北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科王華1020

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王秋華王秋華2012-10-202012-10-20共同學(xué)習(xí)共同學(xué)習(xí)北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 北京護(hù)理學(xué)會(huì)第九屆神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)學(xué)組委員北京護(hù)理學(xué)會(huì)第九屆神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)學(xué)組委員電子郵箱：電子郵箱：?jiǎn)挝浑娫挘簡(jiǎn)挝浑娫挘?8326800手機(jī)號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼卒中病人 曾有人這樣描述卒中：曾有人這樣描述卒中：“沒(méi)有哪沒(méi)有哪種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個(gè)種疾病像卒中這樣在瞬間讓一個(gè)人的尊嚴(yán)喪失殆盡口眼歪斜、人的尊嚴(yán)喪失殆盡口眼歪斜、言語(yǔ)不清、肢體廢用、意識(shí)模糊、言語(yǔ)不清、肢體廢

2、用、意識(shí)模糊、甚至生命垂危。甚至生命垂危?！敝v課內(nèi)容講課內(nèi)容神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估腦卒中腦卒中護(hù)理問(wèn)答護(hù)理問(wèn)答神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估 神經(jīng)疾病危重患者的評(píng)價(jià)神經(jīng)疾病危重患者的評(píng)價(jià)神經(jīng)心理檢查評(píng)估神經(jīng)心理檢查評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估1神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估1神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估2肌力的評(píng)肌力的評(píng)估估吞咽障礙評(píng)估吞咽障礙評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估肌力分級(jí)法肌力分級(jí)法 采用采用05級(jí)分級(jí)分 級(jí)法級(jí)法吞咽水試驗(yàn)吞咽水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)定法吞咽能力評(píng)定法諾頓評(píng)分諾頓評(píng)分braden

3、量表量表wsterlows評(píng)估表評(píng)估表神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估3肌力分級(jí)法肌力分級(jí)法 0級(jí)：完全癱瘓級(jí)：完全癱瘓級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抗地心引力，不能抬起：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抗地心引力，不能抬起 ：肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力：肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力 ：能作抗阻力的動(dòng)作，但肌力弱未達(dá)到正常：能作抗阻力的動(dòng)作，但肌力弱未達(dá)到正常 ：正常肌力：正常肌力吞咽水試驗(yàn)吞咽水試驗(yàn)神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估4洼田飲水試驗(yàn)：讓患者按習(xí)慣喝下洼田飲水試驗(yàn)：讓患者按習(xí)慣喝下30ml

4、溫開(kāi)水，溫開(kāi)水， 根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)：根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)： 級(jí)：能不嗆地一次飲下級(jí)：能不嗆地一次飲下30ml溫水溫水 級(jí)：分兩次飲下，能不嗆飲下級(jí)：分兩次飲下，能不嗆飲下 級(jí)：能一次飲下但有嗆咳級(jí)：能一次飲下但有嗆咳 級(jí)：分兩次以上飲下有嗆咳級(jí)：分兩次以上飲下有嗆咳 級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估5吞咽能力評(píng)定法吞咽能力評(píng)定法評(píng)定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法及時(shí)間評(píng)定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法及時(shí)間吞咽能力分為吞咽能力分為6級(jí)級(jí)1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽2級(jí)：級(jí)：3個(gè)

5、條件均具備則誤吸減少個(gè)條件均具備則誤吸減少3級(jí)：具備級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少個(gè)條件則誤吸減少4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，基本上無(wú)誤吸級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，基本上無(wú)誤吸5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間，基本上無(wú)誤吸級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間，基本上無(wú)誤吸6級(jí)：無(wú)吞咽困難級(jí)：無(wú)吞咽困難神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估6諾頓評(píng)分諾頓評(píng)分1414分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)病人是否有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，需要進(jìn)行有效的病人是否有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，需要進(jìn)行有效的壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估7braden量表量表項(xiàng)項(xiàng) 目目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感覺(jué)感覺(jué)完全受

