腰椎間盤突出癥教案詳細(xì)版（精編版）

1、課程教學(xué)大綱課程名稱外科學(xué)上課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（ 三 年 制 高專）上課年級(jí)二年級(jí)學(xué)分/ 周學(xué)時(shí)8/4 課程類型公共基礎(chǔ)課專業(yè)基礎(chǔ)課專業(yè)課dd 先修課程人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)選用教材龍明/ 王立義 . 全國高職高專院?！笆濉币?guī)劃教材外科學(xué)（第7 版）. 人民衛(wèi)生出版社， 2014 主要參考書1 吳在德 . 外科學(xué) . 人民衛(wèi)生出版社， 2008. 2 梁勇/ 胡忠亞 . 外科學(xué) . 人民軍醫(yī)出版社， 2010. 一、課程性質(zhì)、目的與任務(wù)（不少于300 字）1. 課程性質(zhì)外科學(xué)是高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門核心課程，也是臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程。是思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟

2、發(fā)性、適用性相統(tǒng)一的一門臨床醫(yī)學(xué)課程。外科學(xué)總論作為外科學(xué)課程的重要組成部分，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的橋梁，其范疇包括外科各學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和各項(xiàng)基本技能操作。學(xué)習(xí)外科學(xué)必須堅(jiān)持辯證唯物主義觀，貫徹理論和實(shí)踐相結(jié)合的原則。本課程理論、實(shí)踐一體，其中理論 104 學(xué)時(shí)，實(shí)踐 26 學(xué)時(shí)，總學(xué)時(shí) 130 學(xué)時(shí)。2. 課程目的通過本課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生需具備以下能力：1. 專業(yè)知識(shí)：學(xué)生能理解外科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理；能對(duì)外科常見病、多發(fā)病正確診斷；能進(jìn)行外科常見病、多發(fā)病的治療；能進(jìn)行外科常見病、多發(fā)病的預(yù)防和健康宣教。2. 實(shí)踐技能：學(xué)生能熟練進(jìn)行圍手術(shù)期及各項(xiàng)外科學(xué)技術(shù)操作；能制定詳

3、細(xì)的外科常見病、多發(fā)病、急危重癥、圍手術(shù)患者的治療計(jì)劃。3. 專業(yè)素質(zhì)：學(xué)生熱愛臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，具有愛傷意識(shí)；具備較強(qiáng)的無菌觀念及臨床思維框架；具備評(píng)判性思維能力和獨(dú)立思考問題、分析問題、解決問題的能力；具有與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行有效溝通的能力。3. 課程任務(wù)本課程是解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)課的后續(xù)課程，與內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等專業(yè)課一起構(gòu)成培養(yǎng)臨床綜合能力的核心課程。 主要任務(wù)是以國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力為基本參照，以農(nóng)村社區(qū)等基層醫(yī)療服務(wù)為基本方向，培養(yǎng)學(xué)生成為具有良好職業(yè)道德，掌握臨床外科學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，掌握各種常見病、多發(fā)病的病因、臨床表現(xiàn)、檢查方法、診

4、斷和防治知識(shí)，學(xué)會(huì)診斷并處理各種常見病、多發(fā)病，學(xué)會(huì)外科基本檢查操作方法的適應(yīng)基層、社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、教學(xué)基本要求（不少于500字）1. 教學(xué)硬件環(huán)境基本要求建設(shè)用于本課程教學(xué)的仿真醫(yī)院外科實(shí)訓(xùn)室，配備與相應(yīng)科室相同或仿真的設(shè)備和器械，如模擬人、模擬手術(shù)臺(tái)、手術(shù)器械等，使之具備現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、實(shí)訓(xùn)、綜合訓(xùn)練的功能，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與實(shí)訓(xùn)合一，滿足教、學(xué)、練一體化的要求。充分利用附屬醫(yī)院及教學(xué)實(shí)訓(xùn)基地、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等資源，安排學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)。校外臨床實(shí)習(xí)教學(xué)基地醫(yī)院一般應(yīng)是二級(jí)以上醫(yī)院，醫(yī)院的設(shè)施和設(shè)備先進(jìn)齊全。診療范圍寬，病種較齊全。有健全的醫(yī)療組織管理系統(tǒng)，讓學(xué)生有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)的

