執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-病例分析(精簡背誦版)

1、病例分析1、 慢性阻塞性肺氣腫診斷：=吸煙+咳嗽、咳痰+冬秋季發(fā)作+雙肺干濕性啰音+桶狀胸鑒別：哮喘+支氣管擴張+肺結核+彌漫性泛支氣管炎+特發(fā)性肺纖維化進一步檢查：肺功能檢查+血氣檢查+胸部CT+痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏+肺纖支鏡治療原則：穩(wěn)定期（戒煙+氧療+康復治療+支氣管擴張劑+糖皮質激素+藥敏抗生素）急性期：通暢氣道（支氣管擴張劑+糖皮質激素）+抗感染治療（藥敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治療（持續(xù)低流量給氧）+合并肺心病、右心衰治療（利尿、擴管、強心）2、 肺炎診斷：=誘因（受涼、疲勞、醉酒感染）+咳嗽咳痰（膿性）+發(fā)熱（高熱、寒戰(zhàn)）+肺實變（語音震顫）、濕性啰音+WBC中性粒、核左移+

2、X線（大片狀滲出或實變影、胸腔積液）鑒別：各種致病菌引起的肺炎之間的鑒別+肺結核+急性肺膿腫+肺癌+急性支氣管炎進一步檢查：病原學（痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏）、胸部CT+肺纖支鏡+血氣分析+肝腎功能治療原則：休息對癥（退熱、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（藥敏）+重癥（抗休克、機械通氣）3、 支氣管哮喘診斷：=變應原（冷空氣、化學刺激、花粉）+反復發(fā)作喘息、氣急胸悶、咳痰+哮鳴音（呼氣相）+哮喘家族史鑒別：心源性哮喘+COPD+支氣管肺癌+支氣管擴張進一步檢查：肺功能+血氣分析+特異性變應原檢測治療原則：脫離過敏原+氧療+支氣管擴張劑+糖皮質激素+抗感染+特異性免疫治療（脫敏）4、支氣管肺癌診斷：=老

3、年吸煙男性+刺激性干咳+痰中帶血+杵狀指+ X線（團塊狀陰影）鑒別：肺結核+肺部良性腫瘤+肺囊腫繼發(fā)感染進一步檢查：胸部CT（增強）+支氣管鏡活檢+腫瘤標記物+痰找瘤細胞治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）+手術為主+化療+放療5、呼吸衰竭診斷：=原發(fā)?。–OPD+哮喘+肺實質、間質病變、肺血管病變等）+病史體征（呼吸困難+發(fā)紺）+血氣分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg)鑒別：原發(fā)病之間的鑒別、心臟內解剖分流等引起的低氧血癥進一步檢查：病原學檢查（痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏）+原發(fā)病檢查+動態(tài)血氣分析+心肝腎功能+電解質酸堿+胸片治療原則：營養(yǎng)支持+保持氣道通

4、暢（抗感染、祛痰、氣管插管人工通氣）+氧療（持續(xù)性低流量）+改善通氣（支氣管擴張劑+糖皮質激素+呼吸興奮劑）+糾正水電解質酸堿+預防并發(fā)癥（消化道出血+腎衰）6、肺結核（結核性胸膜炎）診斷：=結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR+PPD強陽性+WBC淋巴細胞比例+胸片（片狀陰影有空洞）+痰涂片抗酸桿菌+肺活檢（干酪性壞死）+抗生素無效鑒別：細菌性肺炎+肺膿腫+肺癌+支氣管擴張+淋巴瘤進一步檢查：痰涂片染色、痰結核培養(yǎng)+PPD+胸片（CT）+支氣管鏡（活檢）治療原則：抗結核（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程-異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素）+營養(yǎng)支持+大咯血治療（垂體后

5、葉素+酚妥拉明+支氣管動脈栓塞）+外科手術（內科無效）7、結核性心包炎診斷：=結核中毒癥狀+其他（心前區(qū)疼痛、呼吸困難、干咳聲音嘶啞吞咽困難、心包積液心臟壓塞、）+心包摩擦音+心尖搏動弱心音遙遠+心包鏡活檢鑒別：化膿性心包炎+中腫瘤性心包炎+心臟損傷綜合征進一步檢查：ESR+PPD強陽性+WBC淋巴細胞比例+心臟X線+心臟彩超+心電圖+MRI+心包鏡活檢治療原則：一般治療（吸氧、營養(yǎng)）+心包穿刺減壓+抗結核+心包切除術（心包狹窄）8、腸結核診斷：=結核中毒癥狀+其他（腹痛、腹瀉與便秘、回盲部腫塊）+腸梗阻+X線回盲部跳躍征+結腸鏡（干酪性壞死）+ ESR+PPD強陽性+WBC淋巴細胞比例鑒別：

