黃疸診治流程

1、.黃疸診治流程黃疸診治流程.黃疸診斷的一般程序黃疸診斷的一般程序 黃疸黃疸病史病史 體征體征 肝功能肝功能非結(jié)合膽紅素增高為主非結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查病因診斷病因診斷治療治療.黃疸定義黃疸定義 血清中膽紅素血清中膽紅素(bilirubin)(bilirubin)升高致使皮膚、升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。癥狀和體征。 正常值：正常值：總膽紅素總膽紅素 TB 1.7 17.1 umol/L 隱性黃疸：隱性黃疸： 膽紅素膽紅素 17.1 34.2 umol/L 黃疸：黃疸： 膽紅素膽紅素 34.2 umol/L.黃疸的

2、鑒別黃疸的鑒別 胡蘿卜素血癥胡蘿卜素血癥 球結(jié)膜下脂肪積聚球結(jié)膜下脂肪積聚.病病 史史 年齡和性別年齡和性別 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個(gè)人史個(gè)人史 家族史家族史.病史病史- -年齡和性別年齡和性別 兒童青少年兒童青少年 新生兒新生兒- -遺傳因素遺傳因素 中年中年- -膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 4040歲以上歲以上- -警惕癌性梗阻性膽汁淤積警惕癌性梗阻性膽汁淤積 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化- -好發(fā)于女性好發(fā)于女性 胰腺癌胰腺癌 、原發(fā)性肝癌、原發(fā)性肝癌 男性為多男性為多.病史病史- -現(xiàn)病史現(xiàn)病史1.病程經(jīng)過病程經(jīng)過： 急性肝炎、膽道結(jié)石、急性溶血急性肝炎、膽道結(jié)石、急性溶血- -急

3、驟急驟 癌性黃疸、慢性溶血癌性黃疸、慢性溶血- -緩慢、隱匿緩慢、隱匿- - 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：1-21-2周高峰周高峰 1-21-2月消退月消退 慢性膽道疾病慢性膽道疾病- -反復(fù)短暫發(fā)作反復(fù)短暫發(fā)作 PBC PBC 或遺傳性高膽紅素血癥或遺傳性高膽紅素血癥- -持續(xù)數(shù)月、數(shù)年持續(xù)數(shù)月、數(shù)年 癌性黃疸癌性黃疸- -多呈進(jìn)行性多呈進(jìn)行性.病史病史- -現(xiàn)病史現(xiàn)病史2.2.發(fā)熱：發(fā)熱： 肝膽系統(tǒng)肝膽系統(tǒng) 急性感染急性感染- -高熱、寒戰(zhàn)高熱、寒戰(zhàn) 病毒性肝炎病毒性肝炎- -低熱、少數(shù)有高熱低熱、少數(shù)有高熱 溶血危象溶血危象- -多先有高熱、黃疸多先有高熱、黃疸3.3.腹痛及消化道癥

4、狀腹痛及消化道癥狀： 病毒性肝炎病毒性肝炎- -隱痛、厭食、飽脹隱痛、厭食、飽脹 脹痛脹痛- -肝癌肝癌 膽結(jié)石或膽道蛔蟲膽結(jié)石或膽道蛔蟲- -陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛 胰腺癌胰腺癌- -上腹、腰背痛上腹、腰背痛.病史病史- -現(xiàn)病史現(xiàn)病史 4. 4.其他伴隨癥狀其他伴隨癥狀： 急性溶血急性溶血- -醬油色尿、糞便顏色加深醬油色尿、糞便顏色加深 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸- -尿如濃茶、糞便為陶土色尿如濃茶、糞便為陶土色.病史病史- -既往史既往史 慢性肝病史慢性肝病史 膽道手術(shù)史膽道手術(shù)史- -結(jié)石再發(fā)、術(shù)后膽道狹窄？結(jié)石再發(fā)、術(shù)后膽道狹窄？ 輸血史輸血史- -病毒性肝炎？病毒性肝炎？.病史病

5、史- -個(gè)人史個(gè)人史 個(gè)人史個(gè)人史 肝炎接觸史肝炎接觸史 服藥史服藥史 飲酒史飲酒史 血吸蟲等疫水接觸史血吸蟲等疫水接觸史.病史病史- -家族史家族史 遺傳性溶血性貧血遺傳性溶血性貧血 UGTUGT基因變異基因變異 遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥遺傳性高結(jié)合膽紅素血癥.體體 征征 黃疸色澤及皮膚表現(xiàn)黃疸色澤及皮膚表現(xiàn) 腹部體征腹部體征 其他其他.體體 征征-黃疸色澤及皮膚表現(xiàn)黃疸色澤及皮膚表現(xiàn) 溶血溶血- -皮膚呈檸檬色、瞼結(jié)膜蒼白、皮膚呈檸檬色、瞼結(jié)膜蒼白、 肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害- -金黃色、淺黃色金黃色、淺黃色 慢性肝病慢性肝病- -肝病面容、肝掌、蜘蛛痣肝病面容、肝掌、蜘蛛痣 膽汁淤積性黃疸膽汁

