職業(yè)病危害因素定期檢測報告-樣板

1、附件1封面：X X單位X X年職業(yè)病危害因素定期檢測報告（第 次）報告編號：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（簽章）年 月 日7封面內(nèi)頁技術(shù)服務(wù)機構(gòu)聲明1. XX機構(gòu)是經(jīng) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局許可的職業(yè)衛(wèi)生技 術(shù)服務(wù)機構(gòu)，本著科學(xué)、客觀、真實地反映技術(shù)服務(wù)事項的原則，承 諾對檢測結(jié)果負責(zé)，并對委托單位所提供的技術(shù)資料保密。2. 本次檢測是根據(jù)工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定（安 監(jiān)總局令第47號）第二十條規(guī)定 對用人單位委托范圍內(nèi)存在的 所有職業(yè)病危害因素的定期檢測，依據(jù)國家現(xiàn)行有關(guān)標準開展檢測前 調(diào)查、樣品采集、和各項檢測工作，保證調(diào)查全面、檢測數(shù)據(jù)真實。3. 本報告檢測結(jié)果僅對被測地點、對象及當時情況有效。

2、4. 本報告涂改無效，未經(jīng)本機構(gòu)書面批準，不得部分復(fù)制、摘用 或更改本報告，復(fù)印件未加蓋本機構(gòu)檢測報告專用章無效。5. 本次檢測結(jié)果等未經(jīng) 本機構(gòu)同意不得用于廣告及商品宣傳。6. 委托方如對本報告檢測結(jié)果有疑問，請于報告簽發(fā)之日起十五 日內(nèi)提出。7. 本報告無檢測人員、簽發(fā)人簽名，或者存在涂改，或者未加蓋 本機構(gòu)公章或部分復(fù)制等均視為無效。封二XX用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測報告項目組成員名單項目職務(wù)姓名職稱培訓(xùn)合格證編號簽名項目負責(zé)人檢測人員報口編制報告審核報告簽發(fā)封三（本頁為職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書彩色影印件）正文：一、用人單位基本情況用人單位地 址組織機構(gòu)代碼企業(yè)性質(zhì)單位負責(zé)人職業(yè)

3、衛(wèi)生管理部門職業(yè)衛(wèi)生管理部門負責(zé)人聯(lián)系方式二、委托范圍和檢測時間:1. 委托范圍：2.委托時間:年月日3.檢測時間:年月日三、主要原、輔材料、副產(chǎn)品和產(chǎn)品調(diào)查:樣表主要原輔料及產(chǎn)品表類別名稱規(guī)格基本性狀主要成分年使用量原輔材料中間廣物（副）產(chǎn)品四、生產(chǎn)工藝流程簡介（建議采用方框圖）五、車間平面和主要設(shè)備布置簡介1. 車間平面布置例表車間平面布置情況一覽表編虧車間名稱建筑面積（n2）層局（m）層數(shù)朝向廠內(nèi)區(qū)域位置2. 主要設(shè)備布置例表主要設(shè)備一覽表編虧所在車間設(shè)備名稱主要參數(shù)總設(shè)備數(shù)量運行數(shù)量六、職業(yè)病危害因素及其分布調(diào)查例表 主要職業(yè)病危害因素及其分布一覽表檢測單元危害因素接觸方式接觸時間接觸

4、人數(shù)七、檢測條件1. 檢測時氣象條件描述:2. 檢測時生產(chǎn)狀態(tài)描述：3. 采樣/檢測方法及檢測儀器：例表 米樣/檢測方法及檢測儀器一覽表職業(yè)病危害因素檢測依據(jù)采樣/檢測設(shè)備及編號米集宕徉采樣方式注：采樣方式注明定點短時、定點長時、個體采樣、儀器直讀等4. 檢測布點：例表檢測點設(shè)置情況一覽表序號檢測單元崗位/作業(yè)點檢測點號檢測項目序號檢測單元崗位/作業(yè)點檢測點號檢測項目八、檢測結(jié)果1. 接觸限值例表檢測項目的職業(yè)衛(wèi)生標準一覽表職業(yè)病危害因素MAC (mg/m3)PC-TWA (mg/m3)PC-STEL (mg/m3)超限倍數(shù)2.檢測結(jié)果例表檢測單元檢測結(jié)果判斷一覽表檢測單元檢測點檢測項目檢測結(jié)果判斷CMacSTELTWASTEL/ PC-TWA3.檢測結(jié)果分析:檢測結(jié)果分析評價，應(yīng)注重不合格檢測點及崗位多因素接觸情 況的分析。必須對關(guān)鍵控制點、不合格點作業(yè)崗位情況進行調(diào)查描述并附 圖片增加描述的清晰性。九、防護狀況分析（對應(yīng)檢測點）：1.防護設(shè)施：例表職業(yè)病危害因素防護設(shè)施一覽表檢測單元防護設(shè)施主要參數(shù)總數(shù)量運行數(shù)量2. 個人防護用品：現(xiàn)場調(diào)查：防護用品配置種類、數(shù)量及參數(shù)。例表現(xiàn)場個體防護用品的佩戴情況崗位名稱崗位人數(shù)佩戴人數(shù)佩戴種類符合情況3.其他措施:（警示標識和衛(wèi)生