6、克羅恩病+潰瘍性結腸炎+阿米巴腸炎+右側結腸癌進一步檢查：抗結核治療試驗（2-6周有效）+結腸鏡活檢找結核分支桿菌治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)）+抗結核+對癥（抗膽堿能、糾水電解質酸堿）+手術（內科無效合并急性腸穿孔、完全腸梗阻、腸漏、診斷困難等）9、結核性腹膜炎診斷：=結核中毒癥狀+其他（腹痛、腹壁柔韌感、腹水腹部腫塊、腹瀉）+腸梗阻+X線鋇餐腸粘連 ESR+PPD強陽性+WBC淋巴細胞比例鑒別：肝硬化及惡性腫瘤腹水+克羅恩+潰瘍性結腸炎進一步檢查：抗結核治療試驗（2-6周有效）+腹腔鏡活檢+X線B超CT排除其他腫瘤治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)）+抗結核+對癥（抗膽堿能、糾水電解質酸堿）

7、+手術（內科無效合并急性腸穿孔、完全腸梗阻、腸漏、診斷困難等）10、肋骨骨折（47肋骨，常合并血氣胸）診斷：=明確外傷史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸運動（連枷胸）+骨摩擦感+胸片鑒別：胸壁軟組織損傷進一步檢查：診斷一般明確治療原則：一般治療（休息、固定、輸液、營養(yǎng)）+鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑）+清理呼吸道+肋骨釘抓治療+合并血氣胸胸腔閉式引流11、外傷性血氣胸診斷：=明確外傷史+局部固定部位疼痛、變動體位加劇+呼吸急促、心率快、血壓低+胸片CT（胸腔積液與氣胸線）鑒別：結核性胸膜炎+惡性胸腔積液進一步檢查：測中心靜脈壓+胸腔穿刺+開胸探查治療原則：非進行性血氣胸 一般治療+抗生素預防+鎮(zhèn)痛（

8、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑）+胸腔穿刺或胸胸腔閉式引流）進行性血氣胸 及時開胸探查+抗休克12、高血壓(原發(fā)性占95%)診斷：=收縮壓>140 andor 舒張壓>90，分三級合并危險因素鑒別：主要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)（腎實質性or血管性、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜洛細胞瘤、皮質醇增多癥、主動脈狹窄）進一步檢查：檢測血壓、超聲心動圖、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、眼底檢查治療原則：控制危險因素（血脂、血糖、吸煙、飲酒）+飲食營養(yǎng)運動減肥（減少鈉鹽、補充鈣鉀）+降壓（利尿劑、2受體阻滯劑、鈣鈣離子通道阻滯劑、ACEI、ARB）小劑量開始，合理搭配，平穩(wěn)降壓個體化13、心絞痛診斷：=發(fā)作性胸骨后疼

9、痛+休息or硝酸甘油緩解+心電圖ST段改變+心肌壞死標記物正常鑒別：急性心肌梗死+肺動脈栓塞+心衰+心臟瓣膜病變進一步檢查：動態(tài)心電圖+動態(tài)心肌壞死標記物+血氣分析+超聲心動圖+胸片+冠脈造影治療原則：一般治療（休息、吸氧、心電監(jiān)護、輸液）+鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、2受體阻滯劑）+抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+降壓（ACEI）+介入治療14、心肌梗死診斷：=更強持續(xù)性胸痛+休息or硝酸甘油不緩解+心電圖ST段抬高+心律失常（室早室速）+心肌壞死標記物增高鑒別：心絞痛+主動脈夾層+急性肺動脈栓塞+急腹癥+急性心包炎進一步檢查：動態(tài)心電圖+動態(tài)心肌壞死標記物+胸片CT排除肺梗死+超聲

10、心動圖+冠脈造影治療原則：一般治療（臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護）+鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、罌粟堿）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+再灌主心?。ń槿搿⑷芩?、冠脈搭橋）+消除心律失常（電除顫、利多卡因、人工心臟起搏）+抗休克+治療心衰+心梗二級預防15急性左心衰診斷：=表現(xiàn)（嚴重呼吸困難、端坐呼吸、恐懼大汗瀕死感、面色灰白或發(fā)紺、粉紅色泡沫痰）+雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音+心衰標志物B型腦鈉離肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500 pg/ml鑒別：支氣管哮喘+心包積液+肝硬化腹水+肺水腫進一步檢查：胸片（彌漫滿布大片陰影）+超聲心動圖+放射性核素+有創(chuàng)血流

