急性腹部外傷護(hù)理查房

1、急性腹部損傷急性腹部損傷護(hù)理查房護(hù)理查房 .概述概述v發(fā)病率：平時(shí)0.5%2%；戰(zhàn)時(shí)2%8%v多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)1020%。v絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療 。v趨勢(shì)：隨著我國(guó)交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。 .匯報(bào)病歷匯報(bào)病歷v20床，*，男，40歲，因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時(shí)來院就診，門診以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查體：患者神志清，T36.5攝氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于10:30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破

2、裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，于15:00返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。.分分 類類一、按傷型分：（一）開放性傷：戰(zhàn)時(shí)多見 1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時(shí)多見，嚴(yán)重在于“內(nèi)臟損傷” 易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷 。.病因病理病因病理 實(shí)質(zhì)性器官：（實(shí)質(zhì)

3、性器官：（肝、脾、胰等）肝、脾、胰等）組織結(jié)構(gòu)脆弱、組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置血供豐富、位置比較固定，受傷比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。引起內(nèi)出血。 腹部腹部閉合性損傷閉合性損傷 空腔臟器空腔臟器：（：（胃胃、腸、膽囊等）、腸、膽囊等）在充盈狀態(tài)下?lián)p在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。引起腹膜炎。 .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、全身情況v無內(nèi)臟損傷：全身情況變化不大，無發(fā)熱及休克征象，短期內(nèi)癥狀逐漸緩解。v內(nèi)臟損傷：惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；v實(shí)質(zhì)性器官破裂：出血性休克征象；v空腔臟器破裂：早期強(qiáng)烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出

4、現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細(xì)菌感染可繼發(fā)感染性休克。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、局部癥狀與體征v腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴(yán)重程度有關(guān)。v一般來說，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置。v空腔臟器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，v實(shí)質(zhì)性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。.實(shí)驗(yàn)室與其他檢查實(shí)驗(yàn)室與其他檢查 一、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的

5、損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。.實(shí)驗(yàn)室與其他檢查實(shí)驗(yàn)室與其他檢查二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實(shí)質(zhì)性臟器損傷可見 不凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血者；直腸指診前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者；腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。.治療治療（一）緊急治療1.對(duì)威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2.清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保

6、持呼吸道通暢。3.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備。4.留置胃管及導(dǎo)尿管。5.根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行必要的輔助檢查。.治療治療（二）休克病人的治療v對(duì)出血性休克患者，經(jīng)積極抗休克治療后病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有進(jìn)行性大出血，在抗休克的同時(shí)迅速剖腹探查止血。v空腔臟器破裂者休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液性休克，故應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。.治療治療 （三）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：（1）一時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行 非手術(shù) 治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。 （2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官

7、挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2. 觀察要點(diǎn)：.治療治療3.治療措施： 輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克， 邊手術(shù) 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí) 應(yīng)行胃腸減壓 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT 診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查 營(yíng)養(yǎng)支持.v （1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；加

8、快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；物者；（8）胃腸出血不易控制者胃腸出血不易控制者 ；.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 v 1.絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。 v 2.生命體征的變化,每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 v 3.休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血

9、性休克最常見,我們通過觀察病人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立在雙上肢。 v 。 .術(shù)前護(hù)理v 4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,

10、應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。 v5.嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,對(duì)合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。 v6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：v建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管v監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值v合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 v 1.生命體征的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位對(duì)

11、休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每測(cè)量血壓每30分鐘分鐘1次次v 2.注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量,術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)體溫在天內(nèi)體溫在38.5左右是術(shù)后正常表現(xiàn)左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在如果體溫滯留在39左右左右,病人出現(xiàn)表情病人出現(xiàn)表情淡漠淡漠,精神萎靡精神萎靡,甚至昏迷甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn)休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險(xiǎn)病情兇險(xiǎn),死亡率高死亡率高,主要見于結(jié)腸主要見于結(jié)腸炎破裂術(shù)后。對(duì)此炎破裂術(shù)后。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn)護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)

12、現(xiàn)早發(fā)現(xiàn),早診斷早診斷,及時(shí)采取有及時(shí)采取有效措施效措施,挽救病人生命。挽救病人生命。v 2胃管、引流管的觀察及護(hù)理胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn)臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)壓胃管要持續(xù)負(fù)壓,管道通暢管道通暢,一般胃液每日引流量一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時(shí)通應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過引流量每日不超過300ml,隨著病隨著病程進(jìn)展程進(jìn)展,引流液色澤變淺引流液色

13、澤變淺,數(shù)量變少數(shù)量變少,2-3天拔管天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。需及時(shí)處理。v .術(shù)后護(hù)理v3.飲食的護(hù)理, 對(duì)非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門排氣后,即可進(jìn)易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長(zhǎng)不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。v4.切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,v如需要及時(shí)更換敷料,并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試

14、驗(yàn),及時(shí)調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。.潛在并發(fā)癥：出潛在并發(fā)癥：出 血血v1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。v2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?護(hù)理問題護(hù)理問題v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)v疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)n活動(dòng)無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)n清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)v潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓v焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)

15、心預(yù)后有關(guān)心預(yù)后有關(guān).營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：v1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。v2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。v3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。v4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：v1.1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。低切口張力，減輕傷口疼痛。v2.2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指

16、導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。v3.3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。v4.4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。潔干燥。.活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：v1. 1. 加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理v2.2.給予營(yíng)養(yǎng)支持給予營(yíng)養(yǎng)支持v3.3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。內(nèi)活動(dòng)。 .部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))

17、。v護(hù)理措施：v評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。v每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每24小時(shí)協(xié)助翻身1次。v各種操作輕柔，有便意時(shí)提供便器。v翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。.清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān) .潛在并發(fā)癥：出潛在并發(fā)癥：出 血血v 1、原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。v 2、處理：出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯蓈

18、1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。v2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。.潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：v1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。v2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。v3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。v4.遵醫(yī)囑使用抗生素。v5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。.潛在并發(fā)癥：血栓潛在并發(fā)癥：血栓護(hù)理要點(diǎn)：v1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。v2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。v3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。v4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。.焦慮焦慮護(hù)理措施：v1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 v2. 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的