踝關(guān)節(jié)骨折分類PPT課件

1、2009 Synthes Foot & Ankle Seminar應(yīng)用解剖踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)復(fù)合體外側(cè)復(fù)合體下脛腓聯(lián)合 三角韌帶 內(nèi)踝距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝第1頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用第2頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)距腓前韌帶限制距骨向前移位跟腓韌帶限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn)第3頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot &a

2、mp; Ankle Seminar下脛腓聯(lián)合下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)第4頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar生物力學(xué)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？踝關(guān)節(jié)在正常活動(dòng)時(shí)距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個(gè)圓錐體當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，距骨頂沿其外側(cè)基底發(fā)生旋轉(zhuǎn)NO！第5頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar踝關(guān)節(jié)滑車(chē)的結(jié)構(gòu)第6頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Semin

3、ar踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)軸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)軸位于內(nèi)踝尖下方5mm；外踝尖前側(cè)8mm，下方3mm第7頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的實(shí)際軸 實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關(guān)節(jié)實(shí)際的活動(dòng)軸在經(jīng)驗(yàn)軸的基礎(chǔ)上不停地變化背屈時(shí)活動(dòng)軸稍偏向下外側(cè)跖屈時(shí)活動(dòng)軸稍偏向下內(nèi)側(cè)第8頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar生物力學(xué)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定重視外踝的作用外踝長(zhǎng)度對(duì)于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會(huì)顯著影響踝穴的接觸特性第9頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot &

4、 Ankle Seminar臨床檢查體格檢查腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細(xì)檢查足部的血運(yùn)和感覺(jué)變化評(píng)估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性第10頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar臨床檢查影像學(xué)檢查常規(guī)攝片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位Mortis位：踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15，以顯示下脛腓聯(lián)合第11頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學(xué)檢查外側(cè)復(fù)合體在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無(wú)脛腓線的斷裂第12頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學(xué)檢查距骨

5、距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折距骨傾斜、半脫位第13頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學(xué)檢查后踝在側(cè)位片上可以估計(jì)后踝骨折的大小和位置最好通過(guò)CT掃描來(lái)明確第14頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學(xué)檢查內(nèi)側(cè)復(fù)合體注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關(guān)節(jié)面是否有粉碎第15頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar影像學(xué)檢查一般來(lái)說(shuō)常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求對(duì)于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有時(shí)需加拍脛腓骨全長(zhǎng)片，避免腓骨近端骨折的漏診對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)損傷有

6、時(shí)需加拍內(nèi)外翻應(yīng)力位片第16頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar其他檢查CT、MRICT掃描對(duì)于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)CT掃描對(duì)于評(píng)估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助MRI對(duì)于隱匿性骨折的診斷很有價(jià)值第17頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarMRI檢查隱匿性外踝骨折第18頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar分型Lauge-Hansen 分型Danis-Weber 分型AO/OTA 分型第19頁(yè)/共60頁(yè)2009 Sy

7、nthes Foot & Ankle SeminarLauge-HansenLauge-Hansen 分型分型根據(jù)損傷機(jī)制分型旋后內(nèi)收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation）旋前外展（pronation abduction）旋前外旋（ pronation-external rotation ）第20頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLauge-HansenLauge-Hansen 分型分型旋后旋前指受傷時(shí)足的位置 a 旋后位外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、內(nèi)側(cè)松弛 b 旋前位 內(nèi)

8、側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外側(cè)松弛第21頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLauge-HansenLauge-Hansen 分型分型內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴內(nèi)的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)內(nèi)收外旋外展外旋 第22頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋后內(nèi)收型（SA）I 度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內(nèi)踝的垂直骨折，脛距關(guān)節(jié)面頂部壓縮第23頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋后外旋型（SER）I度：下脛腓前聯(lián)合損傷 II度：腓骨短斜形骨折

9、（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝撕脫骨折IV度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷第24頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋前外展型（PA）I 度： 單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II 度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關(guān)節(jié)頂部前外側(cè)壓縮第25頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar旋前外旋型（PER）I度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折第26頁(yè)/共60頁(yè)2

10、009 Synthes Foot & Ankle SeminarDanis-WeberDanis-Weber 分型分型根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部遠(yuǎn)端，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部平面，下脛腓關(guān)節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)近端，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第27頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLauge-HansenLauge-Hansen VSVS Danis-WeberDanis-Weber第28頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarAO/OTA 分型根據(jù)

11、Danis-Weber 分型的基礎(chǔ) 進(jìn) 行細(xì)化和擴(kuò)展分為3類9組27亞組第29頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarAO/OTA 分型第30頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術(shù)指征踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置1、外踝或外側(cè)副韌帶 2、內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)副韌帶 3、下脛腓前韌帶及其附著點(diǎn) 4.下脛腓后韌帶及后踝 第31頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術(shù)指征單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需手術(shù)處理