11、動力學治療原則：一般治療（休息、坐位雙腿下垂，正壓給氧，酒精抗泡沫）+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（嗎啡）+利尿（呋塞米）+擴管（硝普鈉）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）+強心（洋地黃）+機械輔助治療16胃食管反流病診斷：=癥狀（燒心、反酸、胸痛）+內鏡檢查（食管粘膜破損并排除其他）+食管PH值檢測（過度酸暴露）+PPI治療試驗（7-14天有效）鑒別：引起胸痛的其他（冠心?。?食管癌+消化性潰瘍進一步檢查：內鏡+食管PH值+食管X線+食管滴酸試驗（引起燒心反酸胸痛為陽性）+食管測壓治療原則：一般治療（控制飲食習慣、避免腹壓增高等）+藥物治療（促胃動力、H2RA、PPI、抗酸劑）+手術（內科無效，

12、胃底折疊術）+內鏡治療（食管擴張）+并發(fā)癥治療注意：促胃動力（多潘立酮、莫沙必利）H2RA（替?。㏄PI（拉唑）抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁）17、急性胃炎診斷：=急性起病+病因（感染、藥物、酒精、食物、應激、缺血、其他理化）+癥狀（上腹痛、惡心嘔吐、食欲不振，可有嘔血黑便）+解痙藥物可緩解+出血24-48h內胃鏡檢查（胃粘膜急性炎癥性病變：胃粘膜多發(fā)糜爛、潰瘍、出血灶）鑒別：急性膽囊炎+急性胰腺炎+急性闌尾炎進一步檢查：出血24-48h內胃鏡檢查治療原則：一般治療（休息與合理飲食）+對癥（解痙藥物）+去除病因（如抗感染）+抑制胃酸（H2RA+PPI）+保護胃粘膜（硫糖鋁）+出血較多止血（去甲腎

13、上腺素）輸液抗休克18、慢性胃炎診斷：=慢性起病反復+消化道癥狀（上腹脹或不適、早飽、噯氣、惡心、食欲不振）+胃鏡（炎癥、萎縮、腸化生）+幽門螺桿菌Hp+惡性貧血（自身免疫性胃炎）鑒別：消化性潰瘍+早期胃癌+肝膽胰等疾病進一步檢查：胃鏡活檢+Hp檢測+肝膽胰B超（CT）+X線鋇餐造影+壁細胞抗體、內因子抗體檢測治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物）+根除Hp+對癥（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護劑）+隨訪（不典型增生）+手術19、消化性潰瘍診斷：=慢性過程、周期性、節(jié)律性上腹痛（DU饑餓痛進餐緩解，GU餐后約1小時痛）+消化道癥狀+胃鏡活檢證實潰瘍+X線鋇餐出現(xiàn)龕影（確診價值）+長期NSAI

14、D用藥史鑒別：慢性胃炎+腸結核+阿米巴+潰瘍性結腸炎+消化道腫瘤（胃癌、結腸癌等）進一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+ Hp檢測+胃液分析、血清胃泌素檢測治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)飲食、藥物）+藥物三聯(lián)（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護劑+抗生素）+手術（內科治療無效或不能耐受、大出血、穿孔、癌變）20、潰瘍性結腸炎診斷：=腹瀉（黏液膿血便）、腹痛、消化道癥狀+結腸鏡活檢+X線鋇餐（連續(xù)性病變、結腸袋消失、鉛管狀）鑒別：細菌性痢疾+阿米巴+克羅恩+大腸癌+腸易激綜合征進一步檢查：Blood(ESR與CRP)+Stool(鏡下膿/紅細胞)+結腸鏡+ X線鋇餐治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、補液、

15、糾水電解質酸堿）+藥物（氨基水楊酸/柳氮磺砒啶、糖皮質激素/潑尼松、免疫抑制劑硫唑嘌呤）+手術（內科治療無效或不能耐受、中毒性巨結腸、大出血、穿孔、癌變）21、內痔診斷：=病史（無痛性便血，鮮血）+靜脈團塊樣異物鑒別：直腸癌+肛門良性腫瘤+直腸黏膜脫垂進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標記物治療原則：一般治療（纖維性飲食、大便通暢）+止血（5%魚肝油酸鈉）+手術（痔切除）22、肛裂診斷：=病史（疼痛、便秘、出血）三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）鑒別：炎癥性腸病+直腸肛管腫瘤進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標記物治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐

16、?。?局麻后擴肛+手術（肛裂切除、肛管內括約肌切斷術）23、肛門周圍膿腫診斷：=病史（肛周跳動性疼痛）+直腸指診（肛周紅腫熱痛，中心部位有波動感）鑒別：炎癥性腸病+直腸肛管腫瘤繼發(fā)感染進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標記物+診斷性穿刺治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐浴）+抗生素+手術（膿腫切開引流）24、肝硬化診斷：=病史（病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病）+臨床表現(xiàn)（乏力、食欲不振、出血傾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝臟超聲（門、脾靜脈直徑增寬）+上消化道X線（食管胃底靜脈曲張）+肝臟穿刺活檢（假小葉）+脾大鑒別：結核性/化膿性腹膜炎+腫瘤性腹水

17、+原發(fā)性肝癌進一步檢查：血尿常規(guī)+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝臟超聲+上消化道X線+內鏡+肝臟穿刺活檢+腹腔鏡直視活檢治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物）+腹水（利尿、放腹水、輸注白蛋白）+手術（分流術、斷流術、脾切除）+并發(fā)癥治療（上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征）+肝移植（晚期肝硬化）25、急性膽囊炎（膽石癥）診斷：=誘因（油膩飲食）+發(fā)作性右上腹劍突下疼痛（向右腰背部放射）+Murphy征陽性+B超（見結石）+ WBC中性粒+腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張）鑒別：消化性潰瘍穿孔+急性胰腺炎+其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻）、膽總管結石（膽管炎）進一步檢查：腹部B超+

18、X線腹部平片+血尿淀粉酶治療原則：非手術治療（禁食、抗炎、解痙止痛、輸液）+手術（膽囊切除）26、急性梗阻性化膿性膽管炎（膽總管結石）診斷：=Charcot三聯(lián)征（寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）+休克+中樞神經(jīng)受抑制（Reynolds五聯(lián)征）鑒別：醫(yī)源性膽道損傷+膽道下段腫瘤進一步檢查：腹部B超+術前準備檢查治療原則：抗感染抗休克+積極術前準備+急診開腹探查（總膽管切開、探查取結石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎診斷：=誘因（膽石癥、飲酒暴飲暴食）+表現(xiàn)（腹痛首發(fā)解痙藥不緩解、腰背部放射、惡心嘔吐腹脹、低血壓休克、發(fā)熱、水電解質酸堿紊亂+Grey-Turner/Cullen征陽性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高

19、+預后不良提示（血鈣<2mmol/L+血糖>11.2 mmol/L）+腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性腹水鑒別：消化性潰瘍穿孔+其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻）、膽總管結石（膽管炎）+心梗進一步檢查：動態(tài)血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（診斷胰腺壞死最佳方法）治療原則：一般治療（心電監(jiān)護、給氧、禁食與腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、輸液抗休克、糾水電解質酸堿紊亂抗感染、抑酸、中醫(yī)中藥）+抑制胰腺分泌與抑制胰酶活性（生長抑素、奧曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加貝脂）+內經(jīng)下Oddi括約肌切開術+外科（腹腔灌洗、手術）28、急性闌尾炎診斷：=轉移性右下腹疼痛+右下腹麥氏點壓痛反跳痛腹肌緊張+

20、WBC中性粒、核左移+伴惡心嘔吐、發(fā)熱腹脹+鑒別：其他急腹癥（消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、輸尿管結石、宮外孕黃體破裂）進一步檢查：血尿便常規(guī)+腹部B超X線+女性育齡期HCG+血尿淀粉酶治療原則：手術治療（闌尾切除、濃重切開引流）+非手術治療（單純行闌尾炎休息、營養(yǎng)、抗生素）29、消化性潰瘍穿孔（合并急性彌漫性腹膜炎）診斷：=消化性潰瘍病史+腹膜刺激征+X線（隔下游離氣體）+診斷性穿刺（食物殘渣胃液）鑒別：其他急腹癥（腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、宮外孕黃體破裂）進一步檢查：X線（隔下游離氣體）+診斷性穿刺（食物殘渣胃液）+女性育齡期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治療原則：一般治