6、限完全受限非常受限非常受限輕度受限輕度受限未受損未受損潮濕潮濕持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕潮濕潮濕有時(shí)潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕很少潮濕活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床限制臥床可以坐椅子可以坐椅子偶爾行走偶爾行走經(jīng)常行走經(jīng)常行走移動(dòng)力移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限輕度受限輕度受限未受限未受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差非常差可能不足夠可能不足夠足夠足夠非常好非常好摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力有問(wèn)題有問(wèn)題有潛在問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題評(píng)估值：最高評(píng)估值：最高23分，最低分，最低6分分 輕度危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)1518分；中度危險(xiǎn)分；中度危險(xiǎn)1314分分 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)1012分；極度危險(xiǎn)分；極度危險(xiǎn)9分以下分以下 br

7、aden評(píng)分評(píng)分神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估8科室科室 床號(hào)床號(hào) 性別性別 年齡年齡 住院號(hào)住院號(hào) 入院日期入院日期 醫(yī)療診斷：醫(yī)療診斷：評(píng)估內(nèi)容體質(zhì)指數(shù)（bmi）皮膚類型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具失禁運(yùn)動(dòng)能力組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷藥物一般高于一般肥胖低于一般健康 薄如紙干燥 水腫潮濕 顏色異常破潰男性女性 14歲49歲50歲64歲65歲74歲75歲80歲81歲以上 a近期體重下降b體重下降評(píng)分c進(jìn)食少或食欲差完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁完全的躁動(dòng)不安的淡漠的受限的 臥床不起的只能坐在椅子上的惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭外周血管病貧血(hb小于8g/dl)吸

8、煙糖尿病/多發(fā)性硬化/心腦血管意外運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)異常偏癱骨/脊柱手術(shù)手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí) 手術(shù)時(shí)間大于6小時(shí) 細(xì)胞毒性藥長(zhǎng)期大劑量服用類固醇抗生素是 否 不確定0.55kg510kg1015kg大于15kg不確定否 是分值012301111231212345到b到c到c1 23420101230123458855 2 1464646558 最多為4得分 1 421 345 6 4 指 標(biāo)一般高于一般肥胖低于一般體質(zhì)指數(shù)（bmi）=體重（kg）/身高（m）2 20252530 3020備注：評(píng)分10分為危險(xiǎn)； 15分為高度危險(xiǎn)； 20分為極度危險(xiǎn)根據(jù)waterlows壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表得分是 分，估計(jì)病人

9、在住院期間可能會(huì)發(fā)生不可避免的壓瘡。評(píng)估時(shí)間：2012.1.31 責(zé)任護(hù)士： 常文華 病房護(hù)士長(zhǎng)：王秋華 病人家屬： 劉滿貴 wsterlows評(píng)估表評(píng)估表神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估神經(jīng)疾病患者基本評(píng)估 2美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（nihss）神經(jīng)疾病危重患者的評(píng)價(jià)神經(jīng)疾病危重患者的評(píng)價(jià)急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重評(píng)價(jià) ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) gcs昏迷評(píng)分法常用神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估9123gcs昏迷評(píng)分法gcs評(píng)分（評(píng)分（glasgow coma scale)從三個(gè)方面檢查病人對(duì)外界從三個(gè)方面檢查病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力，即睜眼動(dòng)作、運(yùn)

10、動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)所得的分?jǐn)?shù)刺激的反應(yīng)能力，即睜眼動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)所得的分?jǐn)?shù)總和，病情越重的分越低。正常者總分為總和，病情越重的分越低。正常者總分為15分，分，8分以下為昏迷，分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。詳見(jiàn)表格分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。詳見(jiàn)表格神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估10分分?jǐn)?shù)數(shù)睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)項(xiàng)項(xiàng)目目自自動(dòng)動(dòng)睜睜眼眼呼呼之之睜睜眼眼刺刺激激后后睜睜眼眼不不睜睜眼眼按按吩吩咐咐動(dòng)動(dòng)作作定定位位動(dòng)動(dòng)作作躲躲避避疼疼痛痛刺刺激激后后屈屈曲曲刺刺激激后后伸伸展展無(wú)無(wú)反反應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)答答正正確確對(duì)對(duì)答答錯(cuò)錯(cuò)誤誤語(yǔ)語(yǔ)言言錯(cuò)錯(cuò)亂亂言言語(yǔ)

