急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀課件

1、急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀1中國(guó)重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)中國(guó)重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)解讀解讀急診急診ICU急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀2概述v乙酰膽堿受體抗體乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。堿受體的獲得性自身免疫性疾病。 v發(fā)病機(jī)制自身免疫v病變部位神經(jīng)肌肉接頭急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀3急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀4概述病因病因v自身免疫自身免疫v被動(dòng)

2、免疫（暫時(shí)性新生兒重癥肌無力）被動(dòng)免疫（暫時(shí)性新生兒重癥肌無力）v遺傳性（先天性肌無力綜合征）遺傳性（先天性肌無力綜合征）v藥源性（藥源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀5概述v平均發(fā)病率約為平均發(fā)病率約為7.40/7.40/百萬人百萬人/ /年年 （女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）v患病率約為患病率約為1/5,0001/5,000。 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀6概述v4040歲之前，女性發(fā)病高于男性（男歲之前，女性發(fā)病高于男性（男: :女為女為3:73:7）v40-5040-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)歲之間

3、男女發(fā)病率相當(dāng)v5050歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男: :女女為為3:23:2） 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀7臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v某些特定的某些特定的橫紋肌橫紋肌群表現(xiàn)出具有群表現(xiàn)出具有波波動(dòng)性和易動(dòng)性和易疲勞性的肌無力癥狀疲勞性的肌無力癥狀v晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解v隨隨 波波 逐逐 流流急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀8臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v隨隨 波波 逐逐 流流v隨可累及全身隨意運(yùn)動(dòng)?。ü趋兰。?，眼外肌最易受累v波癥狀波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞后加

4、重v逐可從一組肌肉無力開始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其他肌群v流不同肌群可輪流受累，譬如交替性眼瞼下垂急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀9臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v眼外肌無力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是最為常見的首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常v面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容v咀嚼肌受累可致咀嚼困難v咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等v頸部肌肉受累以屈肌為著，出現(xiàn)抬頭、轉(zhuǎn)頸無力。v肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著v呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀10少見的癥狀、體征少見的癥

5、狀、體征v1962年Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體v伴心肌損害者都是病情較重的患者v一般無心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉(zhuǎn)而心臟損害的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)v有心跳驟停而猝死的病例vMG的心臟損害主要表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等 心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀11少見的癥狀、體征少見的癥狀、體征 vMG患者患者腦電圖異常腦電圖異常v1-2%患者有錐體束征患者有錐體束征v認(rèn)知功能和記憶功能

6、損害者甚至可高達(dá)認(rèn)知功能和記憶功能損害者甚至可高達(dá)70%v可有視、聽、可有視、聽、 體感誘發(fā)電位不同程度異常，體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高以視覺誘發(fā)電位的異常率最高(達(dá)達(dá)68% ) v表明表明MG患者可患者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀12少見的癥狀、體征少見的癥狀、體征v波動(dòng)性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大波動(dòng)性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大v以吞咽困難為唯一癥狀以吞咽困難為唯一癥狀v味覺減退味覺減退v伴尿潴留伴尿潴留v伴周圍神經(jīng)病變伴周圍神經(jīng)病變v伴手足血管舒縮功能和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙伴手足血管舒縮功能和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙v

7、伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定v伴耳鳴和聽力下降伴耳鳴和聽力下降急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀13臨床表現(xiàn)和分類改良改良OssermanOsserman分型分型vI I（單純眼肌型）：（單純眼肌型）：15-20%15-20%，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復(fù)，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復(fù)vaa（輕度全身型）：（輕度全身型）：30%30%，眼、面、四肢，生活可自理，眼、面、四肢，生活可自理vbb（中度全身型）：（中度全身型）：25%25%，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理有困難，無危象嚼、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理有困難，無危

8、象v（急性重癥型）：（急性重癥型）：15%15%，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，達(dá)到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，MGMG危象危象v（遲發(fā)重癥型）：（遲發(fā)重癥型）：10%10%，癥狀同，癥狀同型，從型，從I I、aa、bb型發(fā)型發(fā)展而來，經(jīng)展而來，經(jīng)2 2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高vV V（肌萎縮型）：較早伴有明顯肌萎縮（肌萎縮型）：較早伴有明顯肌萎縮急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀14輔助檢查輔助檢查藥理實(shí)驗(yàn)藥理實(shí)驗(yàn) v甲基硫酸新斯的明試驗(yàn) v新斯的明12mg

9、肌注, 10-20min 肌力改善，持續(xù)2h, 為(+)v阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)注射前注射后急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀15輔助檢查輔助檢查電生理檢查電生理檢查 v低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS） 確診價(jià)值確診價(jià)值 低頻刺激波幅減低低頻刺激波幅減低10%10% 高頻刺激波幅減低高頻刺激波幅減低30%30% 80%MG 80%MG陽性，與病情相關(guān)陽性，與病情相關(guān) 應(yīng)在停用新斯的明應(yīng)在停用新斯的明12-1812-18小時(shí)后進(jìn)行小時(shí)后進(jìn)行v高頻RNS檢測(cè) 與突觸前膜病變鑒別。v單纖維肌電圖（SFEMG） JitterJitter增寬和阻滯增

