醫(yī)保局上半年工作總結暨下半年工作計劃

1、醫(yī)保局2016年上半年工作總結暨下半年工作計劃 2醫(yī)保局2016年上半年工作總結暨下半年工作計劃 今年上半年，我縣的醫(yī)療保險工作在縣委、縣政府和上級主管部門的領導下，以完善制度、加大征繳力度為重點，以強化管理、優(yōu)化服務為手段，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇，維護社會穩(wěn)定為基礎，促進我縣各項事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展。現(xiàn)將我局開展的工作總結如下：一、主要工作進展情況（一）基金征繳擴面情況    1.職工醫(yī)保：1-66月參續(xù)保22233人（其中：新增參保813人人），基金收入5000萬萬元（其中：基本統(tǒng)籌24488萬元、個人賬戶25512萬

2、元），大病互助征征繳575萬元，基金征繳繳共計5575萬元，完成成考核指標任務8000萬萬元的70%。2.生育保保險：1-6月參續(xù)保200465人（其中：新增參參保702人），基金征繳繳259萬元，完成考核指指標任務380萬元的688%。3.工傷保險：1-6月參續(xù)保16631人人，基金征繳460萬元，完成考核指標任務7000萬元的66%。4.城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居民：2015年參續(xù)保保45640人，16月月基金征繳1743萬元（其中：個人繳費169萬萬元、中央財政補貼12660萬元、省級財政補貼3313萬元、利息收入1萬萬元），完成考核指標任務務2380萬元的73%。   （二

3、）基金運行情情況1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：116月享受住院待遇46673人次，統(tǒng)籌基金支付付6027萬元，當期結余余-1327萬元，歷年累累計結余6039萬元;大大病互助享受住院待遇支付付127人次，當期支付3385萬元，當期結余1990萬元，歷年累計結余4470萬元。   2.生生育保險：16月享受生生育保險待遇163人次，支付227萬元，當期結結余-45萬元，歷年累計計結余1384萬元。    3.工傷保險：166月享受工傷保險待遇3009人次，當期支付2888萬元，當期結余172萬萬元，歷年累計結余7888萬元。4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)

4、保保：16月享受住院待遇遇支付4186人次，當期期支付1251萬元（其中中：住院支付1098萬元元、門診統(tǒng)籌支付76萬元元,上解77萬元）；為民民辦實事”城鎮(zhèn)居民大病享享受待遇支付17人次，基基金支付31萬元。當期結結余461萬元，歷年累計計結余41萬元。二、主要要做法   （一）加強基基金內(nèi)控責任建設，確?；鹌椒€(wěn)運行。   1.在醫(yī)保政策征繳費率不變變的情況下，而待遇支付比比例不斷提高的同時，為確確?；鹫＿\行，充分發(fā)發(fā)揮基金最大利益化，規(guī)范范操作管理流程，確保參保保單位足額繳納社會保險費費，按照內(nèi)控責任制并把基基金管理責任落

5、實到人。22.征繳股加強申報單位的的工資、人員的審核，要求求各參保單位必須如實申報報工資基數(shù)，職工花名冊，如申報資料齊全，工資基基數(shù)是如實申報的，馬上辦辦理參保登記續(xù)保手續(xù)。如如申報的參保工資基數(shù)高于于市社平工資基數(shù)，我局于于3、4月對參保單位進行行集中審核，審批參保繳費費。如申報的參保工資基數(shù)數(shù)屬于市社平最低工資基數(shù)數(shù)(市社平工資60%)，我局必須對參保單位進行行現(xiàn)場稽核職工工資基數(shù)。申報資料有漏洞的，退回回并向他們做出耐心細致的的解釋，并留下電話號碼，方便聯(lián)系。（二）加強對對各定點醫(yī)院、定點藥店的的管理。   1.全面履履行協(xié)議服務與管理，實行行以“總額預算控

