感染科質(zhì)量管理.

1、科室質(zhì)管小組目錄1、科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)2、科室質(zhì)量安全管理工作制度3、科室質(zhì)量安全管理小組工作職責(zé)4、科室質(zhì)控員職責(zé)5、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核方案6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)7、填表說明8、臨床科室（非手術(shù)科室）醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)9、十二月份科室質(zhì)管小組會(huì)議記錄10、十二月份科室質(zhì)管小組活動(dòng)記錄11、十二月份科室醫(yī)療質(zhì)量考核記錄科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)（樣本）醫(yī)療不良事件管理小組科室質(zhì)量安全管理組組長：張朝軍培訓(xùn)考核小組病案質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組：科室質(zhì)量安全管理工作制度一、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組，并設(shè)

2、有專職質(zhì)控員。二、小組成員由各科室科主任、護(hù)士長及1名主治醫(yī)師以上人員，至少4人組成，其中確定一名副主任或主治醫(yī)師以上人員為科室質(zhì)控員?？剖屹|(zhì)管小組成員根據(jù)科室人員變動(dòng)情況適當(dāng)調(diào)整，盡量保持穩(wěn)定。三、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全全面工作。傳達(dá)全院質(zhì)量管理計(jì)劃措施并組織實(shí)施。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。四、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。五、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全管理工作要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。六、每月底對(duì)科室質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制

3、總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。七、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量安全管理小組工作職責(zé) 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。 二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、知情同意書、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。 四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、維持科室正常的醫(yī)療秩序，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。六、根據(jù)科室工作需要，完善健全科室醫(yī)療質(zhì)量提高相關(guān)規(guī)定。七、組織全科學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。樹立良好

4、科室風(fēng)氣，強(qiáng)化科室文化建設(shè)。努力營造“醫(yī)療質(zhì)量，人人有責(zé)”，“發(fā)展大計(jì)，質(zhì)量第一”的氛圍。 八、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。 九、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。 十、定期向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?？剖屹|(zhì)控員職責(zé) 一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方

5、案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。四、各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 五、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。 六、向院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全管理考核方案提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是

6、醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療安全質(zhì)量是科室工作的生命線，為保證科室醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。 一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。 二、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。 三、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應(yīng)符合要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。危急值的處理記錄病歷中

7、。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。四、手術(shù)科室：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查。對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。入院診斷和出院診斷符合率95%，確保手術(shù)前后診斷符合95%。手術(shù)必須做到:術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)

8、安全核查制度，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對(duì)每例手術(shù)每次要做輸血前感染疾病篩查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時(shí)合理等。落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，定期進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)。重大手術(shù)施行報(bào)告審批制度。規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用。手術(shù)離體組織送檢率100%。五、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有評(píng)價(jià)分析記錄。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率90%。六、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)

9、醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。 七、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率93%，院內(nèi)感染10%。 八、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率85%，醫(yī)療事故為零。 九、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。 十、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期

10、檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。 十一、醫(yī)囑書寫按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。 十二、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。 十三、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。 十四、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。 十五、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。

11、 十六、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。2014年科室質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目院級(jí)目標(biāo)值科室實(shí)際目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)床位使用率85%-93%平均住院日12天床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次住院患者滿意度95%甲級(jí)病案率90%入出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷病理診斷符合率80%處方合格率95%輸血適應(yīng)癥合格率100%開展成分輸血比例90%CT檢查陽性率70%MRI檢查陽性率70%大型X光檢查陽性率70%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急、對(duì)口支援)100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者

12、比例搶救例數(shù)搶救成功率80%住院時(shí)間超30天人數(shù)外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率98%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)離體組織病理送檢率100%非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%完成政府指令性任務(wù)比例100%2014年醫(yī)院對(duì)臨床各專業(yè)平均住院日的要求1. 泌尿系統(tǒng)疾病患者住院14天。2. 神經(jīng)外科疾病患者住院17天。3. 神經(jīng)內(nèi)科患者住院12天。4. 腫瘤內(nèi)患者住院9天。5. 骨科患者住院14天。6. 內(nèi)分泌科患者住院13天。7. 耳鼻喉科患者住院

13、12天。8. 呼吸科患者住院12天。9. 眼科患者住院12天。10. 風(fēng)濕科患者住院15天。11. 消化科患者住院7天。12. 心內(nèi)科患者住院9天。13. 普外科患者住院11天。14. 婦科患者住院9天。15. 產(chǎn)科患者住院6天。16. 兒科患者住院7天。17. 新生兒患者住院6天18. 腎內(nèi)科患者住院18天。19. 血液科患者住院11天。20. 心外科住院11天。21. 胸外科住院17天。22. 乳腺外科住院9天。填表說明一、XX科第（ ）季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析要求：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)每季度一次，使用柱狀圖及魚骨圖等質(zhì)量管理工具，主要針對(duì)科室病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行、培訓(xùn)、危急

14、值、輸血管理、圍手術(shù)期管理、抗生素應(yīng)用、不良事件、合理用藥等進(jìn)行分析總結(jié)）（以下為舉例，由于水平有限，僅供科室在總結(jié)時(shí)參考，科室總結(jié)分析有本學(xué)科特色）（1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）（2） 結(jié)果用EXCEL匯總（3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危急值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4） 針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議-頭腦風(fēng)暴-根因分析（魚骨圖）-找出原因-提出整改措施-實(shí)施整改措施-再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素 提出整改措施 針對(duì)思想因素：