10、寬和阻滯v用于用于RNS未見異常的眼肌型未見異常的眼肌型MG或臨床懷疑或臨床懷疑MG患者患者急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀16輔助檢查輔助檢查血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查v乙酰膽堿受體（乙酰膽堿受體（AChRAChR）抗體）抗體單純眼肌型單純眼肌型3050 全身型全身型MG 8090陰性者不能排除陰性者不能排除MG的診斷。的診斷。v抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗抗-MuSK-MuSK）抗體）抗體v抗橫紋肌抗體抗橫紋肌抗體 抗titin抗體 抗RyR抗體等 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀17肌肉特異性酪氨酸激酶(MuSK)是神經(jīng)一肌肉接頭發(fā)

11、育必需的神經(jīng)源性蛋白受體組成成分，是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生的，其誘導(dǎo)AChR聚集于突觸后膜。急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀18輔助檢查輔助檢查胸腺影像學(xué)檢查胸腺影像學(xué)檢查v約15%左右伴有胸腺瘤 約60左右伴有胸腺增生約2025胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94。急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀19輔助檢查輔助檢查肌疲勞試驗(yàn)肌疲勞試驗(yàn)v重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重n 眨眼（眨眼（3030次）：眼裂變小次）：眼裂變小n 雙上肢平舉試驗(yàn)（雙上肢平舉試驗(yàn)（2 2分鐘）：上臂下垂分鐘）：上臂下垂 休息后可恢復(fù) 用于病情不

12、嚴(yán)重，癥狀不明顯者急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀20急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀21診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 （1）臨床特征）臨床特征 肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解（2）藥理學(xué)特征）藥理學(xué)特征 新斯的明試驗(yàn)陽性（3）電生理學(xué)特征）電生理學(xué)特征 低頻重復(fù)頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。單纖維肌電圖測(cè)定的“顫抖”增寬。（4）血清學(xué)特征：）血清學(xué)特征：可檢測(cè)到AChR抗體，或抗-MuSK抗體急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀22診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷v臨床可能臨床可能 典型的臨床特征、同時(shí)具備藥理學(xué)特征和/或

13、電生理學(xué)特征，并排除其他可能疾病v臨床確診臨床確診 在臨床可能的基礎(chǔ)上，同時(shí)具備血清學(xué)特征急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀23急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀24急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀25急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀26治療措施的證據(jù)等級(jí)治療措施的證據(jù)等級(jí)類類 多個(gè)隨機(jī)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照對(duì)照Meta分析分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，多個(gè)，多個(gè)或或1個(gè)個(gè)樣本量足夠樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 高質(zhì)量高質(zhì)量類類 至少至少1個(gè)個(gè)質(zhì)量較高的質(zhì)量較高的隨機(jī)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)照試驗(yàn)類類 未隨機(jī)未隨機(jī)分組，但設(shè)計(jì)良好的分組，但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照對(duì)照試

14、驗(yàn)，或試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究類類 基于基于D 級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)無對(duì)照無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姷南盗胁±治龌驅(qū)＜乙庖娂痹\ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀27推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度A級(jí)級(jí) 基于基于A級(jí)證據(jù)和專家高度一致的共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家高度一致的共識(shí) 較確定，多數(shù)可用較確定，多數(shù)可用B級(jí)級(jí) 基于基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 不太確定，個(gè)體化選擇不太確定，個(gè)體化選擇C級(jí)級(jí) 基于基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 更不確定，慎重選擇更不確定，慎重選擇D級(jí)級(jí) 基于基于D 級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 最不

15、確定，非常慎重選擇最不確定，非常慎重選擇急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀28急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀29急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀30治療（1）膽堿酯酶抑制劑治療）膽堿酯酶抑制劑治療v溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型患者（C級(jí)推薦，類證據(jù)）v沒有固定劑量、使用劑量個(gè)體化、以最小劑量水平獲得最大療效。v不同肌群對(duì)其反應(yīng)不一，療效逐漸下降。v不宜單獨(dú)長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。急診ICU重癥肌無力診斷

16、與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀31治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v原理：多種途徑抑制免疫系統(tǒng)原理：多種途徑抑制免疫系統(tǒng)v優(yōu)點(diǎn)：大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（優(yōu)點(diǎn)：大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（75%）減少以后胸腺摘除的死亡率和復(fù)發(fā)率減少以后胸腺摘除的死亡率和復(fù)發(fā)率用藥方案單一用藥方案單一v缺點(diǎn)：激素副反應(yīng)：高血糖、高血脂、骨質(zhì)缺點(diǎn)：激素副反應(yīng)：高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染疏松、繼發(fā)感染初次使用病情加重初次使用病情加重需緩慢調(diào)整劑量需緩慢調(diào)整劑量急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀32治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療v口服糖

17、皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級(jí)推薦，類證據(jù)）v聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（類證據(jù)）急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀33治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療v遞增法：醋酸潑尼松10-20 mg Qd每1-2周增加10mg繼續(xù)增加直到癥狀改善或1-1.5mg/kgv遞減法：沖擊 甲潑尼松1000mg/d ivgtt 3d 500mg/d ivgtt 2d或 地塞米松1020mg/d ivgtt 1周 沖擊治療后改為醋酸潑尼松1mg/ (kgd)晨頓服急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀34治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療v減量步驟有效后維持416周后逐漸減量，每24周減510 mg，至20 mg后每48周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量。注意：減量后的癥狀反復(fù)需1-2周才有所反應(yīng)急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀35治療（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療）