11、語(yǔ)費(fèi)費(fèi)解解不不能能言言語(yǔ)語(yǔ)分分?jǐn)?shù)數(shù)432165432154321gcs昏迷評(píng)分法神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估11apache評(píng)分急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)（急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)（acute physiology and chronic health revaluation,apache)評(píng)分。評(píng)分。其簡(jiǎn)便、可靠的特性成為危重患者最為普遍采納的評(píng)分系統(tǒng)，它運(yùn)其簡(jiǎn)便、可靠的特性成為危重患者最為普遍采納的評(píng)分系統(tǒng)，它運(yùn)用客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量地對(duì)病員的病情、治療措施、醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行用客觀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)定量地對(duì)病員的病情、治療措施、醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估?？陀^評(píng)估。apa

12、che評(píng)分包括三項(xiàng)內(nèi)容，總分值為評(píng)分包括三項(xiàng)內(nèi)容，總分值為071分。分。a項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分：由項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分：由12個(gè)最常用的生命指征、血常規(guī)等指標(biāo)構(gòu)成。個(gè)最常用的生命指征、血常規(guī)等指標(biāo)構(gòu)成。b項(xiàng)：年齡評(píng)分項(xiàng)：年齡評(píng)分c項(xiàng)：慢性健康狀況：指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者。項(xiàng)：慢性健康狀況：指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者。神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估12ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜水平病人應(yīng)答病人應(yīng)答1 12 23 34 45 56 6焦慮、不安、緊張焦慮、不安、緊張合作、定向、安靜合作、定向、安靜僅對(duì)指令有反應(yīng)僅對(duì)指令有反應(yīng)入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚

13、有明確的反應(yīng)入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚有明確的反應(yīng)入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)模糊入睡，對(duì)輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)模糊無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)最理想是最理想是3 3分，表明有足夠的鎮(zhèn)靜分，表明有足夠的鎮(zhèn)靜神經(jīng)疾病護(hù)理量化神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估評(píng)估13神經(jīng)心理檢查評(píng)估 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表1 焦慮、抑郁自評(píng)及漢密頓抑郁量表焦慮、抑郁自評(píng)及漢密頓抑郁量表 癡呆簡(jiǎn)易篩查量表癡呆簡(jiǎn)易篩查量表23神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估神經(jīng)疾病護(hù)理量化評(píng)估14生活質(zhì)量評(píng)估 日常生活活動(dòng)量表 生存質(zhì)量指數(shù)12腦卒中患者突然出現(xiàn)氣道阻塞應(yīng)如何急救？腦卒中患者突然出現(xiàn)氣道阻塞應(yīng)如何急救？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答1通氣不足通氣不足低氧血癥及高碳

14、酸血癥低氧血癥及高碳酸血癥心肺功心肺功能的不穩(wěn)定能的不穩(wěn)定分泌物及胃內(nèi)容物的吸入分泌物及胃內(nèi)容物的吸入氣道阻塞氣道阻塞死亡死亡p及時(shí)及時(shí)清理清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 -具體具體方法方法： 意識(shí)障礙者意識(shí)障礙者-側(cè)臥位并將頭部抬高側(cè)臥位并將頭部抬高 呼吸道有分泌物呼吸道有分泌物-吸痰器協(xié)助吸出或者用仰頭抬頦法開(kāi)放吸痰器協(xié)助吸出或者用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道氣道 清除清除患者口中的患者口中的異物和嘔吐物異物和嘔吐物-用指套、指纏紗布、衣物用指套、指纏紗布、衣物或床單或床單 牙關(guān)緊閉者牙關(guān)緊閉者-開(kāi)口器或飯勺助其張開(kāi)口，以利于吸痰；清開(kāi)口器或飯勺助其張開(kāi)口，以利于吸痰；