6、制”為主主的付費制度。與張家界市市2家即縣域25家共計227家定點醫(yī)院簽訂了張張家界市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書書，全面按照協(xié)議約定搞搞好醫(yī)保服務與管理。2.加強對各定點醫(yī)院、藥店店的監(jiān)督與管理。實行日常常醫(yī)療監(jiān)管、網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管管和突擊檢查相結合，及時時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切切實保護參保職工的利益；建立定點醫(yī)院、藥店“退退出”機制，對不執(zhí)行醫(yī)療療保險政策規(guī)定的，拒不履履行協(xié)議的，推諉病人造成成社會負面影響的，病人不不滿意、服務不規(guī)范的，問問題嚴重的取消定點資格。3.強化基金撥付程序，嚴格執(zhí)行基金結算實行六六人集中簽審制度。經(jīng)辦辦人員受理、審核、制單；結算股長初審“三個目目錄”執(zhí)行

7、情況，結算單據(jù)據(jù)完整、準確情況；監(jiān)管管股長初審按政策應否基金金支付，拒付扣付執(zhí)行情況況；財務股復核醫(yī)療費票票據(jù)真?zhèn)?、基金撥付單?jù)正正確性；分管領導復核基基金應支范圍、拒付扣付情情況、簽字是否到位；局局長審批簽字后予以結算支支付。4.全面強化基金內(nèi)內(nèi)控工作信息化，基金征繳繳、待遇支付、基金財務管管理、醫(yī)保病人就醫(yī)就診實實現(xiàn)信息化、系統(tǒng)化管理，確?；鸢踩\行。（三三）加強內(nèi)部管理工作，提提高干部職工的政治業(yè)務素素質。   1.結合本行行業(yè)工作實際，及時傳達國國務院、省、市、縣醫(yī)療保保險制度改革的有關文件和和精神，使每個職工了解掌掌握黨的路線、方針、政策策，明確醫(yī)療保

8、險制度改革革的動態(tài)和任務，樹立為人人民服務，為經(jīng)濟建設服務務的思想。  2.為深入入推進醫(yī)保部門及其協(xié)議醫(yī)醫(yī)療機構的黨風廉政建設，進一步健全和完善預防工工作機制，保證工作人員依依法、廉潔、高效履行職責責，為全縣醫(yī)保事業(yè)健康有有序發(fā)展提供有力保障。經(jīng)經(jīng)請示縣政府主要領導同意意，縣人民檢察院職務犯罪罪預防局與縣醫(yī)保局研究制制定了職務犯罪預防教育活活動方案和工作聯(lián)系制度，5月24日開展職務犯罪罪預防教育活動，參觀市檢檢察院警示教育基地。參加加人員為各協(xié)議醫(yī)院法定代代表人（或分管醫(yī)保的院長長）、醫(yī)保辦主任、醫(yī)保局局工作人員,特邀人社局分分管領導共計78人。3.為深化黨內(nèi)教育，加強黨

9、黨的思想政治建設，推動黨黨內(nèi)教育從“關鍵少數(shù)”向向廣大黨員拓展，從集中性性教育向經(jīng)常性教育延伸。組織全體黨員積極開展“學黨章黨規(guī)、學系列講話話、做合格黨員”學習教育育（簡稱“兩學一做”學習習教育）。4.積極開展雙雙聯(lián)活動和精準扶貧結對幫幫扶到戶工作，確保我縣建建檔立卡貧困戶精準脫貧，武裝部醫(yī)保局全體工作干干部職工多次深入甘堰鄉(xiāng)赤赤生峪村和廖家峪村98戶戶建檔立卡貧困戶家中，向向他們詳細了解生產(chǎn)、生活活中的實際困難和問題，宣宣講脫貧攻堅政策，傳送黨黨和政府的溫暖，了解基本本情況、致貧原因、心中期期盼，全面掌握幫扶對象的的第一手資料，與貧困戶交交流幫扶責任、脫貧時限和和聯(lián)系方式，做到底子清、情況明

