常用抗菌藥物的分類

1、-作者xxxx-日期xxxx常用抗菌藥物的分類【精品文檔】常用抗菌藥物的分類 北京大學(xué)第三醫(yī)院 胡永芳 常用抗菌藥物的分類?？咕幬锟梢园凑账幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)，抗菌譜，以及藥代動(dòng)力學(xué)的PK/PD來(lái)分類。在抗菌藥物專項(xiàng)整治方案里邊抗菌藥物根據(jù)它的臨床的實(shí)用級(jí)別，又可以分為不同的級(jí)別。 一、抗菌藥物的分類-按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 通常常用的抗菌藥物可以按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分為 內(nèi)酰胺環(huán)類的、喹諾酮類的、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷以及糖肽類、噁唑烷酮類、四環(huán)素類、磺胺類、硝基咪唑類等，以它的母核來(lái)做它的分類。臨床上常用的抗菌藥物就是這幾大類。 首先看一下 - 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物包括哪些？它分為青霉素類、頭孢菌素類和非典型的 -

2、內(nèi)酰胺的抗菌藥物。 - 內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物以青霉素為例，青霉素按照它的抗菌譜又可以分為抗葡萄球菌的青霉素類以及抗銅綠假單的氨基青霉素類，還有根據(jù)青霉素它是天然來(lái)源發(fā)酵得來(lái)的還是合成的，又分為天然的青霉素。隨著青霉素在臨床的廣泛使用，逐漸出現(xiàn)了耐酶的青霉素。為了克服在臨床上使用過(guò)程中產(chǎn)生的 - 內(nèi)酰胺酶對(duì)青霉素的耐藥性，做過(guò)化學(xué)的結(jié)構(gòu)改造以后又出現(xiàn)了像甲氧西林一類的耐酶的青霉素。在化學(xué)結(jié)構(gòu)上做了一定的修飾以后，又出現(xiàn)了廣譜的青霉素類藥物，比如剛才說(shuō)的氨基青霉素類。像青霉素類的藥物主要是針對(duì)的常見(jiàn)的陽(yáng)性球菌。在青霉素的結(jié)構(gòu)做了改造以后，它就有一個(gè)氨基，所以氨基青霉素類的藥物都具有抗銅綠假單的作用。

3、頭孢菌素類的抗菌藥物根據(jù)它的生產(chǎn)的年代不同，分為了臨床上現(xiàn)在在一類手術(shù)切口廣泛使用的頭孢唑啉，第二代頭孢菌素，比如頭孢呋辛，以及第三代頭孢菌素，頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟等等，還有第四代的頭孢菌素類藥物頭孢吡肟。 - 內(nèi)酰胺環(huán)類的藥物還包括一大類非典型的 - 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物，比如 - 內(nèi)酰胺酶的抑制劑舒巴坦、三唑巴坦。還有一類就是單環(huán)類的抗菌藥物，如氨曲南。還有一類就是在臨床上廣泛使用的，它的抗陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的抗菌譜是跟第二代頭孢菌素，比如頭孢呋辛、頭孢西林相似的。但是它對(duì)于厭氧菌的作用又強(qiáng)于這些藥物。還有一大類頭霉素類的抗菌藥物，如頭孢米諾，還有頭孢美唑。還有就是特殊期使用

4、的抗菌藥物，碳?xì)涿瓜╊惖目咕幬?，比如臨床經(jīng)常使用的亞胺培南/西司他丁。還有一類是頭孢烯類的抗菌藥物，主要也是針對(duì)銅綠假單胞菌，這一類包括氟氧頭孢和拉氧頭孢。 二、抗菌藥物的分類-按抗菌譜分類 剛才介紹了抗菌藥物按照它的化學(xué)結(jié)構(gòu)的分類，在臨床上，根據(jù)它的抗菌譜，也就是它針對(duì)于哪些細(xì)菌來(lái)做以分類。比如說(shuō)在臨床上現(xiàn)在經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些耐藥，比如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、ESBL的藥物。根據(jù)這些又可以把藥物來(lái)分為，比如常用的抗MRSA的藥物，就是針對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的藥物，比如說(shuō)糖肽類的藥物，有萬(wàn)古霉素和替考拉寧，還有化學(xué)結(jié)構(gòu)上，盡管萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺是屬于不同的，利奈唑胺是屬于噁

