黃疸的鑒別（溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁郁積性黃疸）淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義局限性淋巴結(jié)腫大見于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大全身淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞型白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳癌的表現(xiàn)皮膚呈橘皮樣單側(cè)乳房表淺靜脈擴張近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移乳頭有血性分泌

18、物乳房變?yōu)檩^堅硬而無彈性一般無壓痛乳房腫塊觸診應(yīng)注意哪些部位：必須指明包塊的確切部位。一般包塊的定位方法是以乳頭為中心，按時鐘鐘點的方位和軸向予以描述。此外還應(yīng)做出包塊與乳頭間距離的記錄，使包塊的定位確切無誤大?。罕仨毭鑼懫溟L度、寬度和厚度，以便為將來包塊增大或縮小時進行比較外形：包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否遲鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形硬度：包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬度或極硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺；堅硬伴表面不規(guī)則者多提示惡性病變。但堅硬區(qū)亦可由炎性

19、病變所引起壓痛：必須確定包塊是否具有壓痛及其程度。一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯活動度：確定病變是否可自由移動，如僅能向某一方向移動或固定不動，則應(yīng)明確包塊系固定于皮膚、乳腺周圍組織抑或固定于深部結(jié)構(gòu)乳房觸診后，還應(yīng)仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其它異常。因此處常為乳房炎癥或惡性腫瘤擴展和轉(zhuǎn)移的所在試述咯血與嘔血的鑒別要點病史：有呼吸系統(tǒng)和心臟病史常有上消化道疾病或肝膽病史。出血前癥狀：咯血前常覺喉癢伴有咳嗽等嘔血前常有上腹不適，伴有惡心、嘔吐等。出血方式：咳出嘔出。出血顏色：血色鮮紅，呈泡沫狀，可混有痰液血色暗紅色或咖啡色，無泡沫，可混有胃內(nèi)

20、容物。酸堿反應(yīng)：堿性酸性。出血后：咯血后持續(xù)數(shù)天痰中帶血無血痰。黑糞：血不咽下咋無黑便常有柏油樣黑便心性水腫與腎性水腫的鑒別水腫發(fā)生的快慢：逐漸形成迅速形成。水腫開始部位：從下肢開始而遍及全身從眼瞼、顏面開始而遍及全身。水腫性質(zhì)：質(zhì)較堅硬，移動性小質(zhì)較軟，移動性大。其他臨床表現(xiàn)：心臟擴大、心臟雜音、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性等高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等。超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質(zhì)彌漫性病變何為中性粒細胞核左移，臨床意義如何周圍血中桿狀核增多（>5%）并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感染、

21、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。核左移伴白細胞總數(shù)增多，常見急性化膿性感染，表示骨髓造血功能旺盛。白細胞總數(shù)降低而核左移顯著，說明感染極為嚴(yán)重。觸到腹部包塊后應(yīng)描述哪些內(nèi)容部位：一半多源于該區(qū)臟器的病變大?。簯?yīng)準(zhǔn)確測量包塊的縱徑、橫徑和前后徑形態(tài)：注意包塊的形態(tài)，輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規(guī)則，有無切跡等質(zhì)地：實質(zhì)性包塊，質(zhì)地可能柔軟、中等硬或堅硬，見于炎癥、結(jié)核和腫瘤壓痛：炎性包塊壓痛明顯，而腫瘤的壓痛則輕微或不明顯搏動移動度：肝、膽囊、胃、脾、腎或其他包塊，可隨呼吸上下移動與鄰近器官的關(guān)系：觸及包塊還應(yīng)確定與鄰近皮膚、腹壁和臟器的關(guān)系試述心臟聽診的瓣膜聽診區(qū)的位置及心

