EB病毒感染與傳染性單核細(xì)胞增多癥

1、. EB EB病毒感染與病毒感染與傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 兒內(nèi)科兒內(nèi)科 陳潔陳潔.EBEB病毒病毒EPSTEIN-BARRVIRUS，EBV嗜淋巴細(xì)胞的嗜淋巴細(xì)胞的DNADNA病毒病毒屬于皰疹病毒亞科屬于皰疹病毒亞科又稱人類皰疹病毒又稱人類皰疹病毒4 4型型人類是唯一的宿主人類是唯一的宿主傳播途徑：密切接觸、輸血及性傳播傳播途徑：密切接觸、輸血及性傳播傳染源：患者和傳染源：患者和EBVEBV攜帶者攜帶者.致病機(jī)制致病機(jī)制EBEB病毒在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后進(jìn)入血液導(dǎo)病毒在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后進(jìn)入血液導(dǎo)致病毒血癥，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。致病毒血癥，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)

2、。因因B B淋巴細(xì)胞表面有淋巴細(xì)胞表面有C3C3受體，與受體，與EBVEBV受體相同，故受體相同，故EBVEBV主要感染主要感染B B細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞，導(dǎo)致B B細(xì)胞表面抗原改變，繼細(xì)胞表面抗原改變，繼而引起而引起T T細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞（CTLCTL）而直接破壞感染而直接破壞感染EBVEBV的的B B細(xì)胞。細(xì)胞。這種具殺傷能力的這種具殺傷能力的CTLCTL異型淋巴細(xì)胞異型淋巴細(xì)胞.EB病毒表達(dá)的抗原病毒表達(dá)的抗原潛伏期細(xì)胞主要合成核抗原（潛伏期細(xì)胞主要合成核抗原（NANA）和潛伏膜蛋白）和潛伏膜蛋白（LMPLMP）裂解期病毒基因完全表達(dá)，細(xì)胞主

3、要合成早期膜抗裂解期病毒基因完全表達(dá)，細(xì)胞主要合成早期膜抗原（原（MAMA）、早期細(xì)胞內(nèi)抗原（）、早期細(xì)胞內(nèi)抗原（EAEA）、）、衣殼抗原（衣殼抗原（VCAVCA）單個(gè)單個(gè)EBEB病毒相關(guān)抗原的抗體檢測(cè)靈敏度或特異性低，病毒相關(guān)抗原的抗體檢測(cè)靈敏度或特異性低，需要一次同時(shí)測(cè)定多個(gè)抗體，提高靈敏度和特異性需要一次同時(shí)測(cè)定多個(gè)抗體，提高靈敏度和特異性. 抗抗NANA抗體、抗抗體、抗EAEA抗體抗體病程的后期出現(xiàn)，在疾病恢復(fù)期也可升高病程的后期出現(xiàn)，在疾病恢復(fù)期也可升高是既往感染的標(biāo)志。是既往感染的標(biāo)志。 VCA VCA的抗體分類與意義的抗體分類與意義抗抗VCA-IgMVCA-IgM：該抗體出現(xiàn)早：

4、該抗體出現(xiàn)早 大多數(shù)隨臨床癥狀的發(fā)展而達(dá)高峰大多數(shù)隨臨床癥狀的發(fā)展而達(dá)高峰 一般在病后一般在病后4848周消失周消失 是急性期重要的診斷指標(biāo)是急性期重要的診斷指標(biāo)抗抗VCA-IgAVCA-IgA：該抗體出現(xiàn)也較早：該抗體出現(xiàn)也較早抗抗VCA-IgGVCA-IgG：持續(xù)終生：持續(xù)終生.出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)血清學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)血清學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，即可考慮即可考慮EBEB病毒近期急性感染病毒近期急性感染的指征：的指征：抗抗VCA-IgMVCA-IgM：= 1:801:80（陽(yáng)性（陽(yáng)性+ +）抗抗VCA-IgAVCA-IgA：= 1:801:80（陽(yáng)性（陽(yáng)性+ +）抗抗VCA-IgGVCA