5、唑烷酮類類的，但是它也具有抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的作用。比如說(shuō)非典型病原菌，比如支原體、衣原體，軍團(tuán)菌，阿奇霉素和左氧氟沙星、莫西沙星，喹諾酮類的左氧氟沙星、莫西沙星。按照抗真菌的又把它分為比如三唑類的藥物，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑。還有棘白素類的藥物，米卡芬凈、卡泊芬凈。還有兩性霉素B，金標(biāo)準(zhǔn)，不管是對(duì)于曲霉和念珠菌，它都是具有很好的抗菌作用的。 比如在臨床上常用的抗銅綠假單的藥物，比如頭孢菌素類的藥物，有頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢吡肟。碳?xì)涿瓜╊惖乃幬?，比如亞胺培?西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆以及比阿培南。喹諾酮類里的環(huán)丙沙星。氨基糖苷類的藥物，比如慶大霉素、妥布霉素、依替

6、米星、奈替米星、異帕米星，都是臨床上經(jīng)常使用的抗銅綠假單胞菌的藥物。還有經(jīng)常要用到的抗厭氧菌的藥物，在臨床上比如腹腔感染、泌尿生殖道的感染，可以選擇甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等等這些藥物。 看一下，作為一個(gè)抗菌藥物，在臨床使用的過(guò)程中，要掌握它的哪些要點(diǎn)？以糖肽類的萬(wàn)古霉素為例，跟大家學(xué)習(xí)分享一下。對(duì)于萬(wàn)古霉素，首先要掌握它的適應(yīng)證，它可以用于治療哪些疾??？它可以用于治療耐甲氧西林金黃色球菌，或者耐凝固酶陰性的葡萄球菌所致的嚴(yán)重的感染。還有腸球菌及鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎，耐青霉素的肺炎鏈球菌所致的腦膜炎，粒細(xì)胞低下的患者合并革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)性在治療的時(shí)候可以選擇萬(wàn)古霉素。還有萬(wàn)古霉素還

7、可以治療偽膜性腸炎，治療偽膜性腸炎主要以經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的時(shí)候才可以選擇萬(wàn)古霉素來(lái)治療。在治療性用藥里邊，萬(wàn)古霉素可以針對(duì)金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌這些耐藥的細(xì)菌來(lái)治療。在預(yù)防性用藥的時(shí)候，比如說(shuō)在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的高發(fā)單位進(jìn)行腦部的手術(shù)或者全關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)候，可以用于預(yù)防用藥。還有一類就是對(duì) - 內(nèi)酰胺抗菌藥物嚴(yán)重過(guò)敏的心臟病或者高?；颊邔?shí)施某些手術(shù)預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生的時(shí)候，也可以選擇萬(wàn)古霉素。也就是說(shuō)，如果患者是一個(gè) - 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物嚴(yán)重過(guò)敏的患者，他在做心臟的手術(shù)的時(shí)候，要選擇萬(wàn)古霉素。比如全關(guān)節(jié)置換的患者，他的手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)比較大的情況下，他也是一個(gè) - 內(nèi)酰胺環(huán)

8、的抗菌藥物過(guò)敏的患者，同樣也可以選擇萬(wàn)古霉素預(yù)防用藥。 不僅知道它的適應(yīng)證，還要掌握它的不良反應(yīng)。萬(wàn)古霉素在臨床上常用的主要的不良反應(yīng)是紅人綜合征，以及它的耳毒性和它的腎毒性。是不是所有的病人用了萬(wàn)古霉素都會(huì)出現(xiàn)耳毒性、腎毒性？它的腎毒性和耳毒性是劑量依賴性的。比如說(shuō)如果它的血藥濃度超過(guò)了60-80 g/mL ，這是它的骨濃度，它的耳毒性和腎毒性是不可逆的。所以腎功能不全的患者在使用萬(wàn)古霉素的時(shí)候，根據(jù)他的血清肌酐水平，推算出他的肌酐清除率了，調(diào)整了劑量以后要達(dá)到有效的治療的目標(biāo)，還需要監(jiān)測(cè)他的血藥濃度，以達(dá)到抗菌作用達(dá)到最高、不良反應(yīng)最小的結(jié)局。 了解藥物的吸收和分布對(duì)于臨床的使用也是非常有