5、機(jī)會(huì)。有一定數(shù)量的適應(yīng)教學(xué)需要的臨床教師隊(duì)伍，有臨床帶教經(jīng)歷和帶教經(jīng)驗(yàn)，能進(jìn)行教學(xué)查房、修改學(xué)生書寫的病歷、醫(yī)療專題講座、組織病案討論等工作。2. 教師基本要求承擔(dān)臨床外科教學(xué)的專業(yè)技術(shù)教師要有扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)，具備一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并定期在附屬醫(yī)院相應(yīng)科室下臨床實(shí)踐，參加職教項(xiàng)目培訓(xùn)和國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試等要求，具備雙師素質(zhì)，并在教學(xué)過程中不斷完善、提高工學(xué)結(jié)合教學(xué)的方法和效果； 兼職教師要求有 5 年以上工作經(jīng)歷、 中級(jí)以上職稱， 經(jīng)過學(xué)校審核并進(jìn)行試講合格后參與教學(xué)和臨床帶教。同時(shí)臨床兼職教師還應(yīng)組織開展教學(xué)基本功的規(guī)范化培訓(xùn)。同時(shí)校內(nèi)外教師應(yīng)互相聽課、評(píng)課，共同提高。3. 教學(xué)資源基

6、本要求（1）學(xué)習(xí)網(wǎng)站醫(yī)學(xué)全在線：（ 2）教學(xué)參考資料1 吳在德 . 外科學(xué) . 人民衛(wèi)生出版社， 2008. 2 梁勇/ 胡忠亞. 外科學(xué) . 人民軍醫(yī)出版社， 2010. 三、主要內(nèi)容及學(xué)時(shí)安排章或節(jié)主要內(nèi)容學(xué)時(shí)安排第一章 緒論1. 外科學(xué)的發(fā)展簡史及進(jìn)展2. 外科學(xué)的范疇3. 外科學(xué)的指導(dǎo)思想和學(xué)習(xí)方法4. 外科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)1 第二章無菌術(shù)1. 手術(shù)室的設(shè)置、布局、配備及手術(shù)室管理2. 常用手術(shù)器械、物品的名稱、用途、消毒、保存方法及準(zhǔn)備3. 手術(shù)體位安置原則；常用的手術(shù)體位和適應(yīng)證4. 手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備的原則、要求和方法5. 手術(shù)中的無菌要求8 第三章水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡1. 體

7、液的組成及水、電解質(zhì)、酸堿平衡2. 脫水的類型；脫水患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療3. 高鉀血癥、低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療4. 酸堿紊亂的類型、臨床表現(xiàn)、診斷、治療5 第五章 休克1. 休克的概念、分類2. 休克的微循環(huán)變化3. 休克的臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則4 第七章 麻醉1. 麻醉的分類、方法和適應(yīng)證2. 麻醉前患者的診斷3. 全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉的并發(fā)癥及其防治4. 麻醉后患者的監(jiān)護(hù)內(nèi)容5. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥、防治4 第九章圍手術(shù)期處理1. 手術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容2. 手術(shù)后患者評(píng)估；手術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)內(nèi)容；手術(shù)后患者常見的不適及并發(fā)癥的診斷和治療4 第十章外科

8、1. 三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)不良的分類；營養(yǎng)3 患 者 的 營 養(yǎng)支持支持的基本指征2. 腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥及營養(yǎng)劑分類3. 營養(yǎng)支持患者的診斷、治療及健康教育第十一章外科感染1. 外科感染的分類、病因及病理生理。2. 外科感染的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、處理原則5 第十三章燒傷、凍傷、咬蜇 傷 和 整 形外科1. 損傷的分類和損傷修復(fù)的過程2. 常見損傷患者的主要臨床特點(diǎn)3. 損傷患者的救治原則4. 不同部位手術(shù)及傷口換藥及拆線時(shí)間、方法8 第十四章腫瘤1. 腫瘤的概念、高危因素、分類和病理特點(diǎn)2. 腫瘤的 tnm 分期3. 腫瘤患者手術(shù)治療適應(yīng)癥和禁忌癥4. 腫瘤放療、化療和