21、療（禁食胃腸減壓、輸液抗休克、糾水電解質酸堿紊亂、抗感染、抑酸）+手術治療（穿孔修補術+胃大部切除術）30、腸梗阻診斷：=病史（腹部外傷手術史、疝、腫瘤、腹膜腸道炎癥）+癥狀（腹脹腹痛、嘔吐、停止排氣）+體征（腹脹、腸型、蠕動波、局限性壓痛或包快、腸鳴音亢進或消失）+腹部X線平片（腸管擴張、脹氣、階梯狀夜氣平面）+X線鋇劑灌腸鑒別：消化性潰瘍穿孔+急性胰腺炎+膽石癥膽囊炎+急性闌尾炎+腸道惡性腫瘤+腸道結核進一步檢查：腹部X線平片（腸管擴張、脹氣、階梯狀夜氣平面）+X線鋇劑灌腸+診斷性腹穿+腹部B超治療原則：一般治療（禁食、胃腸減壓、抗炎、糾水電解質酸堿紊亂）+手術（開腹探查、解除梗阻）31、

22、異位妊娠診斷：=停經(jīng)史+癥狀（腹痛、陰道流血、暈厥、休克）+宮頸舉痛+后穹窿飽滿觸痛+捫及腫塊+血尿HCG陽性+B超（宮內正常，宮外有心管博動）鑒別：流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉進一步檢查：血尿HCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔鏡檢查+子宮內膜病檢治療原則：期待療法+藥物治療（MTX化療、中藥）+手術（腹腔鏡+開腹剝離修補或根治性切除）32、卵巢囊腫蒂扭轉診斷：=體位改變后突發(fā)一側下腹劇痛+惡心嘔吐、休克+雙合診捫及壓痛包快（張力較高）鑒別：異位妊娠破裂+黃體破裂+急性盆腔炎進一步檢查：腹部B超+血清CA125+術前常規(guī)化驗治療原則：一般治療+急診開腹手術33、急性盆腔

23、炎診斷：=常見癥狀（發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多、腹膜炎、局部壓迫膀胱直腸刺激征、急性面容）+婦檢（陰道膿性分泌物、宮頸充血水腫舉痛、宮體壓痛等）鑒別：異位妊娠+卵巢囊腫蒂扭轉+其他急腹癥急性闌尾炎等進一步檢查：ESR+CRP+B超及腹腔鏡+分泌物培養(yǎng)與藥敏治療原則：一般治療（休息、半坐臥位、物理降溫）+抗生素治療+必要時手術治療34、食管癌診斷：=進行性吞咽困難+纖維食管鏡活檢+食管吞鋇X線雙重對比造影鑒別：食管炎+食管橲室+食管靜脈曲張+食管良性腫瘤+噴門失馳癥進一步檢查：纖維食管鏡活檢+食管吞鋇X線雙重對比造影+CT+骨掃描+腫瘤標記物治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)能量支持）+手術（食管切

24、除、食管弓上吻合）+放化療35、胃癌診斷：=相關病史（胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、黑便、大便潛血）+癥狀（上腹痛、食欲不振、體重下降、頭暈乏力）+體征（上腹部包快、壓痛、鎖骨上淋巴結腫大）鑒別：消化性潰瘍+慢性胃炎進一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+B超CT（病變范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療36、結腸癌診斷：=病史（家族性結腸息肉）+癥狀（大便習慣改變、間歇腹痛、黏液血便）+貧血貌+腹部包塊+體重下降+大便潛血陽性鑒別：痢疾+腸結核+結腸良性腫瘤（息肉）進一步檢查：結腸鏡活檢+X線氣鋇灌腸+ B超CT（病變

25、范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療37、直腸癌診斷：=直腸刺激癥狀（排便不盡、肛門下墜、腹瀉、里急后重、膿血便，大便次數(shù)增多）+官腔狹窄（大便變細變形、排便困難）+晚期侵犯癥狀+直腸指診鑒別：內痔+直腸息肉進一步檢查：直腸指診+ X線氣鋇灌腸+結腸鏡+ B超CT（病變范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療38、肝癌診斷：=病史（乙肝、肝硬化）+癥狀（肝區(qū)痛、向右肩右背部放射）+全身（食欲不振、乏力、消瘦、低熱、腹脹）+晚期（腹水、貧血、

26、發(fā)熱、黃疸、出血傾向）+AFP>400ng/ml鑒別：肝良性腫瘤+轉移性肝癌+肝硬化+肝膿腫進一步檢查：腫瘤標記物（AFP CEA）+B超CT肝動脈造影+肝穿刺活檢治療原則：手術切除+肝動脈化療栓塞+綜合（區(qū)域化療、放療、免疫、中醫(yī)藥）+肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黃疸）診斷：=癥狀（上腹部不適、無痛性進行性黃疸、全身癥狀）+實驗室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT見占位性病變+X線鋇餐（十二指腸曲擴大和反3字征）鑒別：內科黃疸+結石梗阻性黃疸+轉移癌（肝癌）+壺腹周圍癌進一步檢查：肝功能與凝血+腫瘤標記物+B超CT或MRCP治療原則：手術為主（根治性切除：胰十二指腸切