9、益的。看一下萬(wàn)古霉素它如果是靜脈給藥的話，它可以即刻通過(guò)血液分布于身體的各個(gè)組織和器官。但是對(duì)于口服的萬(wàn)古霉素，它只有吸收很少量，在胃腸道幾乎是不吸收的，大多數(shù)的藥物口服的也是不可以通過(guò)血腦屏障的。 （ppt12）看一下萬(wàn)古霉素在組織和體液中的濃度。在水性液體里邊，S是單劑量，M是代表的是多劑量。水性液體里給予500mg的這么一個(gè)單劑量的藥物的話，在水性的液體里邊它的血清的濃度是，在局部的濃度是的。但是在腹水中，可以看到單劑量和多劑量，血清的濃度是，而多劑量是。但是在它的腹水中的濃度是。單劑量和多劑量比較以后，不管它的血清和它的在腹水中的濃度是有明顯的差異的。以在腹水中為例，它的血清濃度單劑量

10、和多劑量給藥相差2倍到3倍。在3例研究者的局部濃度中可以看到，在腹水中它的最低濃度是。那也就意味著，用大多數(shù)萬(wàn)古霉素的值是2mg/L，如果500mg的這樣多劑量給藥的話，它可以達(dá)到理想的治療目標(biāo)。但是在膽汁中，萬(wàn)古霉素主要是通過(guò)腎臟清除體外的，它在組織的分布，它的血漿蛋白結(jié)合率比較低，所以它在組織的分布不是十分廣泛?？梢钥匆幌滤谀懼?，它的局部的濃度跟血清濃度相比，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清中的濃度。在一些無(wú)炎癥的組織中可以看到，單劑量和多劑量是也有一些差異的。在無(wú)炎癥的組織單劑量給予藥物的時(shí)候它在血清中有一定的分布，血清中的濃度是，但是在局部組織中它的濃度是為0。大家這一點(diǎn)一定要注意，萬(wàn)古霉素它是在無(wú)

11、炎癥的情況下，它是不可以透過(guò)血腦屏障的。所以如果說(shuō)一個(gè)不是腦膜炎的病人，一個(gè)無(wú)炎癥的患者，他是不透過(guò)血腦屏障的。在手術(shù)預(yù)防用藥的時(shí)候，只要預(yù)防手術(shù)切口的金黃色葡萄球菌的感染，在一旦出現(xiàn)了感染的情況下，是一個(gè)有炎癥的組織。在嬰兒和兒童的研究數(shù)據(jù)中可以看到。在這個(gè)時(shí)候，它在血清，在局部，在腦脊液中的濃度是可以檢測(cè)到的，但是在腦脊液中的濃度不是很高?？匆幌略诨ひ褐兴臐舛?，6個(gè)研究者的數(shù)據(jù)顯示，在滑膜液中給予多次的500mg的這樣一個(gè)劑量以后，它在血清中的濃度和在滑膜液中的濃度，它們的比例是81%，也就是說(shuō)基本是相似的。但是在心包液中，對(duì)于單劑量來(lái)說(shuō)，在10例研究者的數(shù)據(jù)可以看到它的血清濃度37%

12、。也就是說(shuō)，它在心包單劑量給藥的濃度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)要低于血清中的濃度的。但是多劑量給藥以后，它心包液中的濃度，跟血清中的濃度基本相符。所以如果要達(dá)到理想的治療目標(biāo)，要掌握藥物在組織中的分布和濃度。 剛才說(shuō)了萬(wàn)古霉素主要是通過(guò)腎臟和肝臟清除的。80%-90%是通過(guò)腎臟清除，那只有一小部分是通過(guò)肝臟清除的。所以對(duì)于腎功能不全的患者，萬(wàn)古霉素是要調(diào)整劑量，剛才也說(shuō)到了，對(duì)于腎功能不全的患者，如果萬(wàn)古霉素它不能清除的話，它在體內(nèi)的藥物濃度就會(huì)增加，這樣的話就會(huì)增加它的耳毒性和腎毒性。對(duì)于腎功能不全的患者，萬(wàn)古霉素的腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 在預(yù)防用藥的時(shí)候可以用到，每天的給藥次數(shù)是6-8個(gè)小時(shí)。但是通常萬(wàn)古霉素的

