腫瘤放射治療學五大重要疾病

1、鼻咽癌一.疾病概況流行病學特征1. 高發(fā)病率和顯著的地理聚集性2. 種族的易感性亞洲人群3. 家族的高發(fā)傾向有家族傾向性者，惡性程度高4. 人群分布男:女=2.54： 1病因?qū)W1.eb病毒感染 vca-iga（+）,ea-iga（+）2 化學致癌因素 咸魚、腌肉、腌菜 w3. 遺傳因素 種族特異性和家族高發(fā)傾向4 癌基因與抑癌基因 研究中解剖學 觀看錄像后回答以下問題：1. 鼻咽癌的好發(fā)部位？ （ 1分）2鼻咽癌侵入顱內(nèi)最常通過的解剖結(jié)構(gòu)是？（1分） 病理學（p81）1. 大體分型（1）結(jié)節(jié)型（2）菜花型（3）粘膜下隆起型（4）浸潤 型（5）潰瘍型2 鏡下分型（1）鱗狀細胞癌：高分化鱗狀細胞癌

2、：上行型中、低分化鱗狀細胞痛：淋巴轉(zhuǎn)移多 見（2）泡狀核細胞癌：下行型，首發(fā)癥狀為人而多的淋巴(3) 未分化癌：上下行型，血行轉(zhuǎn)移 腺癌及其他類型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣 癌等4二.臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)1. 局部癥狀(1) 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%17 )/ 17 )/ 73 4 5 6 77( / 7( / /(2) 血涕：回縮性涕血26. 4%顱神經(jīng)損傷或顱底骨質(zhì)破壞。70% 三叉神經(jīng)受侵或受壓引起。10%27.9% 神經(jīng)、肌肉10%16%1. 鼻咽部腫塊：間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡等2.頸部腫塊:體格檢查3顱神經(jīng)麻痹：體格檢查三診斷要點(-)病史、癥狀、體征(二)鼻咽鏡或纖維

3、鼻咽鏡: 了解鼻咽局部病灶情況病理檢查： 精標準影像檢查：ct, mri血清免疫血檢查:vca-iga(+),ea-iga(+)u!分期與分型分期tnm分期t一tumor原發(fā)腫瘤的范圍。to,t1,t2,t3, t4nnode有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍。no,n1,n2,n3,n4mmetastasis有無遠處轉(zhuǎn)移。mo, mltt1：腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)t2：艸瘤擴展到口咽或/和鼻腔t2/咽旁無浸潤t2b：咽旁有浸潤t3：骨結(jié)構(gòu)或/和鼻竇有浸潤t4：腫瘤侵入顱內(nèi)或/和顱神經(jīng)、潁下窩、下咽、眼眶受 侵nno：淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移n1：單側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，徑線三6cmn2：雙側(cè)鎖骨上

4、窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最人徑線6cm n3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n3a：徑線6cmn3b：位于鎖骨上窩mm0：無遠處轉(zhuǎn)移ml：有遠處轉(zhuǎn)移分型(p82)1 上行型： 有顱神經(jīng)和/或顱底骨質(zhì)破壞，但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2. 下行型單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶可超過8cm,但無顱 神經(jīng)或骨質(zhì)破壞。3. 混合型有單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小于8cm,伴有前組顱神 經(jīng)或顱底骨質(zhì)破壞。五、放射治療能量選擇1. 原發(fā)灶(1) 60co y射線 (2) 418mv加速器x射線2. 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶第一段：(1) 60co y射線 (2) 418mv加速器x射線第二段：電子線（二）放療射野（p8486）1.射野原則“小而不漏”

5、，最大限度地包括腫瘤組織，最少范圍地 損傷正常組織。盡量不在一個腫塊上分野。 兩相鄰照射野之間不應(yīng)存在劑量重疊或遺漏區(qū)域。2. 常用照射野（1）原發(fā)腫瘤照射范圍：耳前野上界：以顱底線上lcm。前界：鼻咽后部和上頜竇后壁。后界：一般以外耳孔前緣為界。如頸動脈鞘區(qū)有腫瘤侵犯 者，應(yīng)向后包括外耳孔。下界:包括部分口咽。頸淋巴引流區(qū)域照射范圍:頸部切線野頸部切線野上緣：下頜骨下緣上1ch1與耳垂線連線下緣：沿鎖骨上緣或下緣甚至鎖骨下緣下2-3cm外緣：在鎖骨末端、肱骨頭內(nèi)緣。3.放療劑量 鼻咽部:根治劑量：60-70gy/6-7w 姑息劑量:30-50gy/3-5w頸淋巴結(jié)區(qū)：治療劑量：60-80gy