15、清除固體異物時(shí)，一手按壓下頜，另一只手用食指摳出異物除固體異物時(shí)，一手按壓下頜，另一只手用食指摳出異物處理方法處理方法1p通知通知醫(yī)生醫(yī)生 p觀察觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔的變化，床旁心電監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、瞳孔的變化，床旁心電監(jiān)測(cè) p建立建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥給藥 p意識(shí)意識(shí)清醒清醒者者-鼓勵(lì)患者每小時(shí)深呼吸及咳嗽鼓勵(lì)患者每小時(shí)深呼吸及咳嗽5 5次次 意識(shí)意識(shí)障礙障礙者者-多多側(cè)臥側(cè)臥位，定時(shí)位，定時(shí)叩背、吸痰、翻身叩背、吸痰、翻身。叩背的方法叩背的方法是是空握拳心空握拳心，拍打患者背部，從肺底處，拍打患者背部，從肺底處逐漸向上，使小氣管受到震動(dòng)，淤積的痰液脫離管逐漸向上，使

16、小氣管受到震動(dòng)，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管，便于氣道蓄積的分泌物排出壁，匯集到大氣管，便于氣道蓄積的分泌物排出 處理方法處理方法2p 舌后墜舌后墜者者-口咽通氣道口咽通氣道，置于口咽喉部預(yù)防舌后墜阻塞呼，置于口咽喉部預(yù)防舌后墜阻塞呼吸道吸道 放置的具體方法是：從門(mén)齒處放入，放置的具體方法是：從門(mén)齒處放入， 凹面向一側(cè)頰部，進(jìn)入口腔后再翻凹面向一側(cè)頰部，進(jìn)入口腔后再翻 轉(zhuǎn)弧形向上，固定在兩側(cè)口角旁轉(zhuǎn)弧形向上，固定在兩側(cè)口角旁 p 觀察有無(wú)呼吸障礙、發(fā)紺及氣管分泌物增加等現(xiàn)象觀察有無(wú)呼吸障礙、發(fā)紺及氣管分泌物增加等現(xiàn)象 p 必要時(shí)，行氣管插管及使用呼吸機(jī)來(lái)輔助患者呼吸必要時(shí)，行氣管插管及使用

17、呼吸機(jī)來(lái)輔助患者呼吸 處理方法處理方法3腦卒中患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清應(yīng)如何急救？腦卒中患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清應(yīng)如何急救？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答2護(hù)士在不同的時(shí)間段通過(guò)對(duì)患者的護(hù)士在不同的時(shí)間段通過(guò)對(duì)患者的呼喚呼喚、按壓甲床按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者的應(yīng)答情況，有，觀察患者的應(yīng)答情況，有無(wú)面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作；無(wú)面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作；瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的檢查來(lái)判定的檢查來(lái)判定 意識(shí)障礙的程度意識(shí)障礙的程度-嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷及時(shí)清理呼吸道分泌物及時(shí)清理呼吸道分泌物,

18、 ,保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 迅速通知醫(yī)生迅速通知醫(yī)生 判斷意識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔的變化判斷意識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔的變化 建立靜脈通道，留置套管針建立靜脈通道，留置套管針采集血標(biāo)本：血常規(guī)、血生化、血急診八項(xiàng)采集血標(biāo)本：血常規(guī)、血生化、血急診八項(xiàng)、凝血分析、凝血分析 處理方法處理方法1行心電圖（行心電圖（ecgecg）檢查）檢查靜脈輸注第一瓶液體：生理鹽水或林格氏液靜脈輸注第一瓶液體：生理鹽水或林格氏液，備有，備有20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml及時(shí)吸氧（及時(shí)吸氧（2l/2l/分）分）心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑給藥，如脫水藥、降糖藥、降壓藥及遵醫(yī)囑給藥，如脫水藥、降糖藥、降壓藥

19、及調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物 處理方法處理方法2腦出血患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛應(yīng)如何處理？腦出血患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答3p立即臥床立即臥床休息，停止活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，休息，停止活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，減少頭減少頭部運(yùn)動(dòng)部運(yùn)動(dòng)p保持保持呼吸道通暢呼吸道通暢p立即通知立即通知醫(yī)生醫(yī)生p測(cè)量測(cè)量血壓、脈搏、呼吸及血壓、脈搏、呼吸及判斷判斷意識(shí)，定期檢查瞳孔意識(shí)，定期檢查瞳孔以及生命體征的變化以及生命體征的變化p評(píng)估評(píng)估患者血壓水平，頭痛的部位、程度、性質(zhì)及持患者血壓水平，頭痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間等續(xù)時(shí)間等p改變體位時(shí)改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕緩動(dòng)作應(yīng)輕緩，避

