中醫(yī)肝臟本質(zhì)的研究進(jìn)展

1、中醫(yī)肝臟本質(zhì)的研究進(jìn)展    肝是人體重要臟器之一，其生理、病理極為復(fù)雜。肝病在臨床上比其它臟病為多，車氏、危氏統(tǒng)計(jì)五臟發(fā)病數(shù)中以肝病最高1,2。國(guó)內(nèi)對(duì)肝臟生理病理研究較為重視，從動(dòng)物模型復(fù)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床及實(shí)驗(yàn)研究、中西醫(yī)對(duì)肝臟認(rèn)識(shí)的異同等方面進(jìn)行的大量工作；主要涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等功能活動(dòng)，多以肝郁證、肝陽上亢證、肝郁脾虛證、肝火證、肝膽濕熱證、肝陽化風(fēng)證、肝氣虛證、肝血證等入手。1 研究進(jìn)展1.1 動(dòng)物模型復(fù)制1.1.1 肝郁證動(dòng)物模型    方法：選用雄性Wistar遠(yuǎn)交系大鼠，

2、體重300400克，37只置于同籠，用紗布包裹尖端的止血鉗夾鼠尾巴，令其與其它大鼠撕打，會(huì)很快激怒全籠的大鼠。每次刺激30分鐘，每隔3小時(shí)刺激1次，每天刺激4次。2天后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的觀察。結(jié)果： 模型行為的觀察，通過激怒刺激后，大鼠其暴怒程度可持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至整夜，還可出現(xiàn)某些飲食減少、困倦狀、體重下降之脾虛證的癥狀。模型的血液流變學(xué)指標(biāo)的觀察，模型組與對(duì)照組比較，血小板凝聚率、擴(kuò)大型血小板的含量、全血粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞比容、血沉等均顯著性增高。血小板超微結(jié)構(gòu)的觀察，模型組血小板伸出偽足變?yōu)闃渲睿瑫r(shí)發(fā)生粘附聚集。藥物反證，用舒肝理氣藥后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改變3。 

3、60;  方法：選用艾葉（超過人的藥用劑量150倍），制成注射液注射入小白鼠。以小白鼠雌雄各半，采用隨機(jī)分組。艾葉組：艾葉注射液0.6ml（生藥0.3克），腹腔注射，隔日次。對(duì)照組：注射0.6ml生理鹽水。在注射藥物第45、60天后，分別取材觀察。 結(jié)果： 模型的特征，動(dòng)物表現(xiàn)活動(dòng)增加，興奮撕打，不易抓到，肝肉眼觀察暗紅、粗糙（45天艾葉組），灰黃、粗糙（60天艾葉組）。模型的皮層、丘腦、肝臟的cAMP、cAMP/cGMP，艾葉組高于對(duì)照組4。    方法：?jiǎn)淌系葞捉?jīng)摸索，總結(jié)出束縛大鼠四肢限制其自由活動(dòng)的造模方法

4、：放入自由活動(dòng)大鼠在造模鼠籠內(nèi)，是借鑒K.Morton的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，具有增強(qiáng)致郁的效應(yīng)。結(jié)果模型大鼠表現(xiàn)出類似肝氣郁的整體反應(yīng)，結(jié)果：模型大鼠呈現(xiàn)胡須下垂、叫聲尖細(xì)、貼邊、扎堆及活動(dòng)、飲食減少等情志和行為改變5, 6。1.1.2 肝郁脾虛證動(dòng)物模型    方法：選用體重2530克雄性小白鼠或體重220300克雄性大白鼠。取小鼠，在第1、6日皮下注射10CCl4糖油溶液，每次劑量為0.1ml/100克計(jì)算,對(duì)照組注射生理鹽水;于第8日處死動(dòng)物取材。取大鼠，在第1、6日皮下注射10CCl4糖油溶液，每次劑量為0.5ml/10克計(jì)算,對(duì)照組注射生理鹽水

5、;于第8日處死動(dòng)物取材。結(jié)果：模型行為的觀察，急性中毒的大小白鼠表現(xiàn)相似，均不活潑，易激怒，大鼠尾巴多處咬痕，色淺，死后檢查肝臟顯著腫大。模型組的肝、腸、組織學(xué)及組化檢查，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞以中央靜脈為中心壞死，有些部分呈灶性或大片壞死，有輕中度的腸脹氣。生化檢查，CCl4組與對(duì)照組比較，GPT顯著增高，血清溴磺酞鈉潴留量顯著異常，血清白蛋白明顯降低，球蛋白增高；肝灌流速度稍減慢，隨著時(shí)間延長(zhǎng)肝灌流速度減慢的程度愈明顯。藥物反證，用疏肝健脾、行氣活血為主的復(fù)方柴胡注射液治療，各項(xiàng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)7。1.1.3 肝火證動(dòng)物模型    方法：張氏等用大腸桿菌