6、/6-8w預(yù)防劑量：50-55gy/5-6w顱底：顱神經(jīng)侵犯或骨質(zhì)破壞，根治量完成后縮野后追加 劑量 15-20gy/l. 5-2wo4放療方法常規(guī)連續(xù)照射：70gy/35f/6-7w常規(guī)分段照射：40gy/20f/4w,休息2周再完成總劑量。 超分割照射:1. 10-1. 25gy/f, 2f/h，總劑量相同。六、放療并發(fā)癥及后遺癥放療并發(fā)癥1急性腮腺區(qū)腫脹疼痛2. 急性口腔、口咽粘膜反應(yīng)3. 惡心、嘔吐、食欲不振、白細胞減少等全身反應(yīng)4. 放射性皮炎放療后遺癥1放射性舗齒2. 放射性中耳炎3. 張口困難4. 放射性腦脊髓病七、療效與預(yù)后療效5年生存率40% (兒童 60%)預(yù)后病期晩f療效

7、i 活檢一療效/合并妊娠或哺乳f療效i肺癌一、疾病概況流行病學特征1-發(fā)病率 逐年f,尤其女性患者逐年t,與“二手煙”有 關(guān)2男：女=2： 1病因?qū)W1 吸煙(1) 吸煙男性肺癌死亡率為不吸煙男性的8-20倍；(2) 19歲以下吸煙的人死于肺癌的機會更大；(3) 婦女吸煙問題fi益嚴重。2.放射線(1) 日本原子彈受害者發(fā)病率明顯增加；(2) 鈾礦工人發(fā)生小細胞肺癌明顯增多。3 化學致癌物(1) 3, 4 苯并陀(苯梵)：丁業(yè)城市的環(huán)境污染(2) 神：鱗癌為主。礦工職業(yè)病之一。(3) 其他：石棉、銀、煤焦、礦物油等(4) 肺的其他疾?。悍蝺?nèi)結(jié)核疤痕； 硬皮病f肺泡癌 間質(zhì)性肺纖維化f小細胞肺癌(

8、5) 營養(yǎng)因素(1/3)維甲類維牛素(0 胡蘿卜素)、硒、鋅(6) 基因異常：(三)腫瘤的擴散途徑(p111)1. 直接蔓延喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管等2. 淋巴轉(zhuǎn)移同側(cè)肺門一隆突下一縱隔一鎖骨上3. 血行轉(zhuǎn)移肝臟、骨、腎上腺、腦、腎、胰腺、肺等。病理學(p111)1大體分型：(1) 中央型：段以上的支氣管。 周圍型：段以下的支氣管。(3) 彌漫型：細支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。2.按 生長方式分為五型：(1) 管內(nèi)型(2) 管壁浸潤型球型(4) 塊型(5) 彌漫浸潤型3. 組織學分型(1) 小細胞肺癌(2) 非小細胞肺癌：鱗癌、腺癌、鱗腺癌等等。二、臨床表現(xiàn)及體征肺部1-咳嗽：

9、多為刺激性干咳。合并感染？支氣管狹窄？ 55%2.胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？ 2427% 3咯血：少量咯血、大咯血？ 1936%4. 胸悶、氣急：阻塞氣道？彌漫病變？胸腔積液？膈 神經(jīng)受壓？1.z3.生限身熱欲力瘦 局全友食乏消:21 30% 下降肺氣腫:支氣管狹窄或不全阻塞5惡病質(zhì)腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織引起的征象1 喉返神經(jīng)聲音嘶啞2.膈神經(jīng)-> 膈神經(jīng)麻痹3迷走神經(jīng)f心跳加速4. 上腔靜脈一上腔靜脈綜合征5胸膜胸水6.食管-> 吞咽困難7臂叢神經(jīng)-同側(cè)臂痛8-頸交感神經(jīng)一霍納綜合征肺外表現(xiàn)亦稱為腫瘤副征(paraneoplastic syndrome),與腫瘤 產(chǎn)生

10、地某些特殊激索、抗原和酶有關(guān)，但尚有許多目前還難 以解釋。1杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)?。瑚[癌、腺癌2. 內(nèi)分泌紊亂癥狀：小細胞肺癌、鱗癌(1) 促腎上腺皮質(zhì)激素一柯興綜合征(cushing syndrome)(2) 抗利尿激素一低鈉血癥(3) 甲狀旁腺激素一高鈣血癥、低磷血癥(4) 促性腺激素一男性乳房發(fā)育3. 神經(jīng)肌肉綜合征：小細胞肺癌重癥肌無力、小腦性運動失調(diào)、眼球震顫、精神異遠處轉(zhuǎn)移引起的征象1腦、脊髓：2. 骨骼：3. 肝臟：4. 淋巴結(jié):三、輔助檢查影像學檢查1. x線檢查2. ct 及 mri3. b型超聲波檢查4. 放射性核素檢查痰細胞學檢查 纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）經(jīng)皮針吸活

