2018年第二季度不良事件總結(jié)分析

1、20182018 年第二季度不良事件總結(jié)分析年第二季度不良事件總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全，按照衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012 年版）要求，我院制定了非處罰性的醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件， 現(xiàn)將 2018 年第二季度醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。1、2018 年第二季度共計(jì)上報(bào) 32 例不良事件。其中護(hù)理不良事件為 15 例，占所有不良事件的 47%；設(shè)備不良事件 2 例，占 6%；醫(yī)療不良事件 12 例，占38%；藥事不良事件 3 例，占9%。20182018年第二季度

2、各上報(bào)部門不良事件占比圖年第二季度各上報(bào)部門不良事件占比圖9%9%6%6%38%38%醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科47%47%設(shè)備科2、上報(bào)科別統(tǒng)計(jì)：內(nèi)科5 例、外科3 例、婦科、中西醫(yī)結(jié)合科8 例、耳鼻喉科 1 例、門診 1 例、檢驗(yàn)科 2 例、口腔科 1 例、手術(shù)室 4 例、放射科 1 例、供應(yīng)室 1 例。20182018年第二季度不良事件科室上報(bào)情況年第二季度不良事件科室上報(bào)情況987654321086313421113、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)類型（2018 年第一季度）：治療查對(duì)事件 2 例、其他事件 3- 1 -例、導(dǎo)管操作事件 1 例、醫(yī)療技術(shù)檢查事件 1 例、診療記錄事件 2 例、藥品不良反

3、應(yīng)事件 1例、基礎(chǔ)護(hù)理事件 1 例、醫(yī)療處置事件 1 例。20182018年第一季度醫(yī)療不良事件類型占比圖年第一季度醫(yī)療不良事件類型占比圖治療查對(duì)事件8%8%8%8%17%17%8%8%17%17%其他事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件25%25%8%8%9%9%診療記錄事件藥品不良反應(yīng)事件基礎(chǔ)護(hù)理事件醫(yī)療處置事件4、護(hù)理不良事件類型占比。20182018年第二季度護(hù)理不良事件類型占比圖年第二季度護(hù)理不良事件類型占比圖跌倒7%7%13%13%13%13%7%7%20%20%職業(yè)暴露查對(duì)錯(cuò)誤管路滑脫20%20%20%20%其他皮膚損傷靜脈輸液意外儀器設(shè)備故障分析：分析：1、調(diào)查發(fā)現(xiàn)上報(bào)的醫(yī)療安全不

4、良事件均未造成嚴(yán)重不良后果。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)相關(guān)科室都提出了合理化建議及整改要求，并要求科室積極進(jìn)行處理。對(duì)科室存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理、總結(jié)。2、護(hù)理安全不良事件占第二季度總不良事件的 47%，其中查對(duì)事件、跌倒事件、執(zhí)業(yè)暴露事件問(wèn)題較突出。護(hù)理部針對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查研究，并采取了相應(yīng)的整改措施。3、本季度醫(yī)療和護(hù)理在查對(duì)不良事件上出現(xiàn)問(wèn)題較多。 醫(yī)務(wù)科擬聯(lián)合護(hù)理部等職能部門在平時(shí)督導(dǎo)檢查中加強(qiáng)對(duì)查對(duì)制度的督查力度。- 2 -4、本季度上報(bào)的 12 例醫(yī)療安全不良事件中，出現(xiàn)問(wèn)題類型最多的為其他事件、治療查對(duì)事件、診療記錄事件。以超聲科的治療查對(duì)事件為代表作根因分析：具體問(wèn)題：具體問(wèn)題：2018

5、2057患者做心電圖檢查時(shí)將患者性別“男”誤寫成“女”，病人發(fā)現(xiàn)后告知醫(yī)師，醫(yī)師技術(shù)更換報(bào)告20182691外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)超聲科將報(bào)告部位的“左”“右”寫反。20183207放射科醫(yī)師將患者劉 x 與患者蔣 xx 的 dr 片裝反。本季度超聲科出現(xiàn)查對(duì)事件為 2 例，2018 年第一季度為 3 例：20181126患者行坐骨結(jié)節(jié)囊腫超聲檢查后，超聲科醫(yī)師出具的報(bào)告將患者檢查部位表示“左、右”寫反。檢查醫(yī)師床旁 c 超定位后出具報(bào)告，誤將另一患者身份信息錄入，導(dǎo)致信息錯(cuò)誤?；颊咦≡汉笤诔暱茩z查完畢，在發(fā)給患者的報(bào)告中未在報(bào)告中記錄“心包積液”，檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后及時(shí)修正報(bào)告并更換報(bào)告單， 但未追回錯(cuò)