6、內(nèi)毒素復(fù)制家兔實(shí)驗(yàn)性肝火證模型，于家兔兩后腳掌肉墊皮下注入內(nèi)毒素溶液0.5ml。結(jié)果：模型組家兔皮膚溫度升高，心率和呼吸增快，血清晶體滲透壓呈升高趨勢(shì)。眼征，模型組家兔在裂隙燈下可見球結(jié)膜充血，虹膜血管擴(kuò)張扭曲，且紋理模糊。病理形態(tài)變化，光鏡下見模型組家兔虹膜道爾氏征（）等病變。經(jīng)清肝瀉火湯治療后，模型組動(dòng)物肝火證的臨床表現(xiàn)如皮膚溫度、飲水量、呼吸、尿量、易怒、心率等明顯緩解；眼部癥狀顯著好轉(zhuǎn)；明顯減少房水炎性滲出，降低血液和房水中炎癥介質(zhì)的濃度；減輕眼葡萄膜組織病理損害等8。1.1.4 肝血虛證動(dòng)物模型    方法：賁氏等于70年代中期獨(dú)自設(shè)

7、計(jì)創(chuàng)建了用乙酰苯肼造成大鼠溶血性貧血的血虛動(dòng)物模型，認(rèn)為多屬于肝血虛。結(jié)果：血虛表現(xiàn)，如口、唇、舌、趾甲淡白，耳、尾蒼白發(fā)涼，精神萎靡，行動(dòng)遲緩、蜷縮，毛蓬豎立干枯，眼裂變窄（閉目）等。組織學(xué)檢查，除了紅細(xì)胞和血紅蛋白降低外，紅細(xì)胞出現(xiàn)蛋白質(zhì)變性的海氏小體約占3038；肝細(xì)胞發(fā)生腫脹，胞質(zhì)疏松，出現(xiàn)少量脂滴，肝血竇擴(kuò)大，巨噬細(xì)胞增多變大，嚴(yán)重時(shí)肝小葉結(jié)構(gòu)可破壞。收鏡下見部分肝細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹、嵴減少、基質(zhì)空虛，RER減少，SER成小囊泡，內(nèi)有絮狀物，溶酶體增多9。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1 肝郁證      王氏

8、診斷肝郁證的主癥為：胸脅脹滿疼痛，腹脹，精神抑郁，肝脾大10。    張氏提出肝郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神抑郁或易怒，咽部發(fā)梗，兩脅脹痛或少腹疼痛，心煩，失眠，手足發(fā)麻，脈弦或沉弦，舌苔薄黃，舌質(zhì)紫暗或有紫斑11。    黃氏肝郁氣滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥情緒抑郁或心煩易怒；胸脅或乳房或少腹脹悶串痛；善長(zhǎng)嘆息；脈弦。次癥食欲不振；口苦咽干；排便不爽；頭暈?zāi)垦?。具備主癥、次癥各兩項(xiàng)即可診斷12。    鄭氏肝郁證臨床辨證簡(jiǎn)化指標(biāo)：胸脅腹部脹悶或疼痛，病勢(shì)波動(dòng)性大，脈弦13。1.2.2 

9、;肝郁脾虛證    湖南醫(yī)學(xué)院肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝郁主證精神抑郁，煩躁；脅肋脹痛或乳房、少腹脹痛；咽部有梗塞感；脈弦或小弦。脾虛主證四肢倦怠、乏力；納差；腹脹；便溏。凡具備肝郁主證項(xiàng)以上，脾虛主證項(xiàng)以上可診斷為肝郁脾虛證14。1.2.3 肝陽上亢證    金氏等肝陽上亢證診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈、頭痛、面紅目赤或面部烘熱、煩躁易怒、口苦而渴、脈弦。以上6項(xiàng)中具有4項(xiàng)，無或兼有12項(xiàng)肝腎陰虛癥狀者15。1.2.4 肝陽化風(fēng)證    陳氏等肝陽化風(fēng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備肝陽