13、治療用量在一些相應(yīng)的指南里邊，它是要給到，q12h這樣一個(gè)用量。當(dāng)然在萬(wàn)古霉素的抗甲氧西林的金黃色葡萄球菌的指南里邊，萬(wàn)古霉素也可以用到，每天給藥3次的這樣一個(gè)用法和用量。對(duì)于治療偽膜性腸炎，可以選擇500mg或者，每6小時(shí)給藥一次的劑量。 在特殊人群里邊，比如說(shuō)在孕婦，萬(wàn)古霉素它是一個(gè)C級(jí)的，也就是說(shuō)在妊娠的頭3個(gè)月，在使用萬(wàn)古霉素的時(shí)候，它可能有造成致畸的危險(xiǎn)。還有一點(diǎn)，就是萬(wàn)古霉素它可以通過(guò)乳汁，所以對(duì)于哺乳期的婦女她應(yīng)該是慎重使用的，也就是說(shuō)她在哺乳的時(shí)候最好是停止使用萬(wàn)古霉素。過(guò)了5個(gè)半衰期以后，也就是4-5天或者一周的時(shí)間，她可以再繼續(xù)哺乳。對(duì)于新生兒，萬(wàn)古霉素是可以使用的，它的劑

14、量是10-15mg/kg，6-12小時(shí)給藥一次。在新生兒，比如說(shuō)3-4個(gè)月的，因?yàn)樗哪I臟清除要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，所以他的給藥的頻率增加了。那對(duì)于老年人，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人他的血清肌酐水平盡管是正常的，但它的腎臟的清除率是減少了，所以它的給藥劑量是，q12-24h這樣一個(gè)給藥的用法用量。 對(duì)肝功能不全和腎功能不全的這樣一些特殊的患者，用80%-90%的萬(wàn)古霉素它是通過(guò)腎臟清除的，所以對(duì)于肝功能不全的患者，通常不需要調(diào)整劑量。而對(duì)于腎功能不全的患者，比如說(shuō)對(duì)血清肌酐清除率在60-30ml/min，這樣的話它給藥是一天給藥一次。對(duì)于30-20的，可以48小時(shí)給藥一次，對(duì)要肌酐清除率小于10ml/min，

15、可能要48或者72h，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間給藥一次。對(duì)于這樣的一些患者，要建議監(jiān)測(cè)他的血藥濃度，根據(jù)血藥濃度來(lái)調(diào)整他的給藥的，設(shè)計(jì)最佳的給藥方案。而對(duì)于透析的患者，因?yàn)槭谴蠖鄶?shù)對(duì)于透析的患者他的肌酐清除率，也就是說(shuō)他的腎小球?yàn)V過(guò)率是都低于10ml/min，所以對(duì)于這一類患者，給藥是，q24-96h這樣一個(gè)范圍。 （ppt17）比如剛才說(shuō)到了，萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺，它們都是MRSA藥物，但是它們?cè)诮M織和血清中的濃度是不同的。所以要根據(jù)藥物在組織和血清中的分布的情況，根據(jù)患者的感染的部位，根據(jù)抗菌藥物在組織和血清中的一個(gè)濃度來(lái)確定選擇哪些藥物。從這張表可以看到，相對(duì)于萬(wàn)古霉素和替考拉寧來(lái)說(shuō)，利奈

