講座：慢性咳嗽診治.

1、慢性咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治 老年病、肺病科 副教授、副主任醫(yī)師 孫杰概述n 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀。n 臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣， 特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者， 此類患者最易被疏忽或誤診。 我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的研究， 參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果：n咳嗽的診斷和治療指南 （2009）n慢性咳嗽中醫(yī)診治專家共識（2011） 一、咳嗽的分類n 咳嗽通常按時(shí)間分為 類： 急性咳嗽時(shí)間3 周， 亞急性咳嗽 3 周， 慢性咳嗽 周。n咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。不同類型的咳嗽病因分布特點(diǎn)不同。n一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因， 其他病因包括急性

2、支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘（簡稱哮喘）等。 n二、亞急性咳嗽 最常見原因是感染后咳嗽、其次為上氣道咳嗽綜合征(UACS)、CVA等。 三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多， 通?？煞譃閮深悾?n 線胸片有明確病變者:如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等； n 線胸片無明顯異常: 以咳嗽為主或惟一癥狀者， 即通常所說的不明原因慢性咳嗽 （簡稱慢性咳嗽）。二、病史與輔助檢查（一）、詢問病史和體格檢查（二）、相關(guān)輔助檢查 誘導(dǎo)痰檢查 影像學(xué)檢查 肺功能檢查 支氣管鏡 24h食管PH值監(jiān)測 咳嗽敏感性檢查 其他檢查三、急性咳嗽的診斷與治療(一)普通感冒(二)急性氣管-支氣管炎四、亞急

3、性咳嗽的診斷與治療n亞急性咳嗽最常見的原因： 感染后咳嗽 上氣道咳嗽綜合征(UACS) CVA等n處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。五、慢性咳嗽常見病因的診治n慢性咳嗽的常見病因包括： 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 (CVA) (CVA) 、 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征( UACS,( UACS,又稱又稱 PNDsPNDs) )、 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB) 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)(GERC)n這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽的7095。

4、n其他病因較少見，但涉及面廣，“五臟六腑皆令人咳”。n多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。n咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素。（一）UACS1定義：鼻部疾病鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDs。nUACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除鼻鼻部疾病部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。n2臨床表現(xiàn)： (1)癥狀： (2)體征： (3)輔助檢杏：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增

5、厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原(如花粉、俸螨)有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。n 3診斷：UACSPNDs涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征籌異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢杏作出明確診斷，針對基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時(shí)方能明確診斷，并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。4治療：依據(jù)導(dǎo)致依據(jù)導(dǎo)致UACSUACSPNDsPNDs的基礎(chǔ)疾病而定。的基礎(chǔ)疾病而定。n對于下列病因，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑：(1)非變應(yīng)性鼻炎；(2)普通感冒。n變應(yīng)性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺

6、藥。n避免接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。n細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周。慢性建議酌情延長使用時(shí)間，同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。n減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般20，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性； (3)支氣管舒張劑治療有效。n4治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。治療時(shí)間不少于8周。（三）n 1定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。

7、n2臨床表現(xiàn)： 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。3診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下： (1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。 (2)x線胸片正常。 (3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5。 (5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性肺病。 (6)口服

8、或吸入糖皮質(zhì)激素有效。n4治療： EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天1020 mg，持續(xù)35 d。（四）GERC1定義： 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。 發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食道運(yùn)動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。n2臨床表現(xiàn)： 典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心(胸骨后燒灼感)、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的

9、反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。3診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。 (2)24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積1270，和(或) SAP75。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。 (3)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有典犁的燒心、反

10、酸等反流癥狀。(3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑20 mg，每天2次)，治療時(shí)間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。4治療：n(1)調(diào)整生活方式： n(2)制酸藥：以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。n(3)促胃動力藥： 內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。對上述治療療效欠佳時(shí)，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案。 六、其他慢性咳嗽病因的診治(一)變應(yīng)性咳嗽(AC)n1定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)質(zhì)的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素

11、治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。 其與變應(yīng)性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。n2臨床表現(xiàn)：刺激性千咳，多為陣發(fā)性。白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。n3診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考： (1)慢性咳嗽，多為刺激性千咳。 (2)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。 (3)具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。變應(yīng)原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高?？人悦舾行栽龈摺4治療：對抗組胺藥物治療有一定效

12、果，必要時(shí)加用吸入或短期(35 d)口服糖皮質(zhì)激素。n(二) 慢性支氣管炎(chronic bronchitis)n(三) 支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)n(四) 氣管-支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis)n(五) ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽n(六) 支氣管肺癌(bronchogenic carcinoma)n(七) 心理性咳嗽(psychologic cough)n (八)其他病因 肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等。七、慢性咳嗽病因診斷程序 慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：n(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和

13、消化系統(tǒng)疾病史；n(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；n(3)先檢查常見病，后查少見??；n(4)診斷和治療同步或順序進(jìn)行。慢性咳嗽病因診斷具體步驟如下：n1詢問病史和查體n2x線胸片檢杳n3肺功能檢查n4病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACSPNDs治療。治療12周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。5如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測凡高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。6懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。7通過上述檢查仍不能確診，或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖維支氣管鏡和心

14、臟等方面檢查。8經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果治療后患者咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。九、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療n1、首先針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。 n2、根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。 n3、推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療， n4、咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。 n5、UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為12周，GERC至少24周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。n6、經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。

15、 十、咳嗽的中醫(yī)診治（一）急性、亞急性咳嗽的中醫(yī)診治n病因病機(jī)n分證論治（二）慢性咳嗽的中醫(yī)診治n病因病機(jī)n分證論治 n風(fēng)盛攣急證 病機(jī)：風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺失宣肅 治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳 方藥：蘇黃止咳湯加減：炙麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、紫蘇子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷葉、地龍等n風(fēng)痰襲竅證 病機(jī)：風(fēng)痰襲竅，鼻竅不利，肺失宣肅 治法：疏風(fēng)通竅，利咽止咳 方藥：過敏煎加減：銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、僵蠶、蟬蛻、桔梗、射干、白芷、辛夷等n胃氣上逆證 病機(jī)：胃氣上逆，痰濁壅中，肺胃失和，氣道受累 治法：降濁化痰，和胃止咳 方藥：旋復(fù)代赭湯合半夏瀉心湯加減：旋復(fù)花、赭石、半夏、黨參、干姜、黃芩、黃連、枇杷葉等n肝火犯肺證 病機(jī)：肝失調(diào)達(dá)，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降 治法：清肺瀉熱，化痰止咳 方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散加減：桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、梔子、牡丹皮、浙貝n痰濕蘊(yùn)肺證 病機(jī)：脾濕生痰，上漬于肺，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣虛 治法：燥濕化痰，理氣止咳 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯n痰熱郁肺證