10、上亢項(xiàng)和風(fēng)證項(xiàng)者。肝陽上亢：眩暈、頭痛、面赤或面部烘熱、煩躁易怒、口苦而渴、脈弦；風(fēng)證：眩暈欲倒、肢麻、震顫、手足抖動(dòng)、步履不正、語言蹇澀16。1.2.5 肝血虛證    陳氏等肝血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈；視物昏花或視力減退，肢體麻木；面、唇、甲淡白無華；脈弦細(xì)或細(xì)。以上5項(xiàng)中具有3項(xiàng)即可辨證為肝血虛證16。1.2.6 肝氣虛證    陳氏等肝氣虛證診斷方案：具備氣虛證表現(xiàn)，如神疲乏力、氣短或懶言、舌體胖或有齒印、脈虛無力等；情緒及思維活動(dòng)的改變，如抑郁不快或煩躁不安、思維遲鈍、多夢(mèng)善恐等；肝經(jīng)所過

11、部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶、喜引太息、少腹墜脹等；女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。凡具備前項(xiàng)，兼或無脾虛證者即可診斷為肝氣虛證17。1.3 實(shí)驗(yàn)與臨床研究1.3.1 肝郁證    王伯祥氏經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)西醫(yī)肝病辨證為肝郁證者，肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、溴磺酞鈉潴留、麝香草酚濁度試驗(yàn)升高），基礎(chǔ)代謝率、尿17羥類固醇、尿17酮類固醇偏低，細(xì)胞免疫功能多數(shù)偏高，體液免疫變化不大10。    張氏報(bào)道報(bào)道53例中醫(yī)肝病患者,其中有42例不同程度的植物神經(jīng)功能失調(diào)，經(jīng)辨證以肝郁居多（37例）。植物神經(jīng)紊亂類型則

12、以交感神經(jīng)偏亢較為常見（20例），副交感偏亢13例，雙相紊亂9例。肝對(duì)情志、氣機(jī)、脾胃、月經(jīng)和爪甲的影響，與植物神經(jīng)功能有驚人的相似之處18。    黃氏等研究肝氣郁滯證發(fā)現(xiàn)：型性格的人易患肝郁氣滯證；肝郁氣滯證患者植物神經(jīng)功能狀態(tài)，大多數(shù)表現(xiàn)障礙，且以交感神經(jīng)偏亢為主；其血液流變性(全血比粘度、全血還原粘度、血沉方程值）明顯高于正常組；其血漿TXB2、6KPGF1含量均高于正常組；肝郁化火者尿兒茶酚胺排出量高于正常組12,19-22。    李氏等對(duì)高血壓病、冠心病、胃潰瘍病辨證屬肝郁證患者進(jìn)行多指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)觀察，

13、發(fā)現(xiàn)：情志異常的肝郁證的主要病因，且多伴有血瘀證的存在；用疏肝理氣方藥“疏肝號(hào)”對(duì)上述病例進(jìn)行治療，各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定結(jié)果均有不同程度的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)；肝郁能導(dǎo)致血瘀，氣與血是相關(guān)的，調(diào)肝氣可以疏通血脈，改善血瘀；“肝郁”是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂而表現(xiàn)出的一組癥候群。情志異常（伴5HT增高）是主要病因；肝郁證患者免疫功能明顯降低；“肝郁”動(dòng)物模型神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常狀態(tài)，最明顯的表現(xiàn)為體內(nèi)兒茶酚胺分泌異常，血內(nèi)多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素含量均明顯升高23。    嚴(yán)氏等為了闡明肝郁證免疫功能改變的機(jī)理，研究觀察了50例肝郁證患者及實(shí)驗(yàn)性肝郁證大鼠的免疫機(jī)能、尿木

14、糖排泄率、血漿cAMP、cGMP以及血漿皮質(zhì)酮等的變化，結(jié)果表明：肝郁證患者及大鼠的細(xì)胞免疫功能低下，患者尿木糖排泄率下降，血漿cAMP下降，cGMP升高，cAMP/cGMP下降，大鼠血漿皮質(zhì)酮水平升高。研究提示：肝郁證患者免疫機(jī)能的改變與環(huán)核苷酸的代謝紊亂，尿木糖排泄率下降以及血漿皮質(zhì)酮水平升高有關(guān)24。1.3.2 肝郁脾虛證    湖南醫(yī)學(xué)院對(duì)300例肝郁脾虛患者進(jìn)行多指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：植物神經(jīng)功能紊亂，其特征主要是交感、副交感均亢進(jìn)，其次是副交感偏亢。用舒肝健脾湯治療后有顯著改善；血液流變學(xué)，出現(xiàn)血液粘度增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)；血漿環(huán)核苷酸