9、其他治療3 第十五章移植 與 顯 微 外科移植的分類、排斥反應(yīng)及分類、排斥反應(yīng)的防治3 第十六章顱內(nèi)壓增高1. 顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則；2. 急性腦疝解剖概要、病因分類、臨床表現(xiàn)及急救2 第十七章顱腦損傷1. 頭皮損傷患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療2. 顱骨骨折患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療3. 顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療2 第十九章頸部疾病1. 單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防2. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的分類、 臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防和處理3. 甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、處理原則及

10、健康教育3 第二十章乳房疾病1. 急性乳房炎的病因、病理、臨床特點(diǎn)和處理2. 乳癌患者的臨床特點(diǎn)、治療及自我檢查的意義4 第 二 十 一 章胸部損傷1. 胸部損傷的分類；肋骨骨折、氣胸、血胸患者的臨床表現(xiàn)及處理2. 胸腔閉式引流的原理、部位、方法及注意點(diǎn)5 第 二 十 三 章肺 部 疾 病 的外科治療肺癌患者的病因、臨床特征、早期表現(xiàn)及處理3 第 二 十 四 章食管疾病食管癌的病因、臨床特點(diǎn)、輔助檢查及處理2 第 二 十 七 章腹外疝1. 腹外疝的概念、病因、病理和類型2. 腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點(diǎn)3. 腹股溝疝的處理及健康教育3 第 二 十 八 章腹部損傷腹部損傷的分類、特點(diǎn)、處理原則3

11、第 二 十 九 章急 性 化 膿 性腹膜炎1. 急性腹膜炎的分類、病理改變、臨床特點(diǎn)及處理2. 能說出急腹癥的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)及處理；能熟練掌握急腹癥的處理3 第三十章胃十 二 指 腸 外科疾病1. 消化性潰瘍患者的臨床特點(diǎn)、區(qū)別、并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及處理2. 胃癌的病因、病理、臨床特點(diǎn)及處理3 第 三 十 一 章小腸疾病腸梗阻的病因、分類、病理、主要臨床特點(diǎn)及處理3 第 三 十 二 章闌尾炎急性闌尾炎的病因、分類、臨床特點(diǎn)及處理3 第 三 十 三 章結(jié)腸、直腸與肛管疾病1. 結(jié)腸癌、直腸癌的病因、病理、臨床特點(diǎn)、主要輔助檢查方法及處理2. 直腸肛管常見疾病患者的特點(diǎn)、處理原則3 第 三 十

12、四 章肝臟疾病1. 肝膿腫的病因、臨床特點(diǎn)及處理2. 原發(fā)性肝癌的病因、 病理、臨床表現(xiàn)、 主要輔助檢查方法、治療原則3 第 三 十 五 章門 靜 脈 高 壓與 上 消 化 道出血門靜脈高壓癥患者的臨床特點(diǎn)、治療原則3 第 三 十 六 章膽道疾病膽道疾病的病因、臨床特點(diǎn)、輔助檢查處理3 第 三 十 七 章胰腺疾病胰腺癌和壺腹部癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則3 第 三 十 八 章周 圍 血 管 疾病1. 下肢靜脈曲張的原因、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及處理2. 血栓閉塞性脈管炎的病因、 病理改變、臨床特點(diǎn)、分期及處理4 第四十章泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷的病因、病理、分類、臨床表現(xiàn)、主要的輔助檢查方法

13、、處理措施3 第 四 十 二 章尿石癥泌尿系統(tǒng)結(jié)石的成因、病理、臨床特點(diǎn)、輔助檢查方法及處理2 第 四 十 三 章尿路梗阻良性前列腺增生的病理變化、臨床特點(diǎn)、輔助檢查方法、治療原則2 第 四 十 四 章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤的病因、病理、臨床特點(diǎn)、輔助檢查方法、治療原則3 第 四 十 八 章骨折1. 小夾板固定、石膏固定、牽引的作用2. 骨折的定義、病理、分類和專有體征及治療原則4 第 四 十 九 章關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位的定義、體征、治療原則2 第 五 十 二 章骨 與 關(guān) 節(jié) 感染急性骨髓炎患者的臨床特點(diǎn)、診斷檢查及處理2 第 五 十 七 章頸 肩 痛 和 腰腿痛頸椎病和腰椎間盤突出癥