6、淤積性黃疸- -暗黃色、黃綠色、眼瞼黃色瘤暗黃色、黃綠色、眼瞼黃色瘤.體征體征-腹部體征腹部體征 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化- -肝腫大肝腫大 肝硬化肝硬化- -脾腫大、脾腫大、 胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌-Courvoisier-Courvoisier征征 肝硬化失代償肝硬化失代償- -腹腔積液、腹壁靜脈曲張腹腔積液、腹壁靜脈曲張.體征體征-其他其他 急性黃疸、全身淋巴結(jié)腫大急性黃疸、全身淋巴結(jié)腫大- -傳染性單核細(xì)胞增多傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥增多癥.肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試

7、驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試驗(yàn)血清血清UCB UCB 、尿膽紅素陰性、尿膽紅素陰性- -高高UCBUCB特征特征血清血清CB CB 、尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原及糞中尿膽原減少或缺如、尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原及糞中尿膽原減少或缺如- -高結(jié)合膽紅素血癥特征高結(jié)合膽紅素血癥特征肝細(xì)胞黃疸時(shí)尿膽原也增加肝細(xì)胞黃疸時(shí)尿膽原也增加血清酶學(xué)血清酶學(xué) ALTALT、AST AST - -肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 ALPALP、GGT GGT - -膽汁淤積性膽汁淤積性.肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn) 血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸- -維生素維生素K K 可糾正可糾正 嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病- -不能糾正不能糾正

8、 血脂測(cè)定：血脂測(cè)定： 膽汁淤積膽汁淤積- -膽固醇、甘油三酯膽固醇、甘油三酯 肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重- -膽固醇膽固醇.進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查 遺傳性紅細(xì)胞增多癥遺傳性紅細(xì)胞增多癥- -紅細(xì)胞脆性紅細(xì)胞脆性 珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血- -紅細(xì)胞脆性紅細(xì)胞脆性 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血-Coombs-Coombs試驗(yàn)試驗(yàn).進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 慢性活動(dòng)性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎 Ig-G Ig-G 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化- - Ig-M Ig-M 、血清、血清M2M2抗線粒體抗體（抗線粒體抗體（+ +） 病

9、毒性肝炎、肝癌病毒性肝炎、肝癌- -肝炎標(biāo)志物、肝炎標(biāo)志物、AFPAFP .進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 B B超超 觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無(wú)占位，觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無(wú)占位， 有無(wú)結(jié)石有無(wú)結(jié)石 CT 鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸 MRI.進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 ERCP 區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位 直接觀察壺腹部、乳頭部、胰腺有無(wú)病變直接觀察壺腹部、乳頭部、胰腺有無(wú)病變 肝穿刺活檢及腹腔鏡肝穿刺活檢及腹腔鏡 對(duì)疑難黃疸病例的診斷對(duì)疑難黃疸病例的診斷.分類分類-非結(jié)合膽紅素增高為主非結(jié)合膽紅素增高為主 非結(jié)合膽紅素血癥非結(jié)合膽紅

10、素血癥（非結(jié)合膽紅素占（非結(jié)合膽紅素占80-85%80-85%）溶血性溶血性非溶血性非溶血性遺傳性溶血性貧血遺傳性溶血性貧血紅細(xì)胞膜缺陷、紅紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺乏、珠蛋細(xì)胞酶缺乏、珠蛋白結(jié)構(gòu)異常和合成白結(jié)構(gòu)異常和合成障礙障礙獲得性溶血性貧血獲得性溶血性貧血免疫、微血管病變、免疫、微血管病變、感染、物理、化學(xué)感染、物理、化學(xué)等等UGTUGT基因變異基因變異（Gilbert Gilbert 綜綜合癥，合癥，Crigler-Crigler-NajjarNajjar綜合癥綜合癥其它（藥物、其它（藥物、禁食狀態(tài)、心禁食狀態(tài)、心臟外科手術(shù)等）臟外科手術(shù)等）血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查.結(jié)合膽紅素血癥結(jié)合膽紅素

11、血癥血清酶學(xué)檢測(cè)血清酶學(xué)檢測(cè) 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性（以（以ALT/AST增高為主增高為主) 膽汁淤積性膽汁淤積性（以（以ALP/GGT增高為主）增高為主）進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 梗阻性梗阻性（有膽管擴(kuò)張）（有膽管擴(kuò)張）非梗阻性非梗阻性（無(wú)膽管擴(kuò)張）（無(wú)膽管擴(kuò)張） 肝外梗阻性肝外梗阻性 肝內(nèi)梗阻性肝內(nèi)梗阻性獲得性肝內(nèi)膽汁淤積獲得性肝內(nèi)膽汁淤積遺傳性肝內(nèi)膽遺傳性肝內(nèi)膽汁淤積汁淤積分類分類-結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主遺傳性遺傳性（Dubin- johnson綜合癥、綜合癥、Rotor綜綜合癥合癥.肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸病因：病因：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病藥物性肝病藥物性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎肝硬化肝硬化WilsonWilson病、血色病病、血色病.肝外梗阻性黃疸肝外梗阻性黃疸 病因病因 膽結(jié)石膽結(jié)石 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 膽管炎膽管炎 癌腫浸潤(rùn)癌腫浸潤(rùn) 手術(shù)后膽管狹窄手術(shù)后膽管狹窄 膽管因周圍癌腫受壓膽管因周圍癌腫受壓.肝內(nèi)梗阻性黃疸肝內(nèi)梗阻性黃疸 病因病因 肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 華支睪吸蟲等華支睪吸蟲等.獲得性肝內(nèi)膽汁淤積獲得性肝內(nèi)膽汁淤積病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎PBCPBCPSCPSC妊娠肝內(nèi)膽汁淤