15、水平平衡失調(diào)，cAMP降低，cGMP升高，cAMP/cGMP下降；脈圖特征以小弦脈為主，其次為弦脈；尿木糖排泄率降低，表示其小腸吸收功能減弱14,25,26。    金氏等對(duì)肝郁證、肝郁脾虛證、脾虛證、健康人進(jìn)行了尿MHPGSO4測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁組、肝郁脾虛組中含量均低于健康人組，脾虛組與健康人組無顯著性差異。支持情感精神異常是肝郁脾虛證的重要發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)的論點(diǎn)27,28。1.3.3 肝陽上亢證    金氏等對(duì)肝陽上亢證患者進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果支持此類證候的病理生理基礎(chǔ)是外周交感腎上腺髓質(zhì)功能偏亢。

16、表現(xiàn)為：植物神經(jīng)功能紊亂，交感亢進(jìn)占69.8；反映外周交感腎上腺髓質(zhì)功能的尿CA、NE、TMN含量均增高；血漿cAMP、cGMP升高；血漿TXB2、6KPGF1含量增高；紅細(xì)胞內(nèi)ATP、ADP、NADP含量增高29-34。朱氏等的研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)35。1.3.4 肝陽化風(fēng)證    金氏等對(duì)臨床腦梗塞、頸椎病等急性缺血和腦出血急性期而無昏迷，中醫(yī)辨證屬肝陽化風(fēng)證的患者，通過不同層次多指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)此證有以下三方面嚴(yán)重病理變化：腦供血障礙和腦組織損傷：能較客觀反映顱內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)的環(huán)結(jié)膜微循環(huán)顯著異常，血粘度增加，頸動(dòng)脈多普勒超聲異常率9

17、0，腦干聽覺傳導(dǎo)和視覺傳導(dǎo)通導(dǎo)功能的顯著異常，記憶障礙，氧自由基損傷，腦組織損傷后的血清Zn、Cu、K、Mg含量顯著異常。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)：血漿皮質(zhì)醇增高，血清T3降低，血漿去甲腎上腺素、腎上腺素增高；交感植物神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)；表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)、外周交感腎上腺髓質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。調(diào)節(jié)血管平滑肌舒縮功能活性物質(zhì)水平顯著變化；具有收縮血管作用的血漿TXB2、TXB2/6KPGF1比值升高，血漿及血小板CaM增高；具有舒張血管作用的血漿6KPGF1、SP、ANP、cGRP含量下降36-49。1.3.5 肝火證、肝膽濕熱證    鄢氏等發(fā)現(xiàn)兩證的共同病理生理基礎(chǔ)

18、是：機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)機(jī)能增強(qiáng)；炎癥介質(zhì)增加，血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞損傷；調(diào)節(jié)血管舒縮的活性物質(zhì)變化，呈血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加。此外，肝火證還存在過敏反應(yīng)、代謝旺盛、能量消耗增加和貯備減少；肝膽濕熱證炎癥損傷較重，脂質(zhì)過氧化自由基損傷明顯的特點(diǎn)50。黃氏則發(fā)現(xiàn)肝火證時(shí)血清T3上升51。1.3.6 肝血虛證    陳氏等用放射免疫法對(duì)辨證屬肝血虛證的缺血性貧血（IDA）和慢性再生障礙性貧血（CAA）進(jìn)行了血清鐵蛋白的測(cè)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較IDA組極顯著降低，而CAA組卻極顯著增高，且CAA組極顯著高于IDA組。從而提示，血清

19、鐵蛋白含量水平不能作為肝血虛證病理生化改變的特異性指標(biāo)52。    石氏等對(duì)辨證屬肝血虛證的缺鐵性貧血和慢性再生障礙性貧血患者分別進(jìn)行紅細(xì)胞膜ATP酶活性及耗氧率的檢測(cè)。結(jié)果表明，肝血虛證患者紅細(xì)胞膜Mg2+-ATP、Na+、K+、ATP-Ca2+酶活性均顯著低于健康對(duì)照組，紅細(xì)胞耗氧率亦較健康對(duì)照組降低。提示肝血虛證患者紅細(xì)胞膜ATP酶活性與紅細(xì)胞耗氧率低下，以致能量代謝減退53。1.3.7 肝氣虛證    鄭氏等認(rèn)為肝氣虛血滯患者紅細(xì)胞數(shù)量、比積及血紅蛋白值減少，血漿蛋白總量減輕；凝血酶原、部分凝血酶

