中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文之歐陽計(jì)創(chuàng)編

1、住院病歷時(shí)間：2021.02. 11創(chuàng)作歐陽計(jì)姓名：張XX出生地：高縣性別：女常住地址：慶符年齡：52單位：無民族：漢入院時(shí)間：2023年2月25號(hào)婚況：已病史采集時(shí)間：2013年2月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者 身份證號(hào)：未帶聯(lián)系電話：無 發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可靠 主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1年余，加重1月 現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指 關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵， 每天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)， 無口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療， 病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給 予中藥等對(duì)癥治

2、療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未 堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受涼后上述癥狀加重 伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán) 重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我 科頁丄類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2腰椎退行性改變叫攵住。患者自 入院以來患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小 便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科彩超示：宮 頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸 炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級(jí)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病 史。無手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢 性腎炎病史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女

3、均健康。過敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：家族中無遺傳疾病史。體格檢查：T365°C, P80 次/分,R16 次/分,BP140/80mmHg, W74kg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、 哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正 常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚 稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、

4、腫物，無臉穴異常 征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓癇，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無涼、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏 膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì) 光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突 無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞， 無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皴裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無 出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中。 頸部：形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗

5、強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流 征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹 陷、壓痛及叩擊癇，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒 張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩 診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正 常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無 異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負(fù) 性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟 左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率

6、92次/分，心音 正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：梯動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈 及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無 動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez 氏征（一）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹 陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、 胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓

7、痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不 受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓癇。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān) 節(jié)無紅腫、疼癇、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸 形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都 正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共 劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未 查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱 反射正常。病理反射：Hoffmann (),

8、 Babinski (), Gordon (),Chaddock (), Kernig ()o專科檢查：彩超顯示宮頸囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查：宮頸刮片病檢顯示：(宮頸)慢性宮頸炎 并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級(jí)。腰椎CR示：1腰椎退行性改 變；2丄45、L5-S1椎間盤病變3 左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年 余，加重1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒 邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通，故見肢體 關(guān)于疼痛，痛勢(shì)較重，痛有定處；遇寒則血愈凝澀，故痛 增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒 濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局

9、 部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象 脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：2患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史年；2雙手腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性 腫痛；3 患者多關(guān)節(jié)晨僵大于1小時(shí)。4胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科彩超示：宮頸囊腫，宮頸刮 片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I 級(jí)。5腰椎CR示：1 腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S1椎間盤病 變3左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹痛痹）西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期）2 腰椎退行性改變3 骨關(guān)節(jié)病4 慢性萎縮性胃炎5 慢性宮頸炎見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓經(jīng)治醫(yī)師：首次病程

10、記錄2013年2月25號(hào)10時(shí)張xx女52歲 高縣慶符鎮(zhèn)XX村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部 疼痛2年余，加重1月，門診以”類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎叫攵治入 院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)岀現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān) 節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每 天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無 口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病 情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予 中藥等對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān) 持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴 雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重 影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我

11、科 以£類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2腰椎退行性改變叫攵住。病例特點(diǎn)；T36.5°C , P80次/分，R16次/分， BP140/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步入病 室，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜未見黃染，無出 血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未 觸及腫大，眼瞼及顏面無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃 染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對(duì)光反射 靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳 突無壓痛。鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無 彎曲，鼻粘膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓 痛?？诖綗o發(fā)紐，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無口臭。

12、齒齦 無紅腫溢膿，無鉛線，舌體大小正常、居中、咽部無充 血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無 壓痛。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀 腺未觸及，未聞及血管雜音。兩側(cè)胸廓對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)規(guī)則， 兩肺呼吸活動(dòng)均稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診兩 肺呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋 間，肩胛下角線第10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm,兩肺呼吸音 清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左 鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,搏動(dòng)范圍直徑約 1.5cm,心尖部無無震顫、摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。叩診心界 不大，心率：80次/分,律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未 聞及

13、心包摩擦音。腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無腹壁靜脈曲 張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛及 腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，未觸及包 塊。叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸 鳴音5次/分，無血管雜音。無肛裂、痔瘡，直腸指診未查 及異常。全身未見凹陷性水腫。脊柱無側(cè)彎，各棘突無壓 痛，雙手腕、2-5掌指關(guān)節(jié)可見明顯腫脹及壓痛，未見明顯 畸形，雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān) 節(jié)壓痛（+ ）未見明顯畸形，其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四 肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛 門及外生殖器未查。診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年 余，加重1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒 邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通，故見肢體 關(guān)于疼痛，痛勢(shì)較重，痛有定處；遇寒則血愈凝澀，故痛 增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒 濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局 部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象 脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；2雙丁腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