急性闌尾炎大病歷

1、云南省統(tǒng)一住院病歷入院記錄姓名 ：科室：外婦科床號(hào)：住院號(hào) :姓名：出生地：性別：婚姻狀況：年齡：入院時(shí)間：民族：記錄時(shí)間：職業(yè)：病歷陳述者：主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8 小時(shí)。現(xiàn)病史：該患于8 小時(shí)前無誘因出現(xiàn)腹部疼痛，初表現(xiàn)為上腹部隱痛，4 小時(shí)后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹固定，無腰背部及會(huì)陰部放散痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量共約200毫升，未經(jīng)任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。既往史：無結(jié)核

2、及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，本地成長(zhǎng)，未到過疫地。婚育、月經(jīng)史：（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況）。家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：與患者關(guān)系：體格檢查體溫C,脈搏 bpm ，呼吸 bpm ，血壓 / mmHg ，體重 Kg 。一般情況：皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)：頭部五官：頸部：胸部：胸廓， 壓痛，胸式呼吸，胸壁靜脈，乳房。肺臟：視診 ：觸診：叩診：云南省統(tǒng)一住院病歷第1頁(yè)入院記錄云南省統(tǒng)一住院病歷入院

3、記錄姓名 :科室：外婦科床號(hào) :住院號(hào) :聽診 :心臟：視診 :心前區(qū)。心尖搏動(dòng)位于左第肋間鎖骨中線，搏動(dòng)范圍cm，劍下見心臟搏動(dòng)。觸診 :心尖搏動(dòng)位于左第肋間鎖骨中線，抬舉感,震顫，心包摩擦感。叩診 :心濁音界擴(kuò)大。聽診 :心率次 / 分，節(jié)律。雜音 ,心包摩擦音。周圍血管征 :水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，槍擊音 ,杜氏雙重雜音。脈搏短絀，交替脈。腹部：視診：腹，腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸，手術(shù)疤痕其他觸診：腹，壓痛，反跳痛 ,包塊，肝臟劍下 cm，右肋下 cm，邊緣 ，質(zhì)地，表面壓痛，膽囊觸及，莫菲氏征，脾臟觸及 ,雙腎 觸及，季肋點(diǎn)壓痛，輸尿管點(diǎn)痛。叩診：肝濁音界 ，肝上界在右鎖骨中線

4、肋間，肝區(qū) 叩痛，腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁聽診：腸鳴音血管雜音。肛門直腸、外生殖器:脊柱、四肢：脊柱畸形，側(cè)彎 ,壓痛 ,叩痛，活動(dòng)度杵狀指（趾），下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:病理反射 :腦膜刺激征 :?？魄闆r：?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性，無肌緊張。莫菲氏征陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肺盰界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)叩擊痛陰性。聽診腸鳴音3-5 次 / 分，未聞及氣過水聲，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腰大肌試驗(yàn)陰性，閉孔肌試驗(yàn)陰性。輔助檢查結(jié)果：（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)）。初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診云南省統(tǒng)一住院病歷第2頁(yè)入院記錄云南省統(tǒng)一住院病歷入院記錄姓名 ：科室：外婦科床號(hào)：住院號(hào) :斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷）。上級(jí)醫(yī)師：病史記錄者：完成