27、除、姑息性手術：手術或介入減黃），輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療40、腹部閉合性損傷（合并內臟破裂：脾、腎肝、胃腸）診斷：=明確腹部外傷史+早期休克+持續(xù)性進行性加重腹部劇痛伴惡心嘔吐+腹膜刺激征、氣腹、移動性濁音陽性+嘔血黑便血尿+診斷性腹穿（不凝血、消化液食物、膽汁）鑒別：損傷臟器間的鑒別進一步檢查：腹部平片（隔下游離氣體、肋骨骨折）+B超CT（腹腔積血、實質臟器損傷）+診斷性腹穿治療原則：一般治療（心電監(jiān)護、輸液、輸血、抗休克、抗感染、術前準備）+開腹探查（臟器修補或部分切除）41、腹股溝斜疝診斷：=腹壁或腹股溝可復性腫物鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、腫大淋巴結、曲張靜脈團塊進一步檢查：局部

28、鑒別需要（腫大淋巴結活檢、胸腰椎X線）治療原則：非手術治療（疝帶壓迫）+手術（無張力疝修補術、對崁頓性或絞窄性急診手術處理：如腸管無壞死則還納后疝修補，如有壞死，腸切除一期腸吻合并疝囊高位結扎）42、慢性乙型病毒性肝炎診斷：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽性+肝功能異常+乙肝家族史鑒別：其他類型肝炎病毒、藥物性肝炎進一步檢查：乙肝相關抗原抗體、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌治療原則：一般治療（休息、能量營養(yǎng)支持、隔離治療）抗病毒（INF-、核苷酸類恩替卡韋/替比夫?。?3、細菌性痢疾診斷：=腸道傳染?。ú粷嶏嬍臣敖佑|史）+臨床（腹痛腹瀉、里急后重、黏液

29、膿血便、發(fā)熱、中毒、感染性休克）+大便培養(yǎng)痢疾桿菌鑒別：潰瘍性結腸炎、阿米巴、克羅恩、結腸腫瘤進一步檢查：大便常規(guī)、細菌培養(yǎng)、結腸鏡檢查治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、腸道隔離）、解痙（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹諾酮類、氨基糖苷類、三代頭孢）+對中毒性痢疾（迅速降溫、控制驚厥、微循環(huán)障礙、抗休克、腦水腫、呼衰、抗菌）44、艾滋病診斷：=高危接觸史+各種非常見感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原陽性鑒別：急性期、無癥狀HIV感染期、AIDS期之間的相互鑒別進一步檢查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常規(guī)CD4陽性細胞計數(shù)治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、隔離）+抗

30、病毒治療（非/核苷類逆轉錄酶抑制劑/蛋白酶抑制劑：二脫氧胞苷/維樂命/沙奎那韋）聯(lián)合應用雞尾酒療法45、急性腎小球腎炎診斷：=急性起病+溶血鏈球菌感染（后1-3周）+血尿、蛋白尿、水腫、高血壓+一過性氮質血癥+起病初血清補體C3下降（8周內恢復正常）+血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度升高鑒別：其他致病原感染的急性腎炎+系膜毛細管性腎炎+急進型腎小球腎炎+SLE+過敏性紫癜進一步檢查：腎活檢（確診）+腎功能+尿常規(guī)+24小時尿蛋白定量+ASO+C3治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養(yǎng)）+治療感染灶(慢性反復發(fā)作扁桃體炎)+對癥（利尿、降血壓、預防心腦合并癥）+透析（急性腎衰竭）46、慢性

31、腎小球腎炎診斷：=慢性起病遷延不愈+血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全+腎功能逐步惡化直至尿毒癥期鑒別：繼發(fā)性腎小球腎炎（SLE、過敏性紫癜、肝炎）+高血壓腎損害+慢性腎盂腎炎進一步檢查：尿紅細胞定相+24小時尿蛋白定量+抗核抗體、乙肝五項、雙腎B超+腎活檢治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養(yǎng)）+控制血壓（<130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚藥+避免勞累、感染、妊娠、腎毒性藥物47、泌尿系統(tǒng)感染（急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎）診斷：=年輕已婚女性+腎盂腎炎（一側或雙側腰痛、高熱寒戰(zhàn)惡心嘔吐、尿白細胞紅細胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿頻尿急尿痛、排尿困難、肉