14、的定義、分類、臨床特征、治療原則3 第 五 十 八 章骨腫瘤骨腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則3 四、考核方式建立以綜合素質(zhì)為核心的能力評(píng)價(jià)體系，考核內(nèi)容包括知識(shí)、情感態(tài)度和操作技能 3 方面。突出過程與階段評(píng)價(jià)，結(jié)合課堂提問、技能操作、加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)的教學(xué)評(píng)價(jià)。強(qiáng)調(diào)目標(biāo)評(píng)價(jià)和理論與實(shí)踐一體化評(píng)價(jià)，注重引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)方式的改變。強(qiáng)調(diào)課程綜合能力評(píng)價(jià)，結(jié)合個(gè)案分析，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造力，注重發(fā)展學(xué)生的綜合職業(yè)能力， 考核標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師等資格的標(biāo)準(zhǔn)。期末考試（閉卷筆試）占 6070，題型及比例： 名詞解釋 9% ，簡答題 11% ，綜合分析題 10% ，選擇題 70% ；平時(shí)

15、成績占 1520（考勤、作業(yè)、階段考、小測(cè)、提問及其他形式的課堂互動(dòng)表現(xiàn)）；實(shí)驗(yàn)成績占 1015（實(shí)驗(yàn)報(bào)告占 20% ，實(shí)驗(yàn)操作占 40% ，實(shí)驗(yàn)課參與情況占20% ，實(shí)驗(yàn)理論考核占20% 。）。五、面向?qū)I(yè)三年制高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)六、其它信息教案課程名稱外科學(xué)任課教師許永權(quán)課程類型專業(yè)課教學(xué)對(duì)象三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)計(jì)劃學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)教學(xué)單元骨科教學(xué)章節(jié)腰腿痛教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。2、了解腰腿痛的病因和發(fā)病機(jī)理。3、了解腰腿痛的治療方法技能目標(biāo)：1、具有與患者及家屬進(jìn)行有效溝通的能力。2、掌握腰腿痛的一般查體及特殊查體。素質(zhì)目標(biāo)：1、具有醫(yī)學(xué)崗位應(yīng)有的職業(yè)道德

16、和良好的職業(yè)素養(yǎng)；2、具有牢固的專業(yè)思想、正確的學(xué)習(xí)目標(biāo)、良好的學(xué)習(xí)態(tài)度；3、具有嚴(yán)謹(jǐn)、熱情的工作態(tài)度；4、具備較強(qiáng)臨床思維框架；具備評(píng)判性思維能力和獨(dú)立思考問題、分析問題、解決問題的能力；具有與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行有效溝通的能力。教學(xué)重點(diǎn)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療原則教學(xué)難點(diǎn)不同節(jié)段腰椎間盤突出的表現(xiàn)教學(xué)方法課堂講授、啟發(fā)提問、案例教學(xué)教學(xué)用具多媒體、教材、教案教學(xué)過程教學(xué)環(huán)節(jié)及其時(shí)間教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)意圖安排1、導(dǎo)入主題（ 3min）師生問好教師提問思考回答2、展開闡述（55min）解 剖 基 礎(chǔ)（2min）腰腿痛的流行病學(xué)， 腰腿痛的普遍性造成對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生較大的消極作用。

17、腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最主要病癥。重要性：認(rèn)識(shí)和深入了解腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療原則具有重要的臨床意義。讓同學(xué)們帶著以下幾個(gè)問題聽課：椎間盤可惡嗎 ?椎間盤突出能使下肢癱瘓嗎? 椎間盤突出能自愈嗎 ?腰椎間盤突出與腰椎突出癥相同嗎 ? 1、腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)a 腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應(yīng)力集中容易退變損傷b 通過腰段脊柱矢狀面、橫斷面認(rèn)識(shí)脊柱解剖，具有復(fù)雜性c 椎間盤的構(gòu)成特點(diǎn)及作用初步了解腰腿痛流行病學(xué)。借用本病的普遍性及較大的危害性引申出認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出癥的重要性。結(jié)合問題思考，提高學(xué)習(xí)興趣。思 考: 1、椎間盤可惡嗎？2、椎間

18、盤突出會(huì)使下肢癱瘓嗎3、椎間盤突出能自愈嗎4. 椎間盤突出和椎間盤突出癥一樣嗎結(jié)合臨床、圖片 展 示 及 講述，加深學(xué)生對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)尤其是椎間盤的理解。定義（2min）病因（3min）2、腰 椎 間 盤 突 出 癥（ lumbar disc herniation ，ldh ）的定義a. 因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出b. 刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征c. 是腰腿痛最常見的原因d. 約 9096好發(fā)于 l4/5, l5/s1 3、病因及病理椎間盤的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力， 由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出