22、臟雜音的是如何分級的1）二尖瓣聽診區(qū)：一般在心尖部，即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間隙及胸骨左緣第3、4肋間處，后者通常稱為主動脈瓣第二聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)：在胸骨左緣第二肋間隙處三尖瓣聽診區(qū)：在胸骨體下緣近劍突稍偏右或稍偏左處2）舒張期雜音不分級，收縮期雜音一般分為6級：1級很微弱，占時很短，須仔細聽診才能聽到。2級較易聽到弱雜音。3級中等強度的雜音。4級較響亮的雜音，常伴有震顫。5級很響亮的雜音，震耳，但聽診器離開胸壁則聽不到，有強烈的震顫。6級極響，聽診器距胸壁尚有一定的距離時亦可聽到，有強烈的震顫血沉病理性增快臨床意義各種炎癥：如細菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活

23、動期組織損傷及壞死：如較大的手術(shù)創(chuàng)傷、心肌梗死惡性腫瘤惡性腫瘤血沉常增快，與腫瘤分泌糖蛋白、腫瘤組織迅速壞死、繼發(fā)感染及貧血等有關(guān)各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化等貧血：血紅蛋白低于90g/L，血沉可增快，并隨貧血加重而增快第一心音與第二心音的區(qū)別心音特點：音強、調(diào)較低，時間較長音弱，音調(diào)高，時間較短。最強部位：心尖部心底部。與心尖搏動、頸動脈搏動的關(guān)系：與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動也幾乎同時出現(xiàn)出現(xiàn)于心尖搏動之后。與心動周期的關(guān)系：第一心音與第二心音之間的間隔（收縮期）較短第二心音與下一心動周期第一心音的間隔（舒張期）較長觸到肝臟后應(yīng)詳細描述哪些內(nèi)容1）

24、大小肋下右鎖骨中線上肋下緣至肝下緣的距離（cm）劍下：前正中線上劍突下至肝下緣的距離（cm）指平靜呼吸時，應(yīng)同時扣出肝上界，以排除腹腔內(nèi)臟下垂及胸腔病變膈肌下移所引起的肝下移。彌漫性肝臟腫大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝臟腫大見于肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲病）、肝腫瘤等并常能觸及或看到局部膨隆。肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化2）質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三級。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸口唇；急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌；慢性肝炎質(zhì)韌，如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有積液時呈囊性感，大而淺者可能觸到波動感3）表面形

25、態(tài)及邊緣：注意表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊及厚薄。4）壓痛：正常肝臟無壓痛。當(dāng)肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝大被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時常有彌漫性輕度壓痛；較表淺的肝膿腫有局限性劇烈的壓痛5）搏動：擴張性搏動：三尖瓣關(guān)閉不全傳導(dǎo)來的搏動：左肝腫大壓在腹主動脈上（向前搏動）或右心室增大（向下搏動）肝頸靜脈反流征陽：右心室衰竭引起肝淤血腫大6）肝區(qū)摩擦感：正常時掌下無摩擦感，肝周圍炎時因其表面與鄰近腹膜有炎性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦產(chǎn)生振動可用手觸知，為肝區(qū)摩擦音試述正常呼吸音及其特點支氣管呼吸音：是由呼吸道吸入或呼出的氣流在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流和摩擦所產(chǎn)生的聲音。聲音

26、頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈”音，呼吸音強、調(diào)高，吸氣時弱而段，呼氣時強而長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近都可聽到肺泡呼吸音：肺泡的彈性變化和氣流的振動是肺泡呼吸音的產(chǎn)生機制。聲音很像上齒咬下唇呼吸時發(fā)出的“夫”音，聲音柔和而有吹風(fēng)性質(zhì)。吸氣音較呼氣音強、音調(diào)更高，時效更長。正常人除了上述支氣管呼吸音的部位和支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音：亦稱混合呼吸音，這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣和呼氣時的強弱、音調(diào)、長短大致相等。在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到簡述漏出液和滲出液的鑒別要點骨髓

27、增生程度的分級（成熟紅細胞：有核細胞有核細胞占全部細胞百分比常見病因）極度活躍1：1>50各型白血病，特別是慢性粒細胞白血病明顯活躍10：1>10增生性貧血、各型白血病、骨髓增殖性疾病活躍20：1110正常骨髓、某些貧血減低50：10.51飛重型再生障礙性貧血、粒細胞減少或缺乏癥明顯減低300：1<0.5重型再生障礙性貧血、骨髓壞死1，以發(fā)熱為訴的問診要點包括哪些？答：1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；2）發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；3）剔溫變化規(guī)律并分析熱型；4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹

28、瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；2，簡述二尖瓣狹窄的體征答：視診：可出現(xiàn)雙頰暗紅，稱二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏動可向左移；觸診：心尖可觸及舒張期震顫；扣診：輕度狹窄者，心界正常。隨狹窄加重，左房，肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形，心尖稍向左增大，心腰消室，胸骨左緣第三肋間濁音界增寬；聽診：心尖區(qū)S1亢進，有局限形舒張中晚期隆隆樣雜音，于舒張期遞增，左側(cè)臥位更加清晰，心尖內(nèi)側(cè)可聞開瓣音，提示單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄圍住瓣葉彈性及活動尚好。肺動脈瓣區(qū)S2亢進，分裂，可有相對性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動脈瓣區(qū)可問及舒張期雜音，稱GRANHAM STELL雜音。晚期病人可

29、見心房顫，心音強弱不等，心率絕對不規(guī)則，有脈搏短促。3，顱神經(jīng)分布及其核位置答：1）嗅神經(jīng)， 傳導(dǎo)嗅覺感受器在鼻粘膜，核位于大腦顳葉；2）視神經(jīng)， 傳導(dǎo)視覺，感受器在視網(wǎng)膜，核位于大腦枕葉；3）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運動，其核分別位于中腦和腦橋；4）三叉神經(jīng)，傳到感覺為主，頭面部；5）面神經(jīng)，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味覺，其核位于腦橋；6）位聽神經(jīng)，感受器在內(nèi)耳，其核在中樞顳葉；7）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)分布在舌后1/3和咽部，軟腭和咽肌。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟；8）副神經(jīng)，分布于胸鎖乳突肌和斜方肌，其核受大腦雙側(cè)腦神經(jīng)支配4，漏出液，滲出液的鑒別答：鑒別要點漏

30、出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性可為血性，膿性，乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白數(shù)量葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常<100x106/L500x106/L細胞分類以淋巴，間皮細胞為主不同病因,分別以中性或淋巴細菌檢查+細胞學(xué)檢查+5，心源性，肺源性水腫的鑒別。鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性較少質(zhì)軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心

31、臟增大，心臟雜音，肝腫大，經(jīng)脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質(zhì)彌漫性變6，肺氣腫，氣胸，胸腔積液的體征答：1）肺氣腫體征：視診：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運動減弱；觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱；扣診：雙肺扣診呈過清音，心臟濁音界縮少或扣不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減少；聽診：肺泡呼吸音皮片減弱且呼氣延長，聽覺語音減弱，心音遙遠。2）氣胸體征：少量胸腔積氣者常無明顯體征，積氣多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運動度減弱，語音震顫和語音共振減弱或消失，器官，心臟向健側(cè)移位，扣診患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移，聽診患

32、側(cè)呼吸音減弱或消失。3）胸腔積液的體征：少量積液:常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸度減弱；中至大量積液：呼吸淺快，患側(cè)呼吸動力受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)扣得濁音；大量胸腔積液或伴有胸膜粘連的患者，則扣診為實音，積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，纖維性胸膜炎的患者可聽到胸膜磨嚓音。7，簡述腹部觸診的方法和注意事項，答：觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟，脾臟觸診時還可以采取側(cè)臥位；腎臟觸診時還

33、可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時，可采取肘膝位。醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時指甲剪斷，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時針方向?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進行比較；對精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。8，器質(zhì)性，功能性心臟雜音如何鑒別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心

34、臟大小心房，心室增大正常9，以胸痛為主訴的問診要點答：1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等10，肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？答：檢查時，患者取仰臥位，雙腿稍屈曲，室腹壁松弛，腹壁軟薄遮或肝下緣表淺易觸及時，常用單手觸診，醫(yī)師位于患者右側(cè)，將右手掌平放與患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前端的橈側(cè)或示指與中指指端對者肋緣，自 骨客 前上棘連線水平，右側(cè)腹直肌外側(cè)開始自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑患者做滿而深的腹式呼吸運動，觸診的手應(yīng)與