5、-IgG：= 1:3201:320（強(qiáng)陽(yáng)性（強(qiáng)陽(yáng)性+）.EBEB病毒感染相關(guān)疾病病毒感染相關(guān)疾病非腫瘤性疾?。悍悄[瘤性疾?。?傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥、口腔白癍、口腔白癍、X X染色體相關(guān)的淋巴增生染色體相關(guān)的淋巴增生綜合征綜合征腫瘤性疾?。耗[瘤性疾病： BurkittaBurkitta淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌其他疾?。浩渌膊。?與免疫功能受損有關(guān)的平滑肌肉瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥、類風(fēng)與免疫功能受損有關(guān)的平滑肌肉瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病川崎病、腎小球腎炎腎小球腎炎、病毒性心肌炎病毒性心肌炎、急性特發(fā)性急性特發(fā)性血小板減

6、少性紫癜血小板減少性紫癜、多發(fā)性硬化、再生障礙性貧血等、多發(fā)性硬化、再生障礙性貧血等.傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 INFECTIOUS MONONUCLEOSIS,IM定義與流行病學(xué)定義與流行病學(xué)1.1.傳染性單核細(xì)胞增多癥（傳染性單核細(xì)胞增多癥（IMIM）主要見于兒童和青少）主要見于兒童和青少年，是年，是EBEB病毒感染所致的一種急性傳染性疾病病毒感染所致的一種急性傳染性疾病2.2.世界上世界上90%90%以上的成人體內(nèi)攜帶以上的成人體內(nèi)攜帶EBVEBV3.3.在兒童中，在兒童中，EBVEBV感染具有地域差異，亞洲和其他發(fā)感染具有地域差異，亞洲和其他發(fā)展中國(guó)家，展中國(guó)家，90%

7、5-990%5-9歲兒童感染了歲兒童感染了EBVEBV4.4.在西方國(guó)家，在西方國(guó)家，5-95-9歲的兒童只有歲的兒童只有50%50%感染，其感染年感染，其感染年齡向后推遲齡向后推遲. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)資料表明，我國(guó)兒童資料表明，我國(guó)兒童IMIM的常見臨床表現(xiàn)和體征包括：的常見臨床表現(xiàn)和體征包括： 發(fā)熱發(fā)熱（91.3%91.3%） 咽扁桃體炎咽扁桃體炎（88.4%88.4%） 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大（78.3%78.3%） 頸部最常見，其次為腋下、腹股溝、腸系膜淋巴結(jié)頸部最常見，其次為腋下、腹股溝、腸系膜淋巴結(jié) 肝功能損害（肝功能損害（75.4%75.4%） 肝腫大（肝腫大（66.7%66.7%

8、） 脾腫大（脾腫大（47.8%47.8%） 胃腸道癥狀（胃腸道癥狀（44.9%44.9%） 黃疸（黃疸（21.4%21.4%） 皮疹（皮疹（3-19%3-19%） 多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹. 并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.嚴(yán)重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為嚴(yán)重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為0.1-1%0.1-1% 主要是因?yàn)樯?、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中主要是因?yàn)樯?、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結(jié)腫大及周圍組織炎性水腫，小嬰兒多見的淋巴結(jié)腫大及周圍組織炎性水腫，小嬰兒多見2.2.其它：早期可見眼瞼浮腫，可能因?yàn)榱馨凸茏枞缕渌?/p>

9、：早期可見眼瞼浮腫，可能因?yàn)榱馨凸茏枞?.3.部分患者可部分患者可出現(xiàn)水腫、出現(xiàn)水腫、蛋白尿蛋白尿、管型、管型尿尿及及血尿素氮血尿素氮增高增高等類似等類似腎炎腎炎的的表現(xiàn)表現(xiàn)，病變多為可逆性。，病變多為可逆性。4.4.并發(fā)并發(fā)心肌炎心肌炎者約占者約占6%6%，心電圖可表現(xiàn)為心電圖可表現(xiàn)為T T波倒置、低平波倒置、低平及及P-RP-R間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。5.5.可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見，主要為急性無(wú)菌性腦膜炎，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見，主要為急性無(wú)菌性腦膜炎，腦干腦炎，周圍神經(jīng)炎等腦干腦炎，周圍神經(jīng)炎等6.6.其它少見的有胸腔積液，心包炎，血小板減少性紫癜，其它少見的有胸腔積液，心包炎，血小