11、檢縱隔鏡檢查（六）腫瘤標記物檢查u!診斷步驟臨床診斷依據(jù)：癥狀、體征、x線表現(xiàn)及痰細胞學檢查 （痰檢）x線陰性，痰檢陰性1-凡無癥狀但具有三大高危因素（男性、年齡245歲 和吸煙2400支/年）者，應(yīng)每半年進行70loomni熒光縮影 x線攝片或胸部透視和痰細胞學檢查。2.凡略有咯血、干性嗆咳并伴有三大高危因素者，應(yīng) 反復進行痰細胞學檢查，同時給予正規(guī)抗炎治療，可以 考慮作纖維支氣管鏡檢查和電視透視。如反復痰檢或鏡檢 仍陰性，應(yīng)每2月復查1次，堅持1年。x線陰性，痰檢陽性1. 排除上呼吸道和食管腫瘤。2. 進行纖支鏡檢爭取查及亞亞段，遇可疑的局部粘 膜增厚、粗糙或血跡須在該處作刷檢、沖洗或穿刺

12、支氣管 粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)作 咬檢。3. 進行電視透視，變動體位重點注意隱藏部位有無 小結(jié)節(jié)灶。4. 如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每2個月復查 痰液、電視透視和纖支鏡檢，也可作ct檢查，在可疑處薄 層掃描。定期復查應(yīng)持續(xù)不少于1年。x線陽性，痰檢陰性1有段性、葉性肺炎或阻塞性肺炎，疑為中心型肺癌 者，應(yīng)作纖支鏡檢，包括纖支鏡活檢，并反復加強痰檢（至 少12次以上）。2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片，有條件者可經(jīng)%1 纖支鏡肺活檢，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細胞學檢查。3反復痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應(yīng)作%1 剖胸探查與冰凍切片活檢。x線陽性，痰檢陽性1

13、. 積極術(shù)前準備。2. 懷疑區(qū)域淋巴結(jié)腫大時，可攝正側(cè)位傾斜分層片, 必要時可行ct。對局限性小細胞肺癌應(yīng)完成肝臟b超、骨 掃描等檢查臨床分期，才能制定治療方案。診斷標準1. 病理學診斷（1）肺手術(shù)標本。（2）開胸探查，穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡采得肺或支氣管活 檢組織標本。（3）頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶 活檢標本。（4）尸檢標本。2. 細胞學診斷痰檢、纖支鏡毛刷、抽吸、沖洗，注意排除上呼吸道及 食道腫瘤。3 臨床診斷（1）x線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊線是 腦冋狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（23個月）逐漸增 大，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其他炎性病 變者

14、。（2）段性肺炎在短期內(nèi)（23個月）發(fā)展為肺葉不張， 或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張，或在其相應(yīng)部位出現(xiàn) 腫塊，特別是生長性腫塊者。（3）上述肺部病灶伴有遠處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫 癥狀表現(xiàn)者，如鄰近骨破壞、肺門、縱隔淋巴結(jié)明顯增大， 短期內(nèi)發(fā)展得上腔靜脈壓迫征，同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié) 核和主動脈病變后）以及頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除術(shù)后創(chuàng)傷 后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵犯。%1. 分期1997年who tnm分期tx 細胞學陽性t1肺內(nèi)腫瘤w3cm,為肺和臟層胸膜包繞，支氣管鏡檢查腫瘤近端未侵及葉支氣管開口 ；t2腫瘤直徑與外侵具備下列任何特征：%1 最大徑大于3cm；%1 腫瘤侵犯葉支氣管或

15、主支氣管，距離隆突大于2cm；%1 侵犯臟層胸膜；%1 擴展到肺門區(qū)，伴有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎，但未累及全肺t3腫瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何-個：%1 胸壁（肺上鉤腫瘤）、膈肌、縱隔、胸膜、壁層心包；%1 主支氣管腫瘤距離隆突不到2cm但未侵及隆突；%1 與癌腫有關(guān)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達到全 肺。t4任何大小的腫瘤侵犯下列氣管中的任何一個：%1 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等；%1 或伴癌性胸水n:n1同側(cè)支氣管周圍和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括 原發(fā)病灶的侵犯n2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n3對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖 骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m:m0無遠地轉(zhuǎn)

16、移ml遠地轉(zhuǎn)移小細胞肺癌1. 局限期腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié), 但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。2. 廣泛期腫瘤的發(fā)展已經(jīng)超過局限期。六、放射治療非小細胞肺癌的治療原則(p112)0、i、ii期只要無剖胸探查禁忌癥,都建議病人接受手術(shù)治療。(2) iiia病灶有可能切除地，首選剖胸探查，力爭做根治手術(shù)。當徹底切除有困難時，盡可能地切除腫瘤，對殘余病灶術(shù)后 再作放療。（3）iiib單純放療或聯(lián)合化療。（4）iv病人一般情況能耐受時，適當給予全身化療或以減輕 癥狀為目的的姑息性放療。小細胞肺癌的治療原則以聯(lián)合化療為首選，輔助手術(shù)或放療。（1）局限期%1 先手