6、誤報(bào)告單， 導(dǎo)致病歷內(nèi)出現(xiàn)兩份 “心臟彩超檢查報(bào)告單”。查找原因：查找原因：1 1、2018 年第一季度時(shí)，醫(yī)務(wù)科調(diào)查發(fā)現(xiàn)超聲科上午病人過(guò)多，很多時(shí)候科室內(nèi)部中午都需要加班以出檢查報(bào)告。并且這種情況下，等待過(guò)多的患者容易產(chǎn)生不滿、激惹心態(tài)。一定程度上對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)也會(huì)造成影響。于是醫(yī)務(wù)科組織超聲科、臨床科室在 2018 年3 月中旬進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)，調(diào)整成住院患者非手術(shù)、非急診情況下不在上午安排檢查。一定程度上減輕了超聲科檢查負(fù)擔(dān)。2018 年第一季度超聲科業(yè)務(wù)情況：科室共檢查 9277人次。其中彩超 4504 人次，b 超 1727人次，心電圖 3046 人次2018 年第一季度超聲科業(yè)

7、務(wù)情況：科室共檢查 10708 人次。其中彩超 5725人次，b 超 1749人次，心電圖 3218 人次，新技術(shù) 16 人次超聲科 2018 年 16 月統(tǒng)計(jì)情況如下：月份123456- 3 -彩超b 超心電圖15635821074116345182917786941143176565910162047581117919135091023超聲科2018年16月檢查統(tǒng)計(jì)情況250020001500100050001月2月3月彩超b超4月心電圖5月6月2、根據(jù)我院不良事件上報(bào)制度要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)上報(bào)科室人員予 20 元。并做相關(guān)要求。要求超聲科加強(qiáng)查對(duì)制度培訓(xùn)。但實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)科內(nèi)未嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)，培

8、訓(xùn)未落實(shí)到位。3、超聲科主任于 2018 年 2 月中旬休產(chǎn)假，科室相關(guān)管理交由科內(nèi)骨干汪洋。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)科內(nèi)運(yùn)行資料多數(shù)由汪洋統(tǒng)籌組織，一定程度上松懈了科室內(nèi)部管理。4、科內(nèi)醫(yī)師部分資歷較科內(nèi)代為管理的人員較高，易存在“不服管、管不到”情況，實(shí)際調(diào)查發(fā)生科內(nèi)人員對(duì)相關(guān)運(yùn)行、達(dá)標(biāo)資料知曉度較低，也能側(cè)面反映科內(nèi)運(yùn)行管理狀態(tài)不佳。5、醫(yī)務(wù)科未及時(shí)對(duì)整改要求的實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)，醫(yī)務(wù)科達(dá)標(biāo)資料繁雜、任務(wù)重、科內(nèi)人手不足，未能及時(shí)核查科內(nèi)實(shí)際整改情況。6、超聲科 2018 年第二季度開展了“新技術(shù)”，對(duì)科內(nèi)業(yè)務(wù)發(fā)展的重視及關(guān)注較高，減少了科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行管理的關(guān)注度。7、超聲科 2018 年第二季度一名

9、高年資醫(yī)師在外進(jìn)修學(xué)習(xí)，科內(nèi)人員減少，人手不足。- 4 -醫(yī)務(wù)科未及時(shí)核查科內(nèi)整改落實(shí)情況醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行處罰代管人員管理不到科室人員責(zé)任心不強(qiáng)， 業(yè)務(wù)資料繁雜，人員不足存在不服管心理能力及素質(zhì)水平參差不齊等待過(guò)久容易激惹，影響醫(yī)務(wù)人員狀態(tài)未認(rèn)真落實(shí)整改要求職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通協(xié)作方面存在不科主任休假、 人員進(jìn)科室管理及績(jī)效考核制度不夠全面修，人手不足其他持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)：超聲科超聲科總是出現(xiàn)查對(duì)事件1、醫(yī)務(wù)科組織加強(qiáng)對(duì)超聲科科主任的聯(lián)系，側(cè)面反映現(xiàn)在科室管理運(yùn)行狀況，科主任返回科室內(nèi)部注重加強(qiáng)科室人員管理，加強(qiáng)對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)及滲透，及時(shí)落實(shí)好制度的培訓(xùn)。繼續(xù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高專業(yè)水平，避免因技術(shù)不精等導(dǎo)致的醫(yī)療安全不良事件。2、超聲科科內(nèi)完善應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理預(yù)案及防范措施，提升人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及應(yīng)急處置能力。3、超聲科內(nèi)明確規(guī)范科室的績(jī)效考核制度，獎(jiǎng)罰分明，提高人