19、（圖）不同姿勢(shì)下椎間盤壓力負(fù)荷詳細(xì)講解腰椎間盤突出癥的定義，指出其中的重點(diǎn)詳細(xì)講述腰椎間盤突出癥的病因、分區(qū)分型，重點(diǎn)在臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則（課堂講授、啟發(fā)提問及互動(dòng)提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的興趣）。分區(qū)分型（3min）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)，20min）4、分區(qū)分型髓核多從一側(cè) （少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)） 的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。 如纖維環(huán)完全破裂， 破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰 4-5 與腰 5-骶 1 間隙。根據(jù)分區(qū)原則：中央型、外側(cè)型、 極外側(cè)型 （圖

20、）根據(jù)病理：膨隆型突出型 脫垂型 游離型結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型（圖）4、臨床表現(xiàn)a 癥狀1）腰痛和一側(cè)下肢放射痛（坐骨神經(jīng)痛）是主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前， 也可同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史， 也可無明確之誘因。 疼痛具有以下特點(diǎn)：1. 放 射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰 3-4 間隙突出， 因腰 4 神經(jīng)根受壓迫， 放射向大腿前方。2. 一 切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作， 如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3. 活動(dòng)時(shí)疼痛加劇， 休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢； 個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇

21、性跛行。2）馬尾綜合征3）肌癱瘓4）麻木5）其他下腹部痛或大腿前側(cè)痛，高位腰椎間盤突出，l1-4 神經(jīng)根受累所致b 體征脊柱側(cè)彎畸形主彎在下腰部， 前屈時(shí)更為明顯。 側(cè)彎的方向取決診斷、鑒別診斷（重點(diǎn)，10min）于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系： 如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎（圖）。脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇脊 柱 活動(dòng)受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根， 使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。 脊柱前屈后伸活動(dòng)受限

22、制， 前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。治療（5min）（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。（五）直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異， 該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。 患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛， 系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)合教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行臨床問題討論（10min）3、總 結(jié)提高（2min）腰 3-4突出（腰 4 神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感

23、覺減退。腰4-5 突出（腰 5 神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，第2 趾肌力常有減退。腰 5 骶 1 間突出（骶 1 神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退， 第 3、4、5 趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。 神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯?或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損案例教學(xué)，回顧并復(fù)習(xí)腰椎間盤突出癥的知識(shí)點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)。培養(yǎng)學(xué)生說出自己的見解，討論交流，并給予及時(shí)鼓勵(lì)，從而使學(xué)生更好的掌握知識(shí)點(diǎn)及應(yīng)用。害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛， 可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、 股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有

24、神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重； 應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控， 濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。思考： l4/5 椎間盤突出壓迫的是從l4/5 椎間孔發(fā)出的 l4 神經(jīng)嗎？5、影像學(xué)檢查需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄， 椎體邊緣唇狀增生。x線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、 骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、ct掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。 上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。6、診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床癥

25、狀、 體征及影像學(xué)可作出診斷。 主要的癥狀和體征是： 腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”， 放射至小腿或足部， 直腿抬高試驗(yàn)陽性； 在腰 4-5 或腰 5 骶 1 棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)， 同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛； 小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，第 2、3、4、5 趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。 x線片可排除其它骨性病變。ct或 mri上表現(xiàn)與臨床相符合7、鑒別診斷 1 ）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂2. 第三腰椎橫突綜合征3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥4. 腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤5. 陳舊性腰椎骨折后遺癥2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒

26、別：1. 神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（ 50 歲以上多見，間歇性跛行）3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：1. 梨狀肌綜合征：以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動(dòng)有明顯關(guān)系。 髖關(guān)節(jié)外屈外旋抗阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。2. 盆腔疾病部分鑒別要點(diǎn)：腰 椎 后關(guān)節(jié)紊亂上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)， 急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛， 慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。多發(fā)生于棘突旁厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。 但放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)， 且不伴有感覺、 肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。腰 椎 管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀， 患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。 騎自行車可無癥狀。 患者主訴多而體征少， 也是重要特點(diǎn)。 嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。腰 椎 結(jié)核腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎 體 轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。x線可見溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高， 奎氏試驗(yàn)