17、術(shù)后化療；%1 先化療，若有殘留再手術(shù)切除；%1 化療和放療同時進行；%1 化療和放療交替進行，保留手術(shù)作為處理放、化療 后殘留病灶的手段。（2）廣泛期以化療為主，經(jīng)化療后療效較佳者，可作局部殘留腫瘤 補充放療。 放射治療的適應(yīng)證（p112113）1. 根治性放療2 姑息性放療3術(shù)前放療4. 術(shù)后放療5. 術(shù)中放療6腔內(nèi)放射治療放射治療的適應(yīng)證（p112113）1. 根治性放療適用范圍：手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的i、ii病例或病灶范 圍局限再150cm2的iii期病例。照射范圍：包括原發(fā)灶、雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)，必要 時包括同側(cè)或雙側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。原發(fā)灶范圍包括腫瘤及 其周圍正常組織12cm。根治

18、劑量：小細胞癌5060gy鱗癌5570gy腺癌6070gy2. 姑息性放療（1）積極姑息性放療減輕痛苦、延長牛命、提咼?；钯|(zhì)量。（2）減癥姑息性放療疼痛、出血、氣急、壓迫、癱瘓等。 姑息性放療劑量：3545gy3術(shù)前放療（1）優(yōu)點：照射可使腫瘤縮小，減少手術(shù)野內(nèi)癌細胞的污染，允許 手術(shù)切除范圍小些，提高手術(shù)切除率，降低癌細胞的生命力 可能減少播散。缺點：缺乏病理指導，延遲手術(shù)。（2）手術(shù)與放療結(jié)束的時間間隔一般為46周。（3）放療劑量:3550gy4.術(shù)后放療優(yōu)點：大部分腫瘤已被切除，有手術(shù)及病理指導放射治療。 缺點：損傷了血運可能造成殘存的癌細胞乏氧而不敏感。（2）手術(shù)前估計不足，手術(shù)切除腫

19、瘤不徹底的病例。術(shù) 中應(yīng)對切緣及局部殘留病灶放置銀夾標記，以便作放療計劃 時準確定位。（3）放療劑量:4060gy5術(shù)中放療（1）優(yōu)點：直視下進行照射，靶區(qū)清楚，可很好保護正常組織。 缺點：只能照射1次，不符合分次照射原則。（2）適用范圍：用于非根治性手術(shù)或探查術(shù)中，病灶侵 及范圍清楚，病理提示為放射敏感性或屮度敏感性腫瘤時用之。6腔內(nèi)放射治療（1）優(yōu)點：給予局部腫瘤高劑量照射，而周圍正常組織受照劑量 小。缺點：有效照射范圍有限。（2）外照射的補充加量照射，主要用于氣管、支氣管腔 內(nèi)腫瘤阻塞引起的肺不張或阻塞性肺炎，足量外照射后大支 氣管原發(fā)灶殘留腫瘤，以及術(shù)后支氣管殘端陽性或殘端復發(fā) 的病人

20、。（3）放療劑量：30gy%1. 放療并發(fā)癥放射性肺損傷1急性放射性肺炎（1）臨床表現(xiàn)：3040gy,多數(shù)不產(chǎn)生癥狀，合并感染 時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、胸痛、氣短等癥狀，查體可聞及 濕羅音。（2）處理：抗生素、激素、支氣管擴張劑、吸氧等。2. 放射性肺纖維化臨床表現(xiàn)：急性放射性肺炎的后期，治療后26月 左右。持續(xù)性、刺激性干咳，呼吸功能減退，氣急加重，體 力活動后明顯。發(fā)作一次，癥狀加重1次。（2）x線提示條索狀陰影。（3）治療：激素放射性心臟損傷1. 心包積液、放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等。2. 心電圖表現(xiàn)為st段改變及心臟收縮力減弱。3. 放化合并治療時避免使用心臟毒性化療藥物，如阿

