交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險公司是否應承擔？

1、交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險公司是否應承擔？一、案例介紹2012年7月31日16時，被告湯某駕駛滬牌的中型貨車，與原告王某所騎電動車在十字路口相撞，導致王某身體受傷及車輛損壞。后來交警部門出具交通事故責任認定書，認定被告湯某負全部責任，王某無責任。此后，雙方就賠償事宜發(fā)生糾紛，原告將被告起訴至閔行區(qū)人民法院要求依法賠償，其中醫(yī)療費一項金額是104385.87元人民幣（含自費、非醫(yī)保等部分45203.59元）。被告車輛在保險公司購買了機動車第三者強制保險(以下簡稱“交強險”)、商業(yè)第三者責任保險（以下簡稱“商三險”）且都在有效期內(nèi)。但保險公司主張非醫(yī)保用藥不屬交強險和商三險賠償范圍，不予賠付。閔

2、行區(qū)人民法院經(jīng)過審理后認為，對于保險合同條款約定非醫(yī)保用藥不予賠付的約定有效，遂直接作出評判：自費、非醫(yī)保用藥等部分，屬原告產(chǎn)生的實際損失，也與本案直接相關，應當計入交強險，但不應計入商業(yè)險理賠范圍。法院最終作出判決，非醫(yī)保用藥等部分扣除計入交強險的1萬元后，對不能計入商三險的余款35203.59元，全部判由被告湯某承擔。被告湯某不服一審判決，向上海市第一中級人民法院提出上訴。第一中級人民法院審理后認為，超過醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費系因本次交通事故支出的必要費用，但根據(jù)保險合同約定，又不屬于保險公司理賠范圍，故應當由被告湯某承擔。二審法院最終駁回上訴，維持原判。被告湯某依舊不服，向上海市高級人民法

3、院提請再審，亦被裁定駁回。最終法院從湯某賬戶上直接強制執(zhí)行以上款項，湯某也只能自認倒霉。但遺憾的是，湯某在向其他律師咨詢時，得到完全不同的說法，上海的各個法院做法也不統(tǒng)一，很多法院都是直接判給保險公司承擔的。說到這里，我們不免要問，交通事故中非醫(yī)保用藥究竟由保險公司承擔，還是由投保人自己承擔？二、對于非醫(yī)保用藥保險公司是否賠償，各地法院做法不一。1、有的法院認為不存在醫(yī)保和非醫(yī)保用藥之分，其全部都是受害人產(chǎn)生的實際損失，沒有其他理由和解釋，應當全部由保險公司承擔賠償責任。2、有的法院將非醫(yī)保用藥先在交強險內(nèi)賠付，超出1萬元的部分，不予賠付，也就是在商業(yè)險范圍內(nèi)支持非醫(yī)保用藥保險公司不予賠付。3

4、、有的法院對非醫(yī)保用藥人為劃出一定限額，比如不得超過10%或15%，超出部分仍由保險公司承擔?；蛘咴试S當事人之間相互協(xié)商，如果協(xié)商同意，可以由當事人承擔10%或15%，超出部分就會由保險公司承擔。4、有的法院認為保險公司主張非醫(yī)保用藥不賠，屬于合同格式條款，如果保險公司不能提供對格式條款進行提示和說明義務的證據(jù)，就會以格式條款無效，判決由保險公司全部承擔賠償責任。5、有的法院根據(jù)當事人要求對于醫(yī)療用藥進行鑒定，由鑒定機構出具鑒定意見，認定哪些屬于非醫(yī)保用藥，然后，法院會根據(jù)鑒定結果計算出非醫(yī)保用藥，然后最終要求肇事方自己承擔，也就是認可保險公司非醫(yī)保用藥不予賠付的主張。三、對于非醫(yī)保用藥究竟該

5、如何處理，主要有三種觀點：1、支持非醫(yī)保用藥保險公司不用賠付，主要理由如下：1）符合合同意思自治原則。保險合同是雙方在平等、自愿的基礎上簽訂的，保險公司提供保單及保險條款，明確約定保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額，投保人已簽字確認，雙方形成合意，保險公司有權扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關規(guī)定，沒有任何不妥。2）符合民法公平原則。對于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報銷范圍之內(nèi)，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔賠償責任，明顯增加保險公司的責任，顯然是有失公平。再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險公司賠付，實踐中可能會小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴大治療，最終不僅只是保險公司的利

6、益損失，也是對國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費。保險公司提供保險業(yè)務是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國家會允許其通過調整保費來作調節(jié)，最終還是將風險轉嫁到投保人身上，于整個社會無益。3）并非格式免責條款。我們來看看幾家保險公司對此是如何規(guī)定的。太平洋保險公司機動車第三者責任保險條款第十四條載明：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規(guī)定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準核定醫(yī)療費用。”人保公司機動車第三者責任保險條款第二十七條：保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相