16、唑胺在肌肉組織和炎性水皰液的濃度，以及肺上皮細(xì)胞襯液的濃度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于萬(wàn)古霉素和替考拉寧的。而替考拉寧在骨組織中濃度又是大于萬(wàn)古霉素的。利奈唑胺在骨組織中的濃度跟替考拉寧是相等的。在腦脊液中同樣可以看到，利奈唑胺的濃度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于萬(wàn)古霉素和替考拉寧。 三、抗菌藥物的分類-按PK/PD分類 （ppt18）現(xiàn)在學(xué)習(xí)按照抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的分類方式，這是一個(gè)藥時(shí)曲線圖。有這樣幾個(gè)指標(biāo)需要來(lái)掌握，血藥濃度，最大的血藥濃度。通過(guò)這張曲線可以看到，最大的血藥濃度是在這個(gè)頂上，這個(gè)叫做Cmax。還有一個(gè)需要掌握的藥效學(xué)的指標(biāo)就是T>MIC的時(shí)間，就是說(shuō)它的藥物的濃度大于MIC的，有多長(zhǎng)的時(shí)間，

17、通過(guò)這個(gè)曲線可以看到，T>MIC的時(shí)間大概在這個(gè)范圍里。還有一個(gè)就是藥時(shí)曲線下的面積的比值從0-24小時(shí)，可以看到這個(gè)AUC/MIC的時(shí)間，以及Cmax/MIC的時(shí)間，這都是PK/PD分類里邊最常用的最主要的指標(biāo)。還有抗生素后效應(yīng)，就是盡管體內(nèi)的藥物濃度，血藥濃度測(cè)不到了，但是抗菌藥物的后效應(yīng)還存在，那它這個(gè)叫PAE。 剛才我按照它的PK/PD主要分為濃度依賴性的抗菌藥物，濃度依賴性的抗菌藥物它主要有以下的特點(diǎn)：使藥物的抗菌的活性隨著藥物濃度的增加而增加。評(píng)價(jià)它的指標(biāo)是什么？就是它的Cmax/MIC的值要大于10，或者AUC0-24小時(shí)/MIC的值要大于125。濃度依賴性的抗菌藥物主要包

18、括氨基糖苷類和喹諾酮類的抗菌藥物。 除了濃度依賴性還有非濃度依賴性的抗菌藥物。非濃度依賴性的抗菌藥物它有什么樣的特點(diǎn)？它的抗菌藥物的抗菌作用與藥物的濃度關(guān)系不密切，它主要與藥物濃度維持在MIC之上的時(shí)間有關(guān)。所以它的評(píng)價(jià)的是T>MIC的時(shí)間，也就是說(shuō)如果它的抗菌藥物的濃度大于MIC的時(shí)間到40%-50%，或者更高，它的抗菌效益越好。 - 內(nèi)酰胺環(huán)類的抗菌藥物是經(jīng)典的時(shí)間依賴性的抗菌藥物，還有紅霉素，利奈唑胺，以及酮內(nèi)酯類的藥物，比如說(shuō)替利霉素，糖肽類的藥物，還有四環(huán)素類的藥物，都屬于非濃度性抗菌藥物。 （ppt21）剛才說(shuō)到了T>MIC，實(shí)際上是時(shí)間依賴性抗菌藥物的最主要的參數(shù)。那

19、從這張圖可以看一下，對(duì)于兩種抗菌藥物藥物A和藥物B，可不可以分辨出來(lái)哪種藥物的抗菌藥物的療效比較好?？梢钥吹?，對(duì)于藥物A來(lái)說(shuō)，它的T>MIC的時(shí)間是要大于B的，所以如果它們的抗菌譜是相似的，藥物A的抗菌作用會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物B，也就是說(shuō)在臨床的療效從理論上藥物A的作用要強(qiáng)于藥物B。 對(duì)于T>MIC的藥物，對(duì)于腎功能不全的時(shí)候來(lái)怎么調(diào)整它的藥物？增加劑量，增加給藥次數(shù)，還是延長(zhǎng)它的給藥時(shí)間，那要持續(xù)給藥?？匆幌?怎么 優(yōu)化？ （ppt23）這是美羅培南靜脈給藥個(gè)小時(shí)，或者輸注3個(gè)小時(shí)它的一個(gè)藥代動(dòng)力學(xué)的一個(gè)曲線圖。在臨床上 - 內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物，在通常的情況下，一般是要求快速輸注的，但是