21、霉素。放射性食管損傷1. 進食疼痛或胸骨后疼痛。2. 放化療合并應(yīng)用吋癥狀更嚴重，如環(huán)磷酰胺、阿霉 素等。3處理：對癥治療，口服少量粘膜表面麻醉劑。放射性脊髓炎1.治療長度10cm,劑量45gy；2臨床表現(xiàn)：放療后110月出現(xiàn)低頭觸電感，17 年后出現(xiàn)一側(cè)下肢麻木，嚴重時損傷平面以下的癱瘓。八、療效與預(yù)后決定預(yù)后的因索與肺癌的組織血類型、病變范圍，病人 的一般狀況及治療方法有關(guān)。非小細胞肺癌(5年生存率)0iiia： 2347%iiib : 5 %iv :數(shù)月內(nèi)死亡。 其中，鱗癌 腺癌和未分化癌 小細胞肺癌 局限期：515% 廣泛期：0%食管癌一、疾病概況厶流行病學特征1. 顯著的地理聚集性我

22、國是發(fā)病率最咼地國家；(2)明顯地地域分布：太行山區(qū)、大別山、川北、蘇北、 潮汕等地；2好發(fā)年齡：5069歲3. 男性發(fā)病多于女性。病因?qū)W病因尚未完全明顯?？赡艿囊蛩赜校?-多因素聯(lián)合作用的結(jié)果： 長期嗜酒、大量吸煙、霉菌食物、營養(yǎng)不良等2. 遺傳因素解剖學1. 食管分段：uicc (國際抗癌聯(lián)盟)分段法2. 淋巴引流病理學(p107)1-細胞學類型(1)鱗癌:95%腺癌：5%其他：極少見。鱗腺癌、粘液表皮樣癌、未分化癌、癌肉瘤2. x線頓餐提示大體分類：(1) 髓質(zhì)型：食管壁明顯增厚，表面潰瘍 蕈傘型：蘑菇狀突向腔內(nèi)潰瘍型：食管壁一部 縮窄型：明顯的狹窄與梗阻、縮短，全周，上段擴腔內(nèi)型：腔內(nèi)

23、隆起二、臨床表現(xiàn)及體征厶臨床表現(xiàn)1. 早期食管癌：持續(xù)數(shù)日或23年(1) 吞咽哽咽感：50%60%(2) 胸骨后疼痛:48%胸骨后悶脹不適：1318% 食管內(nèi)異物感：15%咽喉緊縮不適： 食物通過滯留感： 2屮、晚期食管癌：(1)吞咽困難：典型癥狀嘔吐沫狀粘液：疼痛：穿孔？聲音嘶啞：嗆咳： 其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移引起地癥狀。3. 中晚期食管癌的體征：營養(yǎng)不良、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移x線檢查最基本的無痛苦檢查，常用的是頓餐造影。1基本表現(xiàn)：粘膜皺響的增粗，迂曲或中斷，管腔的充盈缺損或狹窄, 管腔舒張度變小及管壁僵硬、頓劑通過障礙、軟組織腫塊等。2食管癌穿孔前x征象：（1）尖刺突出：（2）大龕影

24、形成：（3）憩室樣病變：（4）扭曲成角：ct檢查1有助于準確判斷病變范圍、制定正確的治療方案；2不能顯示食管粘膜，故無助于早期食管癌的診斷；3. 重點觀察食管癌的厚度、病變外侵程度、鄰近器官 的受侵情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。食管拉網(wǎng)細胞學 食管鏡及超聲內(nèi)窺鏡檢查四、分期（tnm 1987年uicc分期）t： tx：原發(fā)腫瘤不能確定to：無原發(fā)腫瘤證據(jù)tis:原位癌t1:腫瘤只侵及粘膜層和粘膜下層t2：腫瘤只侵及肌層t3:腫瘤侵犯食管纖維膜t4:腫瘤侵及鄰近器官n： nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定no：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)：頸段食管癌：包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)

25、，不包括腹腔動脈旁淋 巴結(jié)，腹主動脈旁淋巴結(jié)，肝總動脈淋巴結(jié)。m： mo：無遠地轉(zhuǎn)移ml:有遠處轉(zhuǎn)移五、放射治療厶食管癌的治療原則1部位（1）頸段、上胸段食管癌：首選放療（2）下段食管癌：首選手術(shù)（3）中胸段：放療、手術(shù)或其他綜合治療手段2. 全身情況縮窄型，食管完全梗阻者，有穿孔傾向者，有區(qū)域淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移者：手術(shù)3局部侵潤范圍腫瘤明顯外侵估計手術(shù)難切除者：放療或術(shù)前放療+手 術(shù)食管癌的根治性放射治療1. 根治性放療的適應(yīng)證（1）一般情況可，病變比較短（7cm）；（2）病變處狹窄不明顯；（能進半流質(zhì)）（3）無明顯的外侵（無明顯的胸背疼痛，ct提示未侵及 主動脈或氣管支氣管樹等鄰近的組織和器官）