20、時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原及纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量升高，同時(shí)，具有白細(xì)胞介素受體淋巴細(xì)胞陽性率明顯低下即細(xì)胞免疫反應(yīng)低下的特點(diǎn)54,55。    陳氏等從理論與臨床角度探討了肝氣虛證患者病理生理學(xué)的改變。臨床病例調(diào)查表明，本證作為疾病的隱性階段或外在表現(xiàn)，在臨床上廣泛存在，占?xì)馓撟C的18.85。發(fā)現(xiàn)肝氣虛證患者血清乳酸脫氫酶及其同工酶、多巴胺羥化酶等活性異常，并得出肝病肝氣虛證與非肝病肝氣虛證上述指標(biāo)變化的不一致性56。肝氣虛證主要分布于慢性肝病及植物神經(jīng)功能紊亂性疾病之中；肝病肝氣虛主要兼挾脾氣虛，反映肝臟器質(zhì)性病變；非肝病肝氣虛主要兼挾原發(fā)病見證，反映肝臟

21、功能性病變；認(rèn)為在深入研究肝氣虛證時(shí)，可考慮從上述病種入手，并區(qū)分肝病與非肝病肝氣虛證，以排除混雜與干擾57。肝氣虛證具有的臨床特征是：女性、中年、情緒不穩(wěn)定者與其有密切聯(lián)系58。通過對(duì)肝氣虛證者進(jìn)行醫(yī)院焦慮抑郁情緒表、艾森克人格問卷（成人）的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)本證的情緒異常以焦慮抑郁的混合狀態(tài)為主，其人格特征以不穩(wěn)定、傾向內(nèi)向或內(nèi)向者居多59。從肝臟生理，性喜條達(dá)；肝病病理，易郁易亢；肝病治療，多瀉少補(bǔ)；以及肝氣虛證易與肝氣郁證、肝陽虛證、脾氣虛證及肝郁脾虛證等相混淆，探討了忽視肝氣虛證的若干原因60。1.4 中西醫(yī)對(duì)肝臟的認(rèn)識(shí)    中醫(yī)對(duì)肝臟的形態(tài)位置早有

22、記載，難經(jīng)云：“肝獨(dú)有兩葉”，“肝位于右脅，居膈下，膽附于中。”這與現(xiàn)代解剖學(xué)所述相似。在功能上，中醫(yī)從整體觀念來認(rèn)識(shí)肝臟的生理功能和病理變化，故中醫(yī)肝臟具有比西醫(yī)更廣泛的作用，它包括了西醫(yī)的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。1.4.1 肝主疏泄    肝體陰用陽，主血又主氣；用陽者肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機(jī)；此是指肝具有疏通、暢達(dá)之功能，是肝臟生理功能的高度概括，是肝氣條達(dá)的具體體現(xiàn)。肝主疏泄與肝臟在物質(zhì)代謝中的作用：肝屬木，且“土得木而達(dá)”，“食氣入胃，散精于肝”，說明消化吸收需要肝氣的資助，食物入胃，經(jīng)過消化吸收后產(chǎn)生的精微，通過肝臟的

23、疏泄作用而敷布它臟。同時(shí)，“肝之余氣泄于膽，聚而成精，借肝之余氣，從入于膽”。若肝疏泄失常，則易導(dǎo)致脾胃?。蝗缗R床每見肝疏泄失常的患者，既可出現(xiàn)胃氣不降的噯氣脘痞、嘔惡納減的肝胃不和癥狀，又可出現(xiàn)脾運(yùn)不健的脘脹、便溏腹?jié)M等肝脾不調(diào)癥狀，也可出現(xiàn)膽汁郁遏的目黃、口苦、脅痛的黃疸病癥。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說“肝臟是機(jī)體的化學(xué)工廠，肝從胃腸道吸收許多物質(zhì)后，需經(jīng)肝內(nèi)代謝、合成或分解成所需營(yíng)養(yǎng)物，敷布于全身，供機(jī)體所用，以及肝分泌膽汁，促進(jìn)食物消化的功能”是相符的。肝主疏泄與神經(jīng)內(nèi)分泌的關(guān)系：陳氏等從中醫(yī)肝臟的生理病理及對(duì)肝病證的治療分析，認(rèn)為可從肝的角度探討神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)61。臨床上，若肝疏泄失常，則