32、眼血尿）鑒別：三者鑒別+急慢性腎炎+腎結核進一步檢查：尿培養(yǎng)（藥敏）+尿找菌（結核桿菌）+腎功能+雙腎B超腎盂照影+女性婦檢（感染源）治療原則：一般治療（休息、去除病因誘因、能量營養(yǎng)、輸液）+藥敏抗生素48、慢性腎衰竭診斷：=腎損害或GFR<60持續(xù)三月以上+腎功能逐步惡化+全身各系統(tǒng)表現(xiàn)（水電解質酸堿：水潴留或脫水、鉀磷鎂鈣、代酸、消化、心血管、血液、神經(jīng)肌肉、呼吸、內分泌、三大代謝）鑒別：急性腎衰竭進一步檢查：腎功能、尿常規(guī)、尿紅細胞定相+24小時尿蛋白定量、抗核抗體、乙肝五項、血糖+雙腎B超+腎活檢治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)支持、維持水電解質酸堿）+控制高血壓糖尿病+清除體內代

33、謝毒素（口服吸附劑、大黃等+透析治療）49、尿路結石（腎、輸尿管、膀胱、尿道）診斷：=上尿路（與活動有關疼痛、血尿）+膀胱（排尿中斷、膀胱刺激征）+鏡下血尿、結晶尿+影像學（B超、X線、靜脈尿路造影、平掃CT、放射性核素腎顯像）鑒別：尿路結石部位（腎、輸尿管、膀胱、尿道）、泌尿系息肉、腫瘤進一步檢查：尿常規(guī)、尿pH值、腎功能、影像學（B超、X線、靜脈尿路造影、平掃CT、放射性核素腎顯像）治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、解除尿路梗阻、解痙、止痛）+體外沖波粹石+取石（經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡、開放手術）50、前列腺增生診斷：=癥狀（尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁-進行性排尿困難）+直腸指診（觸

34、及前列腺增大、中央溝變淺）鑒別：膀胱頸痙攣、前列腺癌、尿路狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙進一步檢查：B超、膀胱鏡、尿流速檢查、腫瘤標記物PSA、放射性核素腎圖治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)）+藥物（1受體阻滯劑、5還遠沒抑制劑）+手術（經(jīng)尿道電切、膀胱或恥骨后開放性+其他（激光、支架、熱療）51、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血診斷：=缺鐵病史+實驗室（低色素小細胞性、血清鐵蛋白血清鐵降低、總鐵結合律升高）+鐵劑治療有效=表現(xiàn)（貧血、出血、感染發(fā)熱無肝脾腫大）+血象（全血細胞減少、網(wǎng)織紅絕對值底、淋巴細胞比例增高）+骨髓對部位增生減低+抗貧血治療無效=貧血、黃疸、脾大+實驗室（紅細胞破壞增多、

35、骨髓中幼紅細胞代償增生、紅細胞壽命縮短）鑒別：（慢性病失血、鐵粒幼細胞貧血、地中海貧血） （陣發(fā)性睡眠性血紅旦白尿、骨髓增生異常綜合征、底增生性急性白血病、巨幼細胞性貧血） （失血性貧血、家族性溶血性黃疸、骨髓纖維化、腫瘤侵犯骨髓）進一步檢查：血常規(guī)+血涂片+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)尿便常規(guī)、潛血+骨髓常規(guī)、活檢、干細胞培養(yǎng)+血清鐵、鐵蛋白、葉酸Vit-B12+肝腎功能、溶血相關檢查治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）（口服或肌肉深部注射鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵）（急性造血干細胞移植、免疫抑制劑，慢性再障雄激素）（病因治療，輸血支持，藥物糖皮質激素、免疫抑制劑，脾切除）5

36、2、特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷：=血小板減少+骨髓（巨細胞數(shù)量增加、發(fā)育成熟障礙）+潑尼松脾切除治療有效+陽性（血小板相關抗體PAIg、血小板相關補體PAC3）+血小板壽命縮短鑒別：與繼發(fā)性相鑒別（SLE、藥物免疫性）進一步檢查：血常規(guī)、骨髓檢查與鐵染色、出凝血功能、PAIg、PAC3治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）嚴重（血小板成分輸注、大劑量免疫球蛋白、糖皮質激素、血漿置換）慢性（糖皮質激素首選、脾切除、免疫抑制劑、雄激素）53、急性白血病、慢性粒細胞性白血病診斷：=（貧血、出血、發(fā)熱、易感染、組織器官侵潤：淋巴肝脾、眼皮膚牙齦、中樞神經(jīng)睪丸等）+血常規(guī)（血紅蛋白、血小板減少，分類