26、；（4）無穿孔前x線征象；（5）無鎖骨上和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括ct無明顯腫大的 淋巴結(jié)）；（6）無嚴重的并發(fā)癥。2. 根治性放療的禁忌證食管穿孔；（氣管食管痿或可能發(fā)生食管主動脈痿）（2）食管完全梗阻；（3）食管活動性出血或短期內(nèi)曾有大出血；（4）嚴重內(nèi)科雜癥；惡病質(zhì)；（6）癥狀明顯且多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移3. 射線選擇（1） 6oco y （2） 48mv 高能 x 射線4照射野設(shè)計（x線模擬）三野照射法：前一后二交叉照射，射野寬度一般為前野78cm,后野67cm,長度大于病變上下端各5cm。三 野交叉照射治療食管癌的優(yōu)點：（1）前一后二交叉照射無論是定位還是實施擺位治療都 是最簡單和最準確；（2）可

27、以最大限度的包括原發(fā)灶、食管旁淋巴結(jié)，因而 療效好；（3）可以很好的避開脊髓，降低或杜絕放射性脊髓炎的 發(fā)生。三維適形放療（1）采集影像資料（2）勾畫腫瘤靶區(qū)（3）設(shè)計治療計劃（4）劑量顯示與評估5劑量與照射方式（1）劑量：原發(fā)灶總劑量6070gy,低于60gy或高于70gy生存率 都會受到影響。淋巴引流區(qū)域的預(yù)防照射劑量一般為50gy；（2）劑量比例前一、后二斜野的劑量比分別為1： 1： 1;（3）照射方式常規(guī)分割照射:2gy/次，5次/周。分段照射：分為兩段，中間休息2周左右，總劑量偏高 低分割照射:2.54. ogy,每周23次，總劑量40 55gy；超分割照射：每天照射2次，每次1.2

28、5gy，間隔6h, 總療程天數(shù)不變，總劑量提高15%25%；加速超分割照射: 每天照射23次,每次1. 5gy,總劑量5055gy；后程加速超分割：總量前一半采取常規(guī)分割30 35gy/3-3.5周,后一半采取每天照射2次，每次1. 5gy, 間隔6小時或大于6小時o食管癌的其他放療方法1姑息性放療適應(yīng)證%1 一般情況差；%1 病變范圍大于10cm；%1 梗阻嚴重，只能進水或滴水不入者；%1 已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移或聲帶麻痹者；%1 復發(fā)病例；(2)照射野局部小野照射病灶區(qū)域，不必包括淋巴結(jié)引流區(qū)。照射 方式力求簡單即可。劑量不追求過高，4045gy即可。2. 術(shù)前放療可縮小腫瘤，降低癌細胞

29、的活力，消滅周圍亞臨床病灶, 閉塞腫瘤周圍小淋巴結(jié)，減少粘連，從而提高腫瘤的切除率, 降低局部復發(fā)和減少轉(zhuǎn)移，達到提高牛存率的冃的。3術(shù)后放療以預(yù)防為冃的。根治性術(shù)后放療效果比姑息性手術(shù)后有 殘留癌(切緣陽性)，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未能切除者的放療 效果好。4. 腔內(nèi)放射治療優(yōu)點：放射源表面劑量高，深度隨劑量增加急劇下降， 因而對周圍組織損傷小，病變區(qū)域劑量高。缺點：腫瘤深度劑量不足。適用范圍：輔助治療或姑息治療。六、放療并發(fā)癥放射性食管炎粘膜水腫f吞咽困難加重，胸骨后疼痛食管穿孔及出血全層浸潤或潰瘍型的食管癌氣管反應(yīng)刺激性干咳放射性肺炎及肺纖維化放射性脊髓炎七、療效與預(yù)后生存率單純放療5年生存率

30、達到64%影響因素部位：頸段、胸上段、中段胸下段 長度：長度t 生存率i 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一生存率i直腸癌一、疾病概述流行病學1經(jīng)濟發(fā)達程度2. 飲食習慣：脂肪的攝入3. 環(huán)境因素：硒、血吸蟲、吸煙等4. 其他：遺傳、盆腔接受放射治療、潰結(jié)患者等解剖學1. 靜脈回流2. 淋巴回流3. 播散途徑浸潤（2）種植播散：腹膜、腸腔內(nèi)、醫(yī)源性（3）淋巴道轉(zhuǎn)移（4）血道轉(zhuǎn)移：肝臟、肺、腎上腺、卵巢等病理學乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、卬戒細胞癌、未 分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌一、臨床表現(xiàn)臨床癥狀1.便血顏色、性狀2腹痛3. 大便習慣的改變4. 腹部腫塊5. 貧血6. 其他：（1）周圍組織浸潤：紙神經(jīng)叢、