20、現(xiàn)在的研究表明，比如快速輸注30分鐘，它的T>MIC的時(shí)間可以從這個(gè)圖上面明顯的看出。它的T>MIC的時(shí)間是要小于3小時(shí)輸注的。 （ppt24）那再看一下持續(xù)輸注和它的3小時(shí)或者30分鐘的輸注，可以看一下它的這個(gè)T>MIC的時(shí)間。從圖中可以看到，如果快速輸注，它的T>MIC的時(shí)間是要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于持續(xù)輸注的。所以對(duì)于 - 內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物，在嚴(yán)重感染的病人，要提高他的抗菌藥物的作用，是可以采用持續(xù)輸注的。 （ppt25）還有一個(gè)重要的PK/PD的參數(shù)，就是AUC24小時(shí)的藥時(shí)曲線下的面積比一個(gè)MIC。對(duì)于免疫功能低下的患者，它的AUC/MIC的時(shí)間要大于100，而對(duì)于免疫功

21、能低下的較嚴(yán)重的感染的患者，他的AUC/MIC的時(shí)間要大于25，它的抗菌藥物作用才可以起到很好的抗菌藥物。還有一個(gè)就是說(shuō)如果它的AUC/MIC的時(shí)間大于100的話，它可以達(dá)到一個(gè)防耐藥突變窗的這樣一個(gè)濃度的。 對(duì)于氨基糖苷類的抗菌藥物，它是一個(gè)濃度依賴性的抗菌藥物，看一下它的藥物的濃度是不是越大，它的抗菌藥物效果越好。可以看一下，從這個(gè)研究可以看到，當(dāng)它的血清峰濃度大于5ug的時(shí)候它的死亡率是21%，而生存是79%。但當(dāng)他的血清峰濃度大于5mg/ml的時(shí)候，它的死亡率只有2%，而生存率是98%。所以對(duì)于濃度依賴性的抗菌藥物，要增加它的劑量，而不是增加它的給藥的次數(shù)，力爭(zhēng)使它的血清峰濃度達(dá)到一定

22、的值，而達(dá)到最大的抗菌藥物的作用。 對(duì)于萬(wàn)古霉素，評(píng)價(jià)它的PK/PD的指標(biāo)是AUC24/MIC。從這項(xiàng)研究可以看到，它的AUC/MIC的比值是在小于125的時(shí)候，它的有效率是50%，無(wú)效率是4個(gè)病人，也就是50%。如果它的ACU/MIC的值大于125的時(shí)候，它的有效率是97%，那無(wú)效是2%，也就是2個(gè)病人是無(wú)效的。所以可以看到如果它的AUC/MIC的值大于125的情況下，它的抗菌藥物的作用是極大的提高的。 歸納一下，根據(jù)PK/PD把抗菌藥物分為濃度依賴性且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的抗菌藥物，比如說(shuō)喹諾酮類的藥物，還有氨基糖苷類的藥物。它的治療目標(biāo)就是它的濃度要達(dá)到最大，也就是說(shuō)它的評(píng)價(jià)指標(biāo)是Cmax/MIC

23、值，也就是Cmax/MIC值越大它的抗菌藥物作用越強(qiáng)。還有一類就是時(shí)間依賴性而且短時(shí)程的抗菌藥物。這類藥物，比如受到的碳?xì)涿瓜╊惖?、頭孢菌素類的藥物，還有青霉素類的藥物，也就是 - 內(nèi)酰胺環(huán)類藥物，還包括紅霉素類，它這個(gè)是主要評(píng)價(jià)的指標(biāo)是T>MIC的時(shí)間。還有一類就是時(shí)間依賴性且長(zhǎng)時(shí)程的持續(xù)作用的抗菌藥物。也就是說(shuō)到的阿奇霉素、克林霉素，還有利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和四環(huán)素類的抗菌藥物。它是以AUC/MIC值來(lái)評(píng)價(jià)它的療效的，所以它是藥量最高，它的抗菌藥物作用越強(qiáng)。這類藥物也不宜于每天給藥一次來(lái)增加它的藥物濃度，也不宜于持續(xù)輸注，或者是多次給藥來(lái)達(dá)到它的治療目標(biāo)。通常這類藥物是給藥一次或者給藥