35、呼吸運動緊密配合。隨患者吸氣，右手在施壓中隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要滿于腹壁隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。呼氣時，腹壁松弛并下陷，觸診手應(yīng)及時向腹部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過。若未觸及，反復(fù)進行直至觸及肝臟或肋緣。11，簡述二尖瓣關(guān)閉不全的體征答：視診：心尖搏動向左下移位觸診：心尖搏動向左下移位，可呈抬舉性，扣診：心濁音界向左下擴大，后期亦可向右擴大聽診：心尖部S1減弱，心尖部有3/6級以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下和左肩下角傳導(dǎo)，并可遮蓋S1,S2亢進，分裂，心尖部可有S312，簡述引起發(fā)熱的病因答：1）感染性發(fā)熱，如病毒，細菌，支原體，寄生蟲，立克

36、次體，真菌，螺旋體等；2）非感染性發(fā)熱，如抗原抗體反映，皮膚散熱減少，體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常，自主神經(jīng)功能紊亂，無菌性壞死物質(zhì)吸收等；3）原因不明發(fā)熱13，呼氣性/吸氣性呼吸困難的特點答：1）呼氣性呼吸困難特點：呼氣顯著費力，呼氣時間延長而緩慢，伴有廣泛哮鳴音，是由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣，狹窄，呼氣時其流在肺泡和細支氣管的阻力增大，常見于支氣管哮喘，喘息型慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫等。2）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張，胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙在吸氣時明顯凹陷，稱為三凹征。常伴有頻繁干咳，及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。見于各種原因引起的喉，氣管，大支氣管的狹

37、窄與梗阻，如喉部疾病和氣管疾病。14,試述現(xiàn)病史問診內(nèi)容答:現(xiàn)病史指病史的總體部分,記述患者病后的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過.其問診內(nèi)容包括:起病情況與患病時間;主要癥狀特點;病因與誘因;病情演變與發(fā)展;伴隨癥狀;診治經(jīng)過;病情中的一般情況.16,腎小球的檢查答:內(nèi)生肌肝清除率測定,為判斷腎小球損害的敏感指標(biāo),早期發(fā)現(xiàn); 血清肌肝測定, 血清尿素測定,最常用腎小球檢查指標(biāo) 血清尿酸測定15,三黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹

38、或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測定UCBUCB,CBCBCB/TB<20%>30%>60%0尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細胞增多肝功能試驗檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變17,第二心音的機制與臨床意義答: 機制:血流在主動脈瓣和肺動脈瓣突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致,可分為兩個成分:主動脈瓣關(guān)閉在前形成的主動脈瓣成分A2;和肺動脈瓣關(guān)閉在后形成的肺動脈瓣成分.S2特點:音調(diào)較高而脆,強度較高而弱,歷時較短,心底部最響.臨

39、床意義:S2增強,A2增強見于高血壓,主動脈粥樣硬化等,P2增強見于原發(fā)性高血壓,二尖瓣狹窄,左心功不全,慢性肺心病等. S2減弱,A2,減弱見于低血壓,主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全;P2,減弱見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全.二,名解1,稽留熱:體溫恒定的維持在3940度以上高水平,達數(shù)天或數(shù)周,24小時體溫波動不超過1度.2,二尖瓣面容:指二尖瓣狹窄時,可見患者雙頰暗紅,此稱為二尖瓣面容.3,中性粒細胞核左移:周圍血中桿狀核增多,并可出現(xiàn)晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等細胞,稱為核左移.4,牽涉痛:指腹部臟器的疼痛刺激內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段,而定位于體表,更多有神經(jīng)傳導(dǎo)特點.5,語音震顫:被檢查者

40、發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.三:1,房顫的特征:心率的絕對不規(guī)則,S強弱不等且無規(guī)律,脈搏短促2,抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運動和強直,多為全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.1. 咯血：是指喉及喉以下呼吸道（1分）任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者（1分）。2. 水腫：指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。3. 奔馬律：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1，S2組成的節(jié)律（1分），在心率大于100次/分時，極似馬奔跑時的蹄聲，謂