24、神經(jīng)內(nèi)分泌受影響，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，臨床表現(xiàn)有肝郁、陰虛陽亢等，如更年期綜合征、女性月經(jīng)?。蝗舾问杼^，內(nèi)分泌機(jī)能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)有肝陽肝火證，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；肝疏不及，內(nèi)分泌機(jī)能減退，臨床表現(xiàn)有肝氣肝陽不足之候，如粘液性水腫，等。1.4.2 肝主藏血    肝體陰者為藏血之臟，血為陰故其體為陰。素問·五臟生成篇曰：“人臥血?dú)w于肝”。王冰注釋說：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。”說明肝臟有貯存血液之功，更具有調(diào)節(jié)血量之能。血液或行或藏，由肝氣所為；若肝虛血失所藏，肝火迫血妄行，臨床所見嘔血衄血之血失歸藏，肝掌、

25、紫斑舌之充血瘀血的血失調(diào)節(jié)，皆為肝失藏血的病理反映，亦提示肝藏血的另一涵義是肝與出血、凝血有關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究可知肝臟為門靜脈匯聚處，含血量可達(dá)300毫升,每小時(shí)流經(jīng)肝臟的血量有100毫升之多;此外，肝臟還有合成和貯存與凝血有關(guān)的因子，如合成凝血因子、及，其中、的合成需要維生素參與，肝臟能吸收此維生素。說明中醫(yī)學(xué)對(duì)肝與血液的密切關(guān)系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有相似之處62。1.4.3 肝主筋    中醫(yī)的筋，概指肌肉、韌帶、肌腱等；與脾主肌肉、四肢相比，肝與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系更密切。運(yùn)動(dòng)能力的大小與經(jīng)筋、肌肉、骨骼的強(qiáng)壯有關(guān)。素問·宣明五氣篇云：“肝主筋”，

26、素問·痿論云：“肝主身之筋膜”。素問·五藏生成篇云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，即周身關(guān)節(jié)的活動(dòng)，都在于筋。說文中對(duì)筋的解釋是：“肉之力也。從月從力，所以明其義也。從竹者，以竹之為物多節(jié)，所以明其形也”，即肌肉的活動(dòng)能力在于筋。發(fā)達(dá)的肌肉往往凸起，外形不規(guī)律，與竹節(jié)有些相似；至于四肢的關(guān)節(jié)，更與竹節(jié)酷似，所以在造“筋”字時(shí)，用了竹字頭。說文對(duì)腱的解釋是：“筋之本也。徐鉉曰，筋之根結(jié)也。筋或從月建，即腱也”，認(rèn)為腱的作用甚至比筋還更重要。上古天真論中的老年男子由于肝氣衰而活動(dòng)困難，明確地指出肝與運(yùn)動(dòng)能力密切有關(guān)。后世醫(yī)家如李挻提到“肝虛則關(guān)節(jié)不利，腰連腳弱”、章潢提出“人之肝虧則筋

27、急”，都是強(qiáng)調(diào)肝與運(yùn)動(dòng)能力的聯(lián)系。可見，疲勞產(chǎn)生的根本在肝。素問·六節(jié)藏象論中云：“肝者，罷極之本?！睂W(xué)者們對(duì)此的解釋有：罷：同疲。至于極，據(jù)說文：“燕人謂勞曰極”。吳崑注：“動(dòng)作勞甚，謂之罷。肝主筋，人之運(yùn)動(dòng)皆由乎筋力，故為罷極之本”。這就是說，早在戰(zhàn)國(guó)秦漢的內(nèi)經(jīng)時(shí)代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肝與運(yùn)動(dòng)、疲勞的聯(lián)系。罷指安靜或抑制，極指興奮或緊張。罷極之本就是肝具有調(diào)整動(dòng)與靜、興奮與抑制的正常生理功能。罷：為羆省字。高云宗云：“肝者，將軍之官，如熊羆之任勞，故為罷極之本。”罷極，指任勞而言。這種解釋，都說明肝與肌肉活動(dòng)、與疲勞的產(chǎn)生及消除具有重要聯(lián)系。楊氏等在通過肌肉能量代謝來研究脾虛證的過程