10、。5.加強內(nèi)部建建設，健全領導班子和崗位位職責，改進工作作風和工工作方法，提高服務水平，樹立醫(yī)療保險良好形象。三、存在的困難和問題11.職工醫(yī)保參保人員中退退休人員所占比例過大。在在職人員與退休人員之比為為16:1，即實際繳費人人數(shù)只占總參保人數(shù)61%。2.參保人員中特殊人人群比例過大。我縣單列參參保的包括全縣破產(chǎn)、改制制企業(yè)退休退養(yǎng)人員，困難難企業(yè)退休退養(yǎng)人員，16級傷殘軍人，企業(yè)軍轉轉干部，軍隊退役人員。這這部分人群繳費水平低，但但又屬于疾病高發(fā)人群，醫(yī)醫(yī)療保險待遇支付較大。33.個人賬戶劃轉政策造成成基金風險。根據(jù)基本醫(yī)療療保險個人賬戶劃轉政策，每年統(tǒng)籌基金分別按0.7%、1.2%、3.

11、44%從單位繳納的統(tǒng)籌基金金中分別劃入個人賬戶。44.定點醫(yī)院過度逐利行為為造成基金風險。今年，經(jīng)經(jīng)縣人社局批準已開通縣里里定點醫(yī)療機構25家，其其中二級醫(yī)院2家，一級醫(yī)醫(yī)院23家（包含5家民營營醫(yī)院）。定點醫(yī)院過多，醫(yī)療監(jiān)管工作線長面廣，監(jiān)管工作難度加大，部分分定點醫(yī)院對醫(yī)保病人過度度醫(yī)療、過度檢查、濫開大大處方，小病大治，慢病久久養(yǎng)，特別是一些小醫(yī)院肆肆意降低入院指征，隨意把把門診病人收治住院，采取取不正當手段刺激病人住院院消費，造成基金流失。55.重特大慢性疾病逐年增增加造成基金風險。不完全全統(tǒng)計全縣持有特殊病種證證醫(yī)保病人共有933人（其中：職工747人，居居民186人），這部分病病人

12、醫(yī)療待遇支付相當高，造成基金風險。6.收支支不平衡造成基金風險大?；踞t(yī)療保險是“以收定定支，收支平衡”的收支政政策，但從2008年起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年提高，而征征繳費率沒有變化，造成收收支不平衡。 7.醫(yī)療監(jiān)監(jiān)管力量薄弱，管理難?？h縣醫(yī)保局現(xiàn)有16名工作人人員，其中負責醫(yī)療監(jiān)管工工作的專業(yè)人員僅4名，承承擔全縣25家醫(yī)保定點單單位的醫(yī)療監(jiān)管，人均承擔擔的監(jiān)管醫(yī)保患者達24000人次。在實施監(jiān)管過程程中，由于醫(yī)院國有和民營營相互混雜，管理水平參差差不齊，醫(yī)療服務各有千秋秋，監(jiān)管手段相對滯后，調(diào)調(diào)查取證較為困難，更增加加了醫(yī)保監(jiān)管難度，尤以民民營醫(yī)院最為突出，致使醫(yī)醫(yī)保費支出存在一些跑冒滴滴漏現(xiàn)象。四、下半年工作作計劃 1.進一步搞好四四大保險基金征繳工作，確確保2016年全面完成省省市下達的各項目標任務。   2.總額預算控制制付費制度有待進一步完善善，協(xié)商談判機制有待進一一步推進，執(zhí)行力度有待進進一步加大，通過有效的付付費機制實施醫(yī)療資源的合合理配置。3.醫(yī)療服務價價格收費依據(jù)、項目名稱、計費規(guī)定應進一步加強部部門監(jiān)管，收費計費進一步步規(guī)范。參與醫(yī)療服務價格格的形成，探索醫(yī)?；鹳徺徺I服務模式。 &#