7、關法律法規(guī)的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額“。平安公司機動車車輛保險條款（2009版）第十七條：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關法律法規(guī)的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，并根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。保險公司均認為，非醫(yī)保條款針對賠償范圍、項目及標準，不屬于免除保險人責任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會公開信息，可以自行查詢或向保險公司查詢。2

8、、支持非醫(yī)保用藥應當由保險公司賠償，主要理由如下：1）符合相關法律規(guī)定。最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費的醫(yī)療費用保險公司均應賠償，并未將醫(yī)療費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。2）格式免責條款，未盡提示說明義務，應屬無效。對于保險合同被認定屬于格式合同應無異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責條款，根據(jù)合同法要求，要求保險公司盡到提示和明確說明的義務。實踐中，保險公司絕大

9、多數(shù)都未盡到提示說明義務，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險條款。3）符合不利解釋原則。保險條款規(guī)定的“國家基本醫(yī)療保險的標準”含義不明確，并不必然應理解為保險公司所主張的“非醫(yī)保費用”不理賠，根據(jù)合同法相關法律解釋，如果對合同條款理解產(chǎn)生歧義，對該條款應當作出對提供格式條款方不利的解釋，故法院認為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費用被告應賠償。4）符合合同目的。投保人購買保險，目的就是為了造成損害時能有保險公司全額承擔，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險公司的真實意圖，相信每個投保人都是這種想法。5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專業(yè)人員，根本不

10、可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時，并沒有征詢當事人意見，對于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時間，實際也是節(jié)約了醫(yī)療費用，這部分用藥不要求保險公司承擔，并不合理。如果是必要的治療用藥，不管是否是非醫(yī)保用藥，保險公司都應該承擔。如果不是必要用藥，保險公司不愿承擔，那么，肇事方也不應該承擔，那是否考慮要受害人自行承擔呢？3、主張非醫(yī)保用藥應由醫(yī)療機構承擔，主要理由如下：1）符合法律規(guī)定。根據(jù)我國機動車交通事故責任強制保險條例第三十二條的規(guī)定：“醫(yī)療機構應當參照國務院衛(wèi)生主

11、管部門組織制定的有關臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員”。而衛(wèi)生部關于印發(fā)道路交通事故受傷人員臨床診療指南的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007175號），在道路交通事故受傷人員臨床診療指南第二篇“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認定”的第三條是這樣規(guī)定的：“在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標準在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇”。也就是說，衛(wèi)生部規(guī)定了對道路交通事故受傷人員的治療用藥應當在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇，如果醫(yī)療機構超出醫(yī)保范圍用藥，理所當然要承擔相應的責任。該觀點主要存在于理論界，實踐中幾乎沒有人如此

12、主張。四、本人評述作為一名執(zhí)業(yè)律師，我更傾向于由保險公司承擔。對于上述支持由保險公司承擔的幾種理由現(xiàn)作簡單評述：1、符合合同目的。相信大多數(shù)人購買保險的初衷都是，在發(fā)生交通事故要求理賠時，都希望保險公司能在限額范圍內(nèi)全部承擔。如果保險公司需要投保人承擔部分，或認為自身盈利由于承擔非醫(yī)保用藥部分而嚴重出現(xiàn)虧損，可以考慮增加保費的形式來彌補。這樣對于以后若因責任人無償付能力，但完全可以由保險公司承擔所有賠付責任，有利于矛盾迅速解決，促進社會和諧穩(wěn)定。唯有此觀點，我可以認同。2、其他理由如果仔細推敲，都或多或少存在一些問題。1）對于符合法律規(guī)定理由。此條規(guī)定賠償義務人應當承擔舉證責任，保險公司完全可

13、以提出鑒定要求，對用藥的必要性及合理性提出質疑，并最終根據(jù)鑒定意見作出是否賠償。這樣就會增加理賠時間和難度，不利于矛盾迅速有效解決。2）對于格式免責條款。保險法司法解釋規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。通過網(wǎng)絡、電話等方式

14、訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。如果認為保險公司未盡到提示說明義務，這對于保險不難辦到，完全可以通過加強監(jiān)管，做到合理地提示和說明義務。3）對于不利解釋原則，意見同2），保險公司完全可以通過管理手段，實現(xiàn)不存在含義模糊的情況。4）對于公平原則，實際上是雙面的，如果你認為保險公司不承擔非醫(yī)保用藥是不公平的，但要求其承擔，對保險公司可以說也是不公平的。五、能不能出臺明確的司法解釋，直接規(guī)定“非醫(yī)保用藥”如何處理？如果目前直接規(guī)定不由保險公司承擔，將會增加投保人的負擔，并且有可能以后因肇事人沒有賠付能力，而使受害人得不到及時的救治，從而使社會矛盾沒有得到更好的解決。并且投保人購買保險的主要目的就是希望保險公司能夠全部承擔賠償責任，如果要求其承擔哪怕一部分，也是違背了合同的目的。如果直接規(guī)定由保險公司承擔，允許保險公司通過