41、奔馬律。見于心肌嚴(yán)重受損時（1分）。4. 三凹征：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時，氣流進入肺中不暢，吸氣時呼吸肌收縮加強，肺內(nèi)負壓明顯增高（1分），出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”（1分）。5.主訴：患者感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的主要原因及患病到就診的時間。6.現(xiàn)病史：是病史中的主題部分，是疾病發(fā)生，發(fā)展至就診的全過程。7.二尖瓣面容.面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。8.肝病面容：面頰瘦削，面色灰褐，額部，鼻背，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者 。 9.virchow淋巴結(jié)：胃癌多向左側(cè)鎖骨淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處系胸導(dǎo)管

42、頸靜脈入口，這種腫大的淋巴結(jié)稱為virchow淋巴結(jié)，常為胃癌，食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。10. 奇脈：心臟壓塞或心包縮窄時（1分），吸氣時脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”（1分）。11.水沖脈將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，此時可感知脈搏驟起驟降，有如潮水沖擊，謂之。見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管未閉等脈壓增大者 。 12.Louis角：即胸骨角，是指胸骨柄與胸骨體交接處的突起。該突起與第二肋軟骨相連，為計數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。13. 舟狀腹 ： A平臥時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱、肋弓、B髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形成舟狀，稱舟狀腹14. 桶狀胸：A胸廓前后徑增大，與左右徑幾乎相等，呈圓

43、桶狀，兩側(cè)肋骨較平行，肋間隙變寬，腹上角加大。桶狀胸是由于兩肺過度充氣，肺容量增大所致B多見于慢性支氣管炎所致的阻塞性肺氣腫。一部分正常老年人或肥胖體型者，亦可有桶狀胸。15.腸鳴音當(dāng)腸蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）稱腸鳴音，正常人45次/分。 16.中毒性顆粒中性粒細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)較粗大、大小不等、分布不均，染色呈深紫紅或藍黑色的顆粒，稱為中毒性顆粒。 17. 柏油樣便：上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵（1分），使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油便（1分）。18. 粗

44、糙呼吸音：該呼吸音之產(chǎn)生，多為A呼吸道粘膜炎性改變表面不光滑，粘稠分泌物附著，當(dāng)氣流通過時，B產(chǎn)生渦流振動加大及黏液震動而使肺泡呼吸音之聲波雜亂，聽來不流利，音響較強。19. 出血時間：指在一定的條件下，將皮膚毛細血管刺破后（1分），血液自然流出到自然停止所需的時間（1分）20. 共濟運動：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動，這種協(xié)調(diào)主要依靠小腦的功能。1.試述呼吸困難分幾種類型？（1）肺源性呼吸困難：由呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣，換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。（2）心源性呼吸困難：由左心衰竭引起。（3）中毒性呼吸困難：如尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒等毒素對呼吸中樞

45、的刺激作用引起的。（4）神經(jīng)精神性呼吸困難，由腦顱病變導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和供血減少刺激引起，疾病由于精神或心理因素的影響引起。2.呼氣性與吸氣性困難各有什么特點？吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力，且顯著困難，重者出現(xiàn)三凹征，常伴有干咳及高調(diào)氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難特點是呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音。1、如何鑒別心源性及腎源性水腫？ 心源性水腫從足部開始.向上延及全身；發(fā)展較慢；比較堅實，移動性較??；常伴有心力衰竭表現(xiàn)如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等。腎源性水腫從眼瞼、顏面開始，延及全身發(fā)展較迅速；水腫移動性大；伴有其它腎臟病征象如高血壓、蛋白尿、血尿、管尿等。1. 肺實變的體征

46、為？ 視診：患側(cè)呼吸運動減弱。觸診：病變區(qū)語顫增強。叩診：病變區(qū)濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\：病變區(qū)有異常支氣管呼吸音，聽覺語音增強，可有濕啰音。2. 何謂異常支氣管呼吸音？常見的病因有哪些？：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管狀呼吸音。常見的病因：肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。3.胸腔積液患者在胸部視、觸、叩、聽檢查時可有何發(fā)現(xiàn)?視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱或消失； 觸診：氣管移向健側(cè)，積液區(qū)語顫減弱或消失； 叩診：積液區(qū)濁音或?qū)嵰簦?聽診：患側(cè)呼吸音和聽覺語音均減弱或消失。1. 如何鑒別心臟功能性與器質(zhì)性收縮期雜音？功能性：兒童，青少年可見，常發(fā)生在肺動