24、兩次，來(lái)達(dá)到它的最高的一個(gè)AUC/MIC的時(shí)間。 四、抗菌藥物的分類-按臨床使用級(jí)別分類 現(xiàn)在學(xué)習(xí)抗菌藥物的分級(jí)管理也就是說(shuō)抗菌藥物按照它的使用級(jí)別可以分為哪幾類？那抗菌藥物的分級(jí)，根據(jù)它的臨床分級(jí)，是根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性以及細(xì)菌耐藥的情況來(lái)把它分為三類的。分別是非限制級(jí)別的使用抗菌藥物，一種是限制級(jí)別使用的抗菌和特殊使用級(jí)別的抗菌藥物。在臨床，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法里，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)管理制度。各省、市、自治區(qū)頒布了，不同的地區(qū)它的抗菌藥物分級(jí)管理的一個(gè)目錄，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法里邊也要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不可以降低它的管理級(jí)別

25、。也就是說(shuō)，比如在北京市的抗菌藥物分級(jí)管理目錄里邊，頭孢曲松是非限制使用的，可以把頭孢曲松定為限制級(jí)使用的抗菌藥物。但比如說(shuō)是限制級(jí)使用的抗菌藥物頭孢他啶不可以把它降為非限制使用的抗菌藥物。這一點(diǎn)大家要嚴(yán)格掌握。 那看一下非限制使用級(jí)的抗菌藥物主要是哪些藥物？它是經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期的應(yīng)用證明，它的安全性和有效性，以及對(duì)細(xì)菌耐藥的影響是比較小的，而且價(jià)格是相對(duì)較低的抗菌藥物。比如在臨床常用的頭孢唑啉、頭孢曲松，口服的左氧氟沙星以及青霉素類的藥物，都屬于非限制級(jí)使用的抗菌藥物。 而限制級(jí)使用的抗菌藥物與非限制使用抗菌藥物相比，在它的療效、安全性和細(xì)菌耐藥的影響方面，以及藥品價(jià)格方面存在一定的局限，不適合

26、作為非限制級(jí)藥物使用。比如頭孢他啶，酶抑制劑的抗菌藥物，都是屬于非限制使用的抗菌藥物，還有莫西沙星，氟康唑注射液。 而對(duì)于特殊級(jí)使用抗菌藥物，它是這樣定義的：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不可以隨意使用的抗菌藥物。比如兩性霉素B，它有嚴(yán)重的腎毒性，以及發(fā)熱，這樣一些不良反應(yīng)。但是，它是一個(gè)治療某些真菌，比如說(shuō)曲霉菌等等的一些非常好的藥物，所以把它列為了特殊級(jí)使用抗菌藥物。還有一個(gè)就是有些藥物，比如說(shuō)它要在臨床大規(guī)模使用的時(shí)候就可以過(guò)快的產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物。比如說(shuō)現(xiàn)在新上市的替加環(huán)素已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥的情況，所以替加環(huán)素也是屬于特殊級(jí)使用抗菌藥物。還有一個(gè)方面，就是價(jià)格昂貴的抗菌藥物。比如

27、碳?xì)涿瓜╊惖乃幬?，伏立康唑，替加環(huán)素。還有如果新上市不足五年的抗菌藥物，它在療效或者安全性任何一方面的臨床資料比較少的，或者不有于現(xiàn)有的抗菌藥物的，也屬于特殊級(jí)使用抗菌藥物。一個(gè)方面是考慮到它會(huì)不會(huì)在使用的過(guò)程中，產(chǎn)生過(guò)快的耐藥不是很明白，而且它會(huì)不會(huì)有很?chē)?yán)重的不良反應(yīng)。在短暫的五年的上市里邊也是不明確的，所以把這一類藥物也是列為特殊級(jí)使用的抗菌藥物。 抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本單位的實(shí)際情況、疾病譜以及細(xì)菌的耐藥情況，以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，來(lái)確定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本單位的抗菌藥物分級(jí)管理的一個(gè)目錄。比如這是衛(wèi)生部未頒布的一個(gè)抗菌藥物分級(jí)目錄，你比如可以看到四環(huán)素類的抗菌藥物都屬于非限制使用的，像廣譜的青霉素，阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林都是屬于非限制使用