20、免突發(fā)的動(dòng)作，避免突發(fā)的動(dòng)作 具體處理原則具體處理原則1p記錄記錄出入量，限制液體的攝入量出入量，限制液體的攝入量-防防腦水腫加劇腦水腫加劇p避免避免使用使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑-因因可抑制呼吸，影響正可抑制呼吸，影響正確判斷意識(shí)狀態(tài)的變化確判斷意識(shí)狀態(tài)的變化p囑患者囑患者避免用力咳嗽及排便避免用力咳嗽及排便p遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予脫水藥，如給予脫水藥，如20%甘露醇、甘油果糖、速甘露醇、甘油果糖、速尿、地塞米松等尿、地塞米松等 具體處理原則具體處理原則2p血壓高血壓高者者-遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給給藥藥 利血平利血平0.250.25毫克毫克l l毫克肌注毫克肌注 25%25%硫酸鎂硫酸鎂1010毫升

21、深部肌注毫升深部肌注 壓寧定泵入壓寧定泵入 血壓維持血壓維持-2o2o千帕千帕22.722.7千帕千帕/12/12千帕千帕14.714.7千千帕之間，及時(shí)測(cè)量血壓。原則上帕之間，及時(shí)測(cè)量血壓。原則上降壓不宜過(guò)快、降壓不宜過(guò)快、過(guò)低過(guò)低p遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)、持續(xù)低流量、持續(xù)低流量吸氧吸氧，2l/2l/分分具體處理原則具體處理原則3p遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予給予止血藥止血藥 立止血立止血1 1單位靜脈推注或單位靜脈推注或l l單位肌注單位肌注 止血芳酸止血芳酸0.20.2克克0.40.4克加人克加人5%5%葡萄葡萄糖溶液糖溶液500500毫毫升中，靜脈滴注升中，靜脈滴注 6-6-氨基己酸

22、氨基己酸4 4克克6 6克溶于克溶于5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500毫升毫升中，中，靜脈滴注靜脈滴注p加用加用床檔保護(hù)床檔保護(hù)患者患者p必要時(shí)遵醫(yī)囑給予必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑止痛劑及鎮(zhèn)靜劑具體處理原則具體處理原則420甘露醇注射液出現(xiàn)結(jié)晶應(yīng)如何處理？甘露醇注射液出現(xiàn)結(jié)晶應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答4立即停止輸液立即停止輸液熱水溫?zé)嵴駬u，溶解后使用熱水溫?zé)嵴駬u，溶解后使用禁止在電爐上直接加熱禁止在電爐上直接加熱因甘露醇易結(jié)晶，阻塞腎小管引起血尿或無(wú)尿，因甘露醇易結(jié)晶，阻塞腎小管引起血尿或無(wú)尿，甚至甚至“甘露醇腎甘露醇腎”，造成腎功能損害；輸入甘露，造成腎功能損害；輸入

23、甘露醇后醇后4 4小時(shí)內(nèi)尿量如少于小時(shí)內(nèi)尿量如少于200ml200ml則應(yīng)慎用或停用，則應(yīng)慎用或停用，所以使用時(shí)應(yīng)注意觀察患者尿液的顏色、尿量、所以使用時(shí)應(yīng)注意觀察患者尿液的顏色、尿量、尿比重的變化，記錄出入量，觀察有無(wú)肢體浮腫尿比重的變化，記錄出入量，觀察有無(wú)肢體浮腫的發(fā)生的發(fā)生 具體處理原則具體處理原則1使用使用20甘露醇注射液出現(xiàn)輸液速度減慢甘露醇注射液出現(xiàn)輸液速度減慢應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答520%甘露醇為高滲脫水劑，須在甘露醇為高滲脫水劑，須在1530分鐘內(nèi)快速分鐘內(nèi)快速滴完滴完，如出現(xiàn)輸液速度減慢應(yīng)予處理，如出現(xiàn)輸液速度減慢應(yīng)予處理 u檢查檢查靜脈輸液的