31、膀胱、陰道等 全身癥 狀全身乏力、體重減輕等體征1. 腹部查體：有無腹脹、腸型、蠕動波、腸鳴音亢進、金屬音或氣過 水聲，有無局部壓痛或腫塊，腫塊質(zhì)地、形狀、表面光滑度、 與腹壁關(guān)系、活動度以及腫塊部位有無壓痛。2. 直腸指檢：有便血、便頻、粘液便以及里急后重等排便習慣改變者, 應(yīng)常規(guī)直腸指檢。三、輔助檢查癌胚抗原1. 非特異性診斷標準2術(shù)前正常cea,預(yù)后好內(nèi)窺鏡檢查早期診斷、活檢（粘膜下lcm）x線檢查增生型、浸潤型、潰瘍型、混合型ct1. 反映腫塊大小、浸潤腸壁的程度、與周圍組織關(guān)系、 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，對tnm分期有裨益。2. 放射治療前了解病變范圍，確定治療原則。dsa1. 腫瘤出血的定

32、位診斷、治療2. 局部化療，減少全身化療的毒副作用（六）b 超、mriajcc tnm 分期 t：t1粘膜下t2粘膜肌層t3漿膜下，或尚未穿透至直腸、結(jié)腸周圍組織t4穿透臟層腹膜或直接侵犯其他臟器組織n：n1 1-3個結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n2 4個或4個以上n3沿血管根部的任何一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m：m0無遠處轉(zhuǎn)移ml有遠處轉(zhuǎn)移dukes分期a期：浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移b期：穿出深肌層，并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍 組織，無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c期：伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c1期：腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移c2期：動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移d期：遠處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛侵潤無法完全切除五、放射治療直腸癌的治療原則1

33、. 早、屮期直腸癌患者，病人基本情況可，應(yīng)首選手 術(shù)治療；2. 建議對ii、iii直腸癌患者進行以手術(shù)輔助放療、化 療的綜合治療方案；3對局部晚期、各種原因不能手術(shù)以及術(shù)后復發(fā)的病 人，可以采用單純性放射治療。術(shù)后放射治療1-適應(yīng)癥手術(shù)標本中病理檢查已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;（2）癌已經(jīng)明顯浸潤到腸壁外者，或者盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等;（3）手術(shù)時盆腔內(nèi)有無法切除的殘留病灶者（術(shù)中留置銀夾）;(4)按照術(shù)后病理，dukes分期屬于b2、c1和c2期，應(yīng) 該給予術(shù)后放療。:2術(shù)后放療的優(yōu)缺點(1) 優(yōu)點%1 術(shù)后分期明確，約10%15%的t1-2n0m0及術(shù)中探 查已有肝轉(zhuǎn)移

34、的病人可以避免不必要的照射；%1 在手術(shù)中可以放置銀夾，準確標出瘤床的范圍；%1 不延誤手術(shù)的時間，不影響傷口愈合。缺點%1 手術(shù)后小腸墜入盆腔，放療中小腸的受量增加；%1 手術(shù)可能會影響局部區(qū)域的血流，造成乏氧，影響療效;%1 miles術(shù)后放療需要包括會陰疤痕，使照射野擴人。3. 術(shù)后放療的方法與劑量(1)時間術(shù)后46周會陰部創(chuàng)口完全愈合后開始;(2)劑量亞臨床病灶 4550gy/4. 55周肉眼癌殘留病灶(三)術(shù)前放療60gy設(shè)野1.適應(yīng)癥低位宜腸癌術(shù)前病理檢查為低分化腺癌、直腸癌已經(jīng)侵 及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大、 梗阻癥狀嚴重者均應(yīng)行術(shù)前放療。2. 術(shù)前放療的

35、優(yōu)點和缺點優(yōu)點%1 降低手術(shù)種植的發(fā)生，減少局部復發(fā)，提高治愈率;%1 腫瘤細胞未受手術(shù)的影響，腫瘤細胞相對氧合好， 對放療敏感；%1 小腸未受手術(shù)影響，放射損傷?。?1 降低腫瘤術(shù)前的腫瘤分期，使一部分患者可以行保 留肛門的手術(shù)；%1 對不可手術(shù)的局部晩期病例，術(shù)前放療可以提高切 除率。缺點某些不需要放射治療的病例(t1-2n0m0)接受了照射。4. 術(shù)前放療的方法劑量分為三個等級低：2025gy,放療后10天手術(shù);中：3045gy,放療后4周手術(shù)；高；5060gy,放療后45周手術(shù)(2) 設(shè)野上界：位于紙1上緣下界：閉孔下緣或肛緣水平兩側(cè)：小骨盆壁外lcm術(shù)中放療1-術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能切除的腫塊