15、針對(duì)患者因素：（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比檢查結(jié)果對(duì)比：通過分析表明：會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。危急值管理：病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好?？咕幬铮涸?月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。二、非計(jì)劃再手術(shù)原因分析總結(jié)、手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)、重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病、住院時(shí)間超過30天患者統(tǒng)計(jì)分析可以參考醫(yī)務(wù)部下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)，進(jìn)行分析總結(jié)。三、科室合理用血評(píng)價(jià)分析參考：合理用血要對(duì)每位醫(yī)生用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?？梢詮挠醚侠硇裕ㄊ欠駠?yán)格按照輸血適應(yīng)癥輸血、是否按照輸血規(guī)范輸血、輸血量是否合理）、輸血適應(yīng)癥比率、成份輸血比例、用血后療效（用血后有無療效評(píng)價(jià)、有無不良

16、反應(yīng)、如有不良反應(yīng)是否按照相關(guān)制度進(jìn)行救治）進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析要求：對(duì)本季度科室死亡病人統(tǒng)計(jì)總結(jié)，建議內(nèi)容應(yīng)包括：本季度死亡人數(shù)、死亡率、死亡病例討論情況、有哪些可以總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，如何提高搶救成功率、醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥應(yīng)急能力。五、疑難、危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析：1、包括疑難、危重患者比例。搶救例數(shù)，搶救成功率。2、根據(jù)危重病人搶救制度、疑難危重病人討論制度、疑難危重病人多學(xué)科會(huì)診制度等執(zhí)行情況進(jìn)行分析總結(jié)，提出整改措施。非手術(shù)科室（醫(yī)師）醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容核心制度及重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分推諉病人扣8分，接診病人無記錄扣5分，檢診不仔細(xì)扣5分

17、三級(jí)醫(yī)師查房制度7分未按規(guī)定執(zhí)行三級(jí)查房制度的每次扣7分；未及時(shí)記錄三級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容的每次扣7分，記錄內(nèi)容缺陷的，每處扣1分。值班交接班制度5分值班脫崗每次扣5分，未按規(guī)定交接班每次扣3分，交接班記錄每發(fā)現(xiàn)一處漏記扣1分會(huì)診制度5分會(huì)診意見及執(zhí)行情況無記錄扣1分/次，會(huì)診后無效果評(píng)價(jià)扣1分/次，會(huì)診申請(qǐng)單填寫不完善扣2分/份。查對(duì)制度5分未執(zhí)行查對(duì)制度扣5分病歷討論制度5分未按規(guī)定進(jìn)行病例討論扣5分，討論過程不認(rèn)真、記錄不全扣3分危重患者搶救制度5分未嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度實(shí)施搶救每次扣5分，搶救無記錄扣4分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分越級(jí)開展技術(shù)每次扣5分，未執(zhí)行審批程序每次扣3分臨床用血審核制

18、度5分未執(zhí)行用血審核手續(xù)扣5分，發(fā)現(xiàn)不合理用血行為每次扣4分知情同意告知制度5分應(yīng)形成記錄的醫(yī)患溝通而未記錄的每次扣5分，醫(yī)患溝通馬虎、內(nèi)容簡單扣3分危急值報(bào)告制度5分未登記或者登記不全扣3分，未及時(shí)處理和記錄扣5分醫(yī)療文書質(zhì)量管理（22分）終末病歷質(zhì)量8分乙級(jí)病歷每份扣8分，丙級(jí)病歷扣22分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分乙級(jí)病歷每份扣8分，丙級(jí)病歷扣22分門診病歷質(zhì)量2分每一份不合格門診病歷扣2分處方質(zhì)量2分每一份不合格處方扣2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分每一份不合格申請(qǐng)單扣2分輸血管理（6分）輸血前無評(píng)估的每次扣2分；輸血過程中，無記錄扣2分；記錄不規(guī)范或存在缺陷的扣1分；輸血后無效果評(píng)價(jià)扣2分.合理檢查、

19、合理治療（3分）1、檢查、治療在病歷中無相應(yīng)記錄，出現(xiàn)一例扣3分2、檢查、治療措施無相應(yīng)指征，出現(xiàn)一例扣3分“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）科室培訓(xùn)考核不合格或未參加培訓(xùn)扣2分/次其他3分不能完成其他指令性任務(wù)，扣3分病歷質(zhì)量按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查，得出分值×0.08后計(jì)入總分。一月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：一月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合

20、格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 一月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告

21、制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。二月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：二月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急

22、危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 二月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末

23、病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。三月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：三月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救

24、成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 三月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門

25、診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)第一季度疑難、危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析第一季度重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)分析四月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：四月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷

26、合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 一月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)

27、告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。五月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：五月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率：

28、急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 五月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終

29、末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。六月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：六月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶

30、救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 六月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分

31、門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)第二季度疑難、危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析第二季度重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)分析科室上半年住院超過30天患者總結(jié)分析科室上半年死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析七月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：七月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指

32、標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 七月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新

33、業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。八月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：八月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率：

34、 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 八月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審

35、核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。九月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：九月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率：

36、甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 九月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分

37、危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。第三季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)第三季度疑難、危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析第三季度重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)分析十月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：十月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