10、板減少性紫癜，免疫性溶血性貧血，再生障礙性貧血，粒細(xì)胞缺乏等免疫性溶血性貧血，再生障礙性貧血，粒細(xì)胞缺乏等. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、一、異型淋巴細(xì)胞分析異型淋巴細(xì)胞分析 EBV EBV感染感染B B細(xì)胞后引起細(xì)胞后引起 T-T-細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞（性效應(yīng)細(xì)胞（CTLCTL），即異型淋巴細(xì)胞），即異型淋巴細(xì)胞1.1.白細(xì)胞總數(shù)升高，以單核細(xì)胞增多為主，其中異型淋巴細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)升高，以單核細(xì)胞增多為主，其中異型淋巴細(xì)胞10%10%有診斷意義有診斷意義2.2.異型淋巴細(xì)胞異型淋巴細(xì)胞一般在發(fā)病后的第一般在發(fā)病后的第3 3天出現(xiàn)天出現(xiàn)，第第1 1周逐漸增多，

11、可周逐漸增多，可達(dá)達(dá)1010以上，第以上，第2 23 3周最高可達(dá)周最高可達(dá)4040上，以后逐漸降低，持續(xù)上，以后逐漸降低，持續(xù)5 57 7周周3.3.異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間都不固定，早期異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間都不固定，早期異型淋異型淋巴細(xì)胞的比例巴細(xì)胞的比例1010，并不能就此否認(rèn)并不能就此否認(rèn)IMIM的可能的可能4.4.其它病毒如巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒、其它病毒如巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒、弓形蟲弓形蟲等感染，也可等感染，也可引起異型淋巴細(xì)胞，故異型淋巴細(xì)胞引起異型淋巴細(xì)胞，故異型淋巴細(xì)胞10%10%也不能確診也不能確診IMIM.二、嗜異性抗體檢測(cè)二、嗜異性抗體檢測(cè)

12、 1.1.該抗體在該抗體在1-21-2周出現(xiàn)陽(yáng)性，周出現(xiàn)陽(yáng)性，3-43-4周達(dá)高峰，可持續(xù)周達(dá)高峰，可持續(xù)3-63-6月。在月。在疾病第一周，疾病第一周，25%25%患者可出現(xiàn)陰性結(jié)果?；颊呖沙霈F(xiàn)陰性結(jié)果。 2.12 2.12歲患者，其敏感性只有歲患者，其敏感性只有25-50%25-50%，5= 1:801:80（陽(yáng)性（陽(yáng)性+ +） 抗抗VCA-IgAVCA-IgA：= 1:801:80（陽(yáng)性（陽(yáng)性+ +） 抗抗VCA-IgGVCA-IgG：= 1:3201:320（強(qiáng)陽(yáng)性（強(qiáng)陽(yáng)性+） 出現(xiàn)上述一項(xiàng)或多項(xiàng)血清學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，出現(xiàn)上述一項(xiàng)或多項(xiàng)血清學(xué)檢查結(jié)果時(shí)， 即可考慮即可考慮EBEB病毒近期急

13、性感染的指征病毒近期急性感染的指征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 1. 張之南，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)張之南，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).2.2版版. .北京科北京科學(xué)出版社學(xué)出版社1998.252.1998.252.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)： 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及皮疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及皮疹 外周血白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，異型淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞外周血白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，異型淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞 總數(shù)總數(shù)10%10%及以上及以上 EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM陽(yáng)性陽(yáng)性 除外傳染性單核細(xì)胞增多綜合征除外傳

14、染性單核細(xì)胞增多綜合征 具備標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)中任意具備標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)中任意3 3項(xiàng)，并同時(shí)具備項(xiàng)，并同時(shí)具備 項(xiàng)，有或無(wú)項(xiàng)均可項(xiàng)，有或無(wú)項(xiàng)均可診斷診斷 其它病毒如：巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、腺病毒、肝炎病毒、其它病毒如：巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、腺病毒、肝炎病毒、HIVHIV、風(fēng)疹病毒、支原體等感染，也可引起相似的癥狀風(fēng)疹病毒、支原體等感染，也可引起相似的癥狀類傳染性單類傳染性單核細(xì)胞增多癥（傳染性單核細(xì)胞增多綜合征）核細(xì)胞增多癥（傳染性單核細(xì)胞增多綜合征）. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.2.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第7 7版，版，20022002年出版）年出版）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫

15、大同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大 外周血白細(xì)胞分類，淋巴細(xì)胞占外周血白細(xì)胞分類，淋巴細(xì)胞占50%50%以上或淋巴細(xì)胞總數(shù)高于以上或淋巴細(xì)胞總數(shù)高于5 510109 9/L/L，異常淋巴細(xì)胞比例，異常淋巴細(xì)胞比例 10%10%或總數(shù)高于或總數(shù)高于1 110109 9/L/L 血清血清EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM陽(yáng)性陽(yáng)性 CD4/CD8CD4/CD8比例下降比例下降 急性期急性期CD8+TCD8+T細(xì)胸細(xì)胸（異型淋巴細(xì)胞）（異型淋巴細(xì)胞）與其活性細(xì)胞與其活性細(xì)胞顯著顯著增加，殺死增加，殺死攜帶攜帶病毒的病毒的B B細(xì)胞，細(xì)胞，從而抑制從而抑制B B細(xì)胞的異常增殖，致使細(xì)胞的

16、異常增殖，致使T T細(xì)胞、細(xì)胞、B B細(xì)胞細(xì)胞功能均受到抑制功能均受到抑制 急性期呈現(xiàn)免疫功能異常表現(xiàn)，急性期呈現(xiàn)免疫功能異常表現(xiàn)，CD3+TCD3+T細(xì)胞細(xì)胞增增加，加，CD4+TCD4+T細(xì)胞和細(xì)胞和CD19+TCD19+T細(xì)胞明顯下降細(xì)胞明顯下降.無(wú)特異性治療自限性對(duì)癥治療抗病毒治療爭(zhēng)議丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素 治療方案治療方案.抗病毒治療無(wú)環(huán)的核苷類似物及核苷酸類似物無(wú)環(huán)的核苷類似物及核苷酸類似物 更昔洛韋（療效優(yōu)于后者）、阿昔洛韋、西多福韋等新合成的復(fù)合物新合成的復(fù)合物 馬立巴韋（耐藥性大，臨床使用少）干擾素（干擾素（IFN-） 半衰期短，并可引起嚴(yán)重的副作用如乏力、發(fā)熱、食欲減退、精神

17、抑郁，甚至是骨髓抑制。有病案報(bào)道若治療上長(zhǎng)期使用，可能會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不利的影響。.丙種球蛋白（IVIG）中和抗原和炎癥細(xì)胞因子與免疫復(fù)合物的抗原結(jié)合，改變其免疫復(fù)合物的分子量大小，使其易于被吞噬細(xì)胞吞噬報(bào)道顯示，對(duì)于重癥傳單，大劑量丙種球蛋白沖擊治療1g/ （Kgd），連用2天，有明顯療效.糖皮質(zhì)激素單純EBV-IM的治療療效爭(zhēng)議 療效不肯定 對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率和病程長(zhǎng)短無(wú)差異與EBV-IM相關(guān)的并發(fā)癥治療上，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是主要的治療藥物。 呼吸道梗阻 血小板減少伴有出血癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 出現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)，一般用潑尼松1mg/ Kg/d，7天后減量，2周后停藥。.預(yù)后評(píng)估預(yù)后良好無(wú)并發(fā)

18、癥者病程2-4周，部分患者低熱、淋巴結(jié)腫大、乏力等癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。伴有先天性免疫缺陷者預(yù)后不良，病情迅速惡化，可致死。病死率為1-2%，死因?yàn)槠⑵屏?、腦膜炎、心肌炎等。.兒童兒童EBEB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征 近年來(lái)，傳染性單核細(xì)胞增多癥伴發(fā)噬血細(xì)胞綜近年來(lái)，傳染性單核細(xì)胞增多癥伴發(fā)噬血細(xì)胞綜合征越來(lái)越引起人們重視，該癥是由于感染或非合征越來(lái)越引起人們重視，該癥是由于感染或非感染因素引起的自然殺傷細(xì)胞功能調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)感染因素引起的自然殺傷細(xì)胞功能調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致淋巴或組織細(xì)胞活化增生，使嗜血細(xì)胞增多和致淋巴或組織細(xì)胞活化增生，使嗜血細(xì)胞增多和細(xì)胞因子過(guò)低生成，誘發(fā)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子過(guò)低生成，誘發(fā)