47、脈瓣區(qū)和/或心尖區(qū)，柔和、吹風(fēng)樣，持續(xù)時間短促，強度一般為3/6級以下，無震顫，聲音局限，傳導(dǎo)不遠。器質(zhì)性：年齡和部位不定，粗造，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時間較長，常為全收縮期，強度常在3/6級以上，3/6級以上常伴有震顫，聲音沿血流方向傳導(dǎo)較遠而廣。1.試述第一心音與第二心音的區(qū)別?(1)S1音調(diào)較低，強度較響，性質(zhì)較鈍，持續(xù)時間較長；S2音調(diào)較高而脆，強度較弱，持續(xù)時間較短。(2)S1與心尖搏動同時出現(xiàn)，而S2在心尖搏動出現(xiàn)后出現(xiàn)。(3)S1心尖部聽診最清楚，而S2在心底部聽診最清楚。2. 心臟聽診區(qū)有哪些？其聽診順序是什么？（本題4分）(1)二尖瓣聽診區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5 肋間鎖骨中線

48、稍內(nèi)側(cè)；（1分）(2)肺動脈瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第2肋間；（0.5分）(3)主動脈瓣聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間；（0.5分）(4)主動脈瓣第2聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間；（0.5分）(5)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4，5肋間。（0.5分）其聽診順序是：二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第2聽診區(qū)三尖瓣區(qū)（1分）3試敘述雜音產(chǎn)生的機制血液從正常的層流狀態(tài)變?yōu)槿鹆?，進而形成旋渦，撞擊心壁，瓣膜腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動，在相應(yīng)部位可聽到聲音即雜音，這可由多種機制形成：a血流加速 b血液粘稠度降低 c瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全 d異常通道 e心腔內(nèi)漂浮物 f 血管腔擴大或狹窄 。4簡述濕羅音的發(fā)生

49、機制及聽診特點。濕羅音是由于A吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、液、血液、粘液和膿液等，B形成的水泡破裂所產(chǎn)生。濕羅音的特點為C斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，在D吸氣或吸氣末較明顯，E部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小、水泡音可同時存在，F(xiàn)咳嗽后可減輕或消失。 1.簡述上、下腔靜脈阻塞時及門脈高壓時腹壁靜脈的血流方向。上腔靜脈阻塞時，腹壁曲張靜脈的血流方向是自上向下；下腔靜脈阻塞時曲張靜脈的血流方向是自下向上。門脈高壓時，以臍為中心向四周伸展，但以臍為標(biāo)準(zhǔn)，臍以上向上；臍以下向下。2. 如何鑒別腹水與巨大卵巢囊腫：（本題4分）視診：卵巢囊腫腹部膨隆多呈圓形（0.5分）；腹水膨隆多呈蛙腹（

50、0.5分）。觸診：卵巢囊腫可能捫及異常游走的包塊（0.5分），尺壓試驗陽性（0.5分）。叩診：卵巢囊腫濁音區(qū)于仰臥時常在中腹部，鼓音區(qū)在兩側(cè)（0.5分）；而腹水患者濁音區(qū)于仰臥時常在兩側(cè)，鼓音區(qū)在中腹部（0.5分）。卵巢囊腫的濁音不呈移動性（0.5分），腹水>1000ml時，移動性濁音陽性（0.5分）。3.簡述腹部包塊觸診的內(nèi)容及脾腫大的分度和臨床意義應(yīng)詳細描述包塊的a部位、大小、b表面形態(tài)、c質(zhì)地、d壓痛、e移動度、f搏動以及與腹壁和皮膚的關(guān)系。（1）輕度腫大：深吸氣時，脾下緣不超過肋下2cm。見于急性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾及敗血癥等。（2）中度腫大：脾下緣超過2cm至臍水平線以上，見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細