28、中，發(fā)現(xiàn)某些調(diào)肝理氣中藥配合補(bǔ)益藥物具有改善肌肉能量代謝的作用、并能使損傷的肌纖維得以恢復(fù)和消除疲勞63。有鑒于此，進(jìn)一步從肝的角度來研究疲勞（運(yùn)動(dòng)性疲勞、慢性疲勞綜合征）產(chǎn)生的機(jī)理和如何恢復(fù)疲勞64,65。1.4.4 肝開竅于目    五臟之精氣皆上注于目，肝受血而能視，且肝經(jīng)上絡(luò)于目，故肝與目的關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已驗(yàn)證，肝臟的竇周間隙（狄氏腔）內(nèi)有一種貯脂細(xì)胞，具有貯存維生素（A）和維生素的功能，A分子是合成感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)的重要原料，后者有感受暗光和弱光的作用，故肝病時(shí)A減少，就會(huì)影響到暗適應(yīng)的視物能力而發(fā)生“雀盲癥”。1.4.5&#

29、160;肝藏魂    素問·靈蘭秘典論載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！币约啊芭右愿螢橄忍臁保ㄈ~天士臨證指南醫(yī)案），講的是肝的生理功能尚與精神意識(shí)思維、情志活動(dòng)有關(guān)；臨床上從肝可以治療精神、情志病，女子易得肝?。ㄖ嗅t(yī)）。這是中醫(yī)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，不是簡(jiǎn)單的西醫(yī)所述的解剖學(xué)概念；故中醫(yī)歷來認(rèn)為肝氣宜疏不宜郁、肝氣以條達(dá)為順為貴。    中醫(yī)肝證幾乎可見于所有的中西醫(yī)病之中，故可從肝（如疏肝理氣、疏肝健脾、清肝、抑肝、養(yǎng)肝等）治療內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官科等諸多病證。如：黃疸（西醫(yī)多見于甲型急性肝炎、重癥肝炎等

30、），脅痛（西醫(yī)多見于肝炎、肝硬化等），臌脹（西醫(yī)多見于慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、血吸蟲病肝硬化等），以及虛勞、血證等等均可從肝進(jìn)行辨證治療；故中醫(yī)的肝病證決不限于西醫(yī)的肝炎等肝臟臟器的疾病。張氏等通過對(duì)2080例糖尿病患者的證候分析，指出臨床上對(duì)該病的診治不應(yīng)該忽視肝臟66；此結(jié)果表明傳統(tǒng)認(rèn)為“消渴”（上、中、下三消分屬肺、胃、腎）的觀點(diǎn)應(yīng)予以糾正。陳氏等報(bào)告用統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，采取流行病學(xué)調(diào)查方法，在5606例住院及門診病人中有8.8屬肝膽疾患。肝膽疾患中有43.05屬于中醫(yī)肝病，其中屬肝膽濕熱者占82.96。同一證型的肝膽疾患因西醫(yī)診斷不同，而證候有所偏重67。趙氏等對(duì)中醫(yī)肝病流行病學(xué)調(diào)查表明

31、：肝氣郁結(jié)證涉及肝膽系統(tǒng)疾病占32.79，肝郁脾虛證涉及慢性肝炎占18.4，肝膽濕熱證涉及肝膽系統(tǒng)疾病占82.96。說明中醫(yī)肝證與西醫(yī)肝膽疾病有一定的關(guān)聯(lián)性68。2 分析和評(píng)價(jià)    在過去的幾年中，繼脾、腎之后，國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)肝病證的研究取得了可喜的成績(jī)。如：湖南醫(yī)科大學(xué)對(duì)肝臟五證（肝郁證、肝陽上亢證、肝火上炎證、肝陽化風(fēng)證、肝血虛證）進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，從流行病學(xué)資料中初步確定肝病五證的主證、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其與疾病的關(guān)系，并找到一些相關(guān)的有診斷參考價(jià)值的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。北京中醫(yī)藥大學(xué)對(duì)肝氣虛證、從肝及其與它臟的相關(guān)角度研究神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)方面做了大量工作；并通過

32、文獻(xiàn)研究，認(rèn)為在藏象學(xué)說中，據(jù)內(nèi)經(jīng)的記載，心與胃處于較重要的地位；而自元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)郁證之后，肝臟在五臟中的地位逐漸提高；主要表現(xiàn)為：肝病的辨證頗為精細(xì)，如王旭高提出治肝三十法，這種細(xì)致分類為其它臟所未有；若干常見病、多發(fā)病與肝有關(guān)；其它一些臟腑病變與肝有關(guān)；至明清，一些醫(yī)家已將肝臟列為五臟的首要地位69?？梢?，對(duì)肝的研究與重視反映了生物心理社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，發(fā)展了單純注重先后天之本而以治腎、治脾為主的舊學(xué)說，使之適應(yīng)社會(huì)及醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。    盡管如此，對(duì)肝臟的研究亦存在一些問題。如：肝臟辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定是從中醫(yī)理論、文獻(xiàn)及專家咨詢，由此初步認(rèn)定為