12、AO/OTA分型分型踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況A1穩(wěn)定穩(wěn)定A2不穩(wěn)定不穩(wěn)定A3不穩(wěn)定不穩(wěn)定B1穩(wěn)定穩(wěn)定B2不穩(wěn)定不穩(wěn)定B3不穩(wěn)定不穩(wěn)定C（大部分）（大部分）不穩(wěn)定不穩(wěn)定第32頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術(shù)時(shí)機(jī)如果軟組織損傷較輕，沒(méi)有其他合并癥，建議早期手術(shù)如果軟組織腫脹明顯，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，但最好不要超過(guò)10天第33頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術(shù)前處理手法復(fù)位，外固定判斷患足的血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況第34頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot &

13、Ankle Seminar術(shù)前處理抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinkle sign) 出現(xiàn)后再行手術(shù)第35頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術(shù)入路外側(cè)切口 內(nèi)側(cè)切口后外側(cè)切口前外側(cè)切口后外側(cè)切口前內(nèi)側(cè)切口后內(nèi)側(cè)切口第36頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar外側(cè)入路及體位注意： 避免損傷腓淺神經(jīng)對(duì)于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口 體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于中立位第37頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Semi

14、nar內(nèi)側(cè)入路及體位注意： 避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)體位：仰臥位第38頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar后外側(cè)入路及體位注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長(zhǎng)屈肌之間分離體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋第39頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle Seminar固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式第40頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarA型骨折外側(cè)復(fù)合體損傷a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質(zhì)疏

15、松，最好使用張力帶固定第41頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarA型骨折內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無(wú)壓縮b、關(guān)節(jié)面復(fù)位后植骨支撐c、內(nèi)踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定第42頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定外踝的固定應(yīng)首先復(fù)位固定腓骨，糾正其旋轉(zhuǎn)并恢復(fù)其長(zhǎng)度固定方式： 拉力螺釘 中和鋼板 防滑鋼板 第43頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨

16、折第44頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定后側(cè)防滑鋼板固定外踝斜形骨折第45頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較 Jean Lamontagne 等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩種固定方式的結(jié)果沒(méi)有顯著差異 Minihane KP 等的生物力學(xué)研究顯示后側(cè)防滑板的生物力學(xué)強(qiáng)度要優(yōu)于外側(cè)的鎖定鋼板Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displaced Lateral Mal

17、leolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498502.Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 20

18、06 Sep;20(8):562-6第46頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn) 遠(yuǎn)端螺釘穿透兩層皮質(zhì)不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié) 符合生物力學(xué)原理固定強(qiáng)度高 后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包鋼板” 方便后踝骨折的固定n后側(cè)防滑板的缺點(diǎn) 影響腓骨長(zhǎng)短肌腱第47頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折外踝的固定總結(jié)：骨量正常的患者選擇外側(cè)中和鋼板或后側(cè)防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側(cè)切口者或老年骨質(zhì)疏松的患者最好選擇防滑板固定第48頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes

19、Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折后踝的固定腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動(dòng)復(fù)位若骨折片小，可以不予處理骨折塊較大超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/4需要手術(shù)固定（湯榮光 等的試驗(yàn)結(jié)果表明超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折會(huì)顯著影響脛距關(guān)節(jié)的接觸面積）正常踝關(guān)節(jié)接觸面積正常踝關(guān)節(jié)接觸面積切除1/4后踝后關(guān)節(jié)接觸面積湯榮光, 等.后踝骨折以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華創(chuàng)傷雜志.1999,15 :203-205.第49頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折后踝的固定大的骨折塊可以選擇從大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定前向后的拉力螺

20、釘固定小的骨折塊或經(jīng)后外側(cè)小的骨折塊或經(jīng)后外側(cè)入路固定腓骨后可以從后入路固定腓骨后可以從后向前以拉力螺釘或防滑鋼向前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝板固定后踝第50頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折下脛腓聯(lián)合的固定在外踝和后踝復(fù)位固定后再檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定第51頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折下脛腓聯(lián)合的固定不應(yīng)使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝穴狹窄術(shù)后6-8周完全負(fù)重前應(yīng)取出螺釘?shù)?2頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折內(nèi)踝的固定根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定第53頁(yè)/共60頁(yè)2009 Synthes Foot & Ankle SeminarB型或C型骨折內(nèi)踝的固定內(nèi)踝植入螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域：為避免脛后肌腱的損傷螺釘應(yīng)盡量在內(nèi)