24、部位有無(wú)紅、腫、熱、痛靜脈輸液的部位有無(wú)紅、腫、熱、痛u出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)予出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)予拔除輸液拔除輸液并采取對(duì)癥處理并采取對(duì)癥處理u加壓輸入加壓輸入 具體方法：用止血鉗夾閉輸液排氣管路，用具體方法：用止血鉗夾閉輸液排氣管路，用2050ml注射器向輸液瓶?jī)?nèi)注入空氣直到速度變快為注射器向輸液瓶?jī)?nèi)注入空氣直到速度變快為止，護(hù)士觀察輸液走完止，護(hù)士觀察輸液走完u用熱毛巾用熱毛巾熱敷熱敷輸液部位的上方輸液部位的上方 具體處理原則具體處理原則1腦血管患者突然出現(xiàn)呃逆應(yīng)如何處理？腦血管患者突然出現(xiàn)呃逆應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答6p呃逆呃逆系由單或雙側(cè)膈肌系由單或雙側(cè)膈肌陣發(fā)性痙攣陣發(fā)性痙

25、攣所引起，伴所引起，伴有其它呼吸肌的收縮和聲門(mén)的突然關(guān)閉，而發(fā)有其它呼吸肌的收縮和聲門(mén)的突然關(guān)閉，而發(fā)出短促特殊聲音的一種臨床癥狀，出短促特殊聲音的一種臨床癥狀，俗稱打嗝俗稱打嗝，是腦血管病的常見(jiàn)癥狀。腦血管病一旦出現(xiàn)呃是腦血管病的常見(jiàn)癥狀。腦血管病一旦出現(xiàn)呃逆，往往連續(xù)不止，稱為頑固性呃逆逆，往往連續(xù)不止，稱為頑固性呃逆 原原 因因 n 觀察呃逆的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等觀察呃逆的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等n 向患者講解治療呃逆的一般療法向患者講解治療呃逆的一般療法 屏氣法：深吸一口氣，憋氣片刻，再用力呼屏氣法：深吸一口氣，憋氣片刻，再用力呼出，反復(fù)做數(shù)次出，反復(fù)做數(shù)次 鼻導(dǎo)管反復(fù)刺激咽部，即可通

26、過(guò)鼻腔插入鼻導(dǎo)管反復(fù)刺激咽部，即可通過(guò)鼻腔插入8 812cm12cm長(zhǎng)的軟導(dǎo)管，刺激鼻咽部，至少長(zhǎng)的軟導(dǎo)管，刺激鼻咽部，至少2020分鐘，分鐘，以阻斷呃逆反射環(huán)，終止呃逆以阻斷呃逆反射環(huán)，終止呃逆處理原則處理原則1按壓雙眼球法按壓雙眼球法： 患者患者閉目閉目, ,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上球上, ,按按順時(shí)針順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球上部方向適度揉壓眼球上部, ,直直到呃逆停止到呃逆停止 忌用忌用-青光眼青光眼、高度近視高度近視患者患者 慎用慎用-心臟病心臟病患者患者處理原則處理原則2 按壓眶上神經(jīng)法按壓眶上神經(jīng)法： 患者患者平臥位或坐位平臥位或坐位 術(shù)者用雙手拇

27、指術(shù)者用雙手拇指按壓按壓患者患者雙側(cè)眶上雙側(cè)眶上, ,相當(dāng)于相當(dāng)于眶上神經(jīng)處眶上神經(jīng)處, ,以以能忍受為度能忍受為度, ,雙手拇指交替雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)2 24 4分鐘分鐘, ,并囑患者有節(jié)奏地屏氣并囑患者有節(jié)奏地屏氣 處理原則處理原則3牽舌法牽舌法： 患者取患者取仰臥位仰臥位或半臥位或半臥位-張口張口-伸舌伸舌 術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/31/2部分部分,輕輕向外牽拉輕輕向外牽拉,以患者以患者稍有痛感為度稍有痛感為度,持續(xù)持續(xù)30秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位 此法可重復(fù)操作此法可重復(fù)操作 處理原則處理原則4足部療法足部療法：囑患者用手指稍加壓力