33、某證后再進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，之后，根據(jù)多元統(tǒng)計(jì)回歸得出診斷方程。但中醫(yī)理論、文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)均是尚有待嚴(yán)格科學(xué)驗(yàn)證的帶有一定主觀的理性認(rèn)識(shí)；以這種帶有主觀成分的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者作出證的診斷，然后進(jìn)一步測(cè)定其生理病理變化指標(biāo)，所得出的客觀標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上仍帶有主觀因素（注：其它證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定亦存在類似的問題）。只有將這些標(biāo)準(zhǔn)付之臨床實(shí)踐，看依此診斷標(biāo)準(zhǔn)予以治療的結(jié)果是否較非用此標(biāo)準(zhǔn)的療效好，則才能判定標(biāo)準(zhǔn)是否符合客觀和指導(dǎo)臨床。在病證結(jié)合研究中，某些指標(biāo)的變化存在著共性與特性的矛盾，如作為肝陽化風(fēng)證指標(biāo)之一的頸動(dòng)脈多普勒超聲異常率達(dá)90，這究竟是反映該證的特異性指標(biāo)，抑或是作為腦梗塞、頸椎病等急性腦缺血和

34、腦出血急性期而無昏迷的患者病的共性指標(biāo)？此外，對(duì)于復(fù)合證、兼挾證的診斷及其與單一證的鑒別，亦是棘手的問題；如肝郁證與肝郁脾虛證，前者為單一證，后者為復(fù)合證，但肝郁可引起脾虛，脾虛亦可導(dǎo)致肝郁，應(yīng)如何界定？    無論是肝郁、肝陽上亢、肝郁脾虛證，所得出的共性結(jié)論是神經(jīng)功能活動(dòng)紊亂，這主要是因?yàn)楦闻K與情志關(guān)系密切，不良情志的應(yīng)激引起大腦功能改變，繼之使神經(jīng)功能活動(dòng)紊亂。當(dāng)今人們處于一定的精神緊張狀態(tài)，社會(huì)與心理因素的應(yīng)激對(duì)疾病的產(chǎn)生、發(fā)展有著很大的影響。3 展望    綜上所述，重視對(duì)肝臟的研究，符合醫(yī)學(xué)模式的變化。

35、過去，對(duì)臟象的研究（包括肝臟）只注重單一臟器功能，雖然每臟功能各有所主、各司其職，互相聯(lián)系與影響但不能相互取代；但由于五臟的相關(guān)性，那種割裂而單一研究某臟功能的思路是值得商榷的。故今后對(duì)肝臟的研究，應(yīng)加強(qiáng)從肝及肝脾相關(guān)、肝腎同源角度研究神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，豐富肝臟學(xué)說的科學(xué)內(nèi)涵，具體為：在機(jī)體應(yīng)激過程中，肝主疏泄在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素等的合成與釋放的研究；肝主疏泄在神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)免疫功能調(diào)控中的機(jī)理研究；從肝脾相關(guān)探討物質(zhì)能量代謝對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用；從肝腎同源，肝腎與內(nèi)分泌的關(guān)系，探討下丘腦垂體腎上腺軸、性腺軸等各環(huán)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)；以調(diào)肝理氣立法，兼以健脾、補(bǔ)腎，探討中藥復(fù)方對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-

36、免疫網(wǎng)絡(luò)的整體調(diào)節(jié)作用，同時(shí)探討肝脾腎之間的相互關(guān)系；探討肝主疏泄、肝藏血等的物質(zhì)基礎(chǔ)；通過臨床流行病學(xué)研究，確定常見肝病證候在疾病中的分配規(guī)律，繼而制定肝病、證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 參考文獻(xiàn)1      車桂英,等.肝郁氣滯證發(fā)病學(xué)及病因?qū)W探討.黑龍江中醫(yī)藥 1989;(5):82 危北海.肝病的臨床資料分析.浙江中醫(yī)雜志 1980;15(5):2143 須惠仁,等.肝郁證的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究激怒刺激對(duì)大白鼠血液流變學(xué)的影響.中醫(yī)雜志 1991;32(6):3644 張家慶

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