37、幼稚細胞增多）+骨髓（原始細胞>30%） =慢性隱襲+脾大巨脾+血常規(guī)（白細胞升高、分類各階段粒細胞增多）+骨髓象（增生明顯極度活躍）+Ph染色體及bcr/abl融合基因陽性鑒別：（骨髓異常增生綜合征、再障、巨幼細胞貧血、特發(fā)血小板減少紫癜、脾抗） （類白血病反應、骨髓纖維化、其他原因脾大）進一步檢查：血常規(guī)、骨髓象、白血病細胞表面免疫學標志、染色體融合基因檢查、其他治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、防治感染、糾正貧血、控制出血）急性（早期聯(lián)合足量分階段化療：長春新堿、潑尼松、柔紅霉素、阿糖胞苷+骨髓移植）慢性粒細胞性（羥基脲、INF-、骨髓移植）54、甲亢（Graves甲亢基礎上合并甲狀

38、腺彌漫腫大、眼部侵潤、脛前黏液水腫，TRAbTSAbTPOAbTGAb陽性）診斷：=高代謝（疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降）+甲狀腺腫大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH減低鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎、結節(jié)性毒性甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤進一步檢查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗體（TRAbTSAbTPOAbTGAb）+甲狀腺B超+I131攝取治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）+藥物（硫脲類、咪唑類）+同位素（I131）+手術55、甲狀腺腫瘤（腺瘤、癌）診斷：=隨吞咽動作上下活動的頸前腫物+壓迫感（惡性聲音嘶啞、呼吸吞咽困難、頸部

39、淋巴結腫大）鑒別：（生理性、甲亢、炎癥）甲狀腺腫大+頸部軟組織其他腫瘤（脂肪、血管、纖維瘤）進一步檢查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗體（TRAbTSAbTPOAbTGAb）+血清鈣、降鈣素+B超CT+細胞學穿刺病檢治療原則：明確良惡性（細胞學穿刺病檢或術中冰凍切片）一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）+手術+術后內分泌（甲狀腺片、甲狀腺素片）56、糖尿病診斷：=血糖升高+三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕）+并發(fā)伴發(fā)癥（嚴重代謝紊亂、感染、大血管微血管病變、糖尿病眼足、神經(jīng)系統(tǒng)）鑒別：餐后血糖升高、急性應激狀態(tài)進一步檢查：血糖尿糖監(jiān)測、OGTT、糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗

40、、C肽釋放試驗、并發(fā)癥檢查治療原則：健康教育+醫(yī)學糖尿病飲食營養(yǎng)+運動療法+血糖監(jiān)測+藥物（促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素）+并發(fā)癥治療57、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷：=青年女性+多組織器官受累+免疫學異常（抗dsDNA、Sm、抗磷脂抗體陽性）+ANA陽性鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤進一步檢查：血尿常規(guī)、胸片、超聲心動、頭顱MRI、ANA譜、補體（總補體、C3C4）、抗磷脂抗體治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)）+糖皮質激素+免疫抑制劑（早期大劑量、規(guī)律用藥、減量維持、定期隨訪）58、類風濕性關節(jié)炎診斷：=晨僵>1小時+

41、多處對稱性關節(jié)炎+風濕結節(jié)+類風濕因子陽性+X線特征性骨侵蝕鑒別：骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、痛風感染性關節(jié)炎、SLE關節(jié)受累進一步檢查：抗CCP抗體+抗核抗體+血常規(guī)肝腎功能+關節(jié)X線+ESR、CRP治療原則：改善癥狀、控制病情、保護關節(jié)功能（抗風濕藥：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺砒啶、生物制劑聯(lián)合用藥）59、一氧化碳中毒診斷：=特殊職業(yè)或較高濃度CO接觸史+急性中樞神經(jīng)損害+口唇櫻桃紅+血液COHb測定鑒別：其他病因急性中樞神經(jīng)損害（腦出血、腦梗死、腦炎）、其他中毒（有機磷、戊巴比妥）進一步檢查：血液COHb測定、頭顱CT治療原則：一般治療（遠離接促CO、氧療、輸液營養(yǎng)）+機械通氣+防治腦水腫（20%甘露醇）+促進腦細胞代謝（COA