28、揉搓足：囑患者用手指稍加壓力揉搓足底底( (位于涌泉穴內(nèi)下旁開(kāi)位于涌泉穴內(nèi)下旁開(kāi)1 1寸處寸處),),直至呃逆直至呃逆停止停止咽反射咽反射的作用的作用-用壓舌板或吃飯用的小勺用壓舌板或吃飯用的小勺按壓舌根部，患者出現(xiàn)干惡按壓舌根部，患者出現(xiàn)干惡噴嚏法噴嚏法-打噴嚏可終止呃逆打噴嚏可終止呃逆對(duì)于輕型患者對(duì)于輕型患者-通過(guò)通過(guò)快飲一杯水快飲一杯水或咽干食或咽干食物或冰塊等方法可終止呃逆發(fā)作物或冰塊等方法可終止呃逆發(fā)作 處理原則處理原則5p病因治療病因治療 -腦水腫，顱內(nèi)壓增高時(shí)，給予脫水劑腦水腫，顱內(nèi)壓增高時(shí)，給予脫水劑 -胃部脹氣所致，可行胃腸減壓胃部脹氣所致，可行胃腸減壓 -電解質(zhì)紊亂和酸堿平

29、衡失調(diào)，應(yīng)予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)予糾正p遵醫(yī)囑給予藥物治療遵醫(yī)囑給予藥物治療 -0.1利多卡因利多卡因3040滴滴/分慢速靜脈點(diǎn)滴分慢速靜脈點(diǎn)滴-氟哌啶醇氟哌啶醇23mg肌注或口服肌注或口服 -安定安定5mg口服口服 -中藥芍藥甘草湯，生姜中藥芍藥甘草湯，生姜 片嚼汁吞服可終片嚼汁吞服可終止呃逆止呃逆 處理原則處理原則6留置尿管患者出現(xiàn)溢尿應(yīng)如何處理？留置尿管患者出現(xiàn)溢尿應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答7 檢查氣囊檢查氣囊 -回抽還是原來(lái)注射生理鹽水的量，表示無(wú)漏氣，可回抽還是原來(lái)注射生理鹽水的量，表示無(wú)漏氣，可適當(dāng)增加注入適當(dāng)增加注入0.90.9氯化鈉鹽水的量，充氣后應(yīng)該

30、輕輕氯化鈉鹽水的量，充氣后應(yīng)該輕輕向外牽拉；氣囊跟尿道內(nèi)口的位置接觸要緊密向外牽拉；氣囊跟尿道內(nèi)口的位置接觸要緊密 引流不暢時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高也有漏尿情況引流不暢時(shí)，膀胱內(nèi)壓升高也有漏尿情況 尿管型號(hào)不符，根據(jù)患者的情況，可選擇適宜的雙腔氣尿管型號(hào)不符，根據(jù)患者的情況，可選擇適宜的雙腔氣囊導(dǎo)尿管囊導(dǎo)尿管 觀察尿液的顏色，是否有絮狀物堵塞尿管，先回抽尿液觀察尿液的顏色，是否有絮狀物堵塞尿管，先回抽尿液，如抽取費(fèi)力，可用生理鹽水沖洗尿管，如抽取費(fèi)力，可用生理鹽水沖洗尿管 必要時(shí)拔除重新更換必要時(shí)拔除重新更換 處理原則處理原則1腦卒中大小便失禁者如出現(xiàn)會(huì)陰或肛周皮腦卒中大小便失禁者如出現(xiàn)會(huì)陰或肛周皮膚紅腫時(shí)應(yīng)如何處理？膚紅腫時(shí)應(yīng)如何處理？腦卒中護(hù)理問(wèn)答腦卒中護(hù)理問(wèn)答8p每日清潔會(huì)陰部每日清潔會(huì)陰部 p每次便后要用熱毛巾擦