36、，或明確有腫瘤殘余的“高 危險區(qū)”，給予術(shù)中照射1517gy,并發(fā)癥輕微，感染無明 顯增加；2對局部晚期或復發(fā)的直腸癌，或其他原因不能切除 的癌塊，因外放療受小腸耐受劑量限制，難以達到根治劑量， 可在外照射50gy后手術(shù)，術(shù)中推開小腸、輸尿管，暴露腫 瘤一次給予15gy,使腫瘤得到比較滿意的控制?！叭髦巍笔街委?放療一手術(shù)一放療)“三明治”式治療指盆腔野5gy后0/1天手術(shù)，術(shù)后 dukes' e、c、d病人予以放療45gy/5周。佞)直腸癌的單純放射治療*1. 無法耐受手術(shù)或手術(shù)無法切除的直腸癌病人，控制 局部癥狀最好的辦法是放射治療；2. 有手術(shù)指征，但堅決拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥

37、的患 者，可考慮行根治性放射治療；3. 根治性放射治療應(yīng)以外照射為主，輔助后裝治療；4對病灶小，局限于腸壁淺層、分化良好的直腸癌病 人，可選擇行后裝治療，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，無法以后裝治愈。5. 放療結(jié)束時腫塊殘余未必就是放療不敏感者，不必 急于追加治療或改用其他治療方法。（七）放療輔助化療治療直腸癌1利用5fu的放射增敏作用，提高腫瘤局部控制率。2.盆腔野15cmx 15cm,前后對穿照射，3gy/次，放療 開始后：5-fu 1.0/m2,dl4, 21 24mmc 15mg/m2（八）復發(fā)及轉(zhuǎn)移病人的放射治療1. 局部復發(fā)（1）一般手術(shù)復發(fā)病人就診時復發(fā)灶常已有較廣而且緊 貼盆壁生長，手術(shù)難以

38、完全切除，考慮放射治療；（2）單純的止痛放療的方案推薦小劑量照射。盆腔設(shè)野, 每療程20gy,疼痛癥狀何以完全恢復，以后復發(fā)再予20gy；（3）部分病人也可以采取根治性放射治療，劑量50gyo2. 轉(zhuǎn)移六、放療并發(fā)癥局部皮膚反應(yīng)放射性腸炎放射性膀胱炎性器官的放射損傷七、療效和預(yù)后影響療效和預(yù)后的因素：性別和年齡病程腫瘤大小腫瘤部位免疫狀態(tài)佞）治療水平（七）病期乳腺癌一、疾病概況病因?qū)W1.家族史家族史陽性人群是普通人群發(fā)病的3-4倍。2.婚育史初產(chǎn)年齡大、產(chǎn)次多、哺乳時間短一發(fā)病率f3月經(jīng)史 初潮年齡早，持續(xù)時間長一發(fā)病率f4. 乳腺良性疾病5. 其他：高脂肪飲食、電離輻射、有機氯農(nóng)藥流行病學1

39、 占女性腫瘤的第一位，男性乳腺癌占總發(fā)病率的1%; 2每年新發(fā)病例120萬人，50萬死于本病，逐年增高； 解剖學1. 乳腺小葉的分布 乳頭為中心的放射狀排列2. cooper 韌帶與皮膚垂直的腺葉間纖維束，連接皮膚、淺筋膜淺層和 淺靜脈深層3淋巴網(wǎng)(1) 乳房外側(cè)和中央部一胸肌淋巴結(jié)(2) 乳房內(nèi)側(cè)一胸骨旁的淋巴結(jié)一與對側(cè)交通(3) 乳房內(nèi)下部一膈上淋巴結(jié)一與腹壁、膈下等交通(4) 乳房深部一胸肌間淋巴結(jié)一尖淋巴結(jié)一鎖骨上淋巴 結(jié)乳房上部一尖淋巴結(jié)一鎖骨上淋巴結(jié)病理學1-非浸潤性癌導管內(nèi)癌、小葉原位癌2.早期浸潤性癌導管癌早期浸潤、小葉癌早期浸潤3 浸潤性特殊型癌乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、小管癌、腺樣 囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭派杰病4. 浸潤性非特殊型癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、 腺癌5. 其他罕見癌分泌型癌、分泌脂質(zhì)癌、乳腺纖維瘤癌變、乳頭狀瘤癌 變、伴化牛的癌三、臨床表現(xiàn)癥狀1. 乳房內(nèi)無痛性腫塊2. 腋窩淋巴結(jié)腫大3. 乳頭糜爛4. 乳頭溢液體征1 乳腺對稱性、皮趺、毛囊、乳頭2腋窩淋巴結(jié)三、輔助檢查熱圖診斷紅外線熱像圖、液晶熱圖、微波熱圖等超聲診斷正確率達到90%以上x線攝影鈕靶攝片、干板攝片，診斷正確率60 70%細胞和組織學檢查五、臨床分期六、放射治療乳腺癌的治療原則1i期或早期乳腺癌：保守手術(shù)+放療(1)細胞