脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理--羅宇

1、脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院 羅宇羅宇一、概述（一）脊髓解剖頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎、尾椎各融合成1塊四個(gè)生理彎曲 成人脊髓直徑為1.5cm,長約4045cm脊髓上端與延髓在枕骨大孔處相連下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣終絲 脊髓功能 傳導(dǎo)功能： 反射： 軀體反射：指骨骼肌的反射活動(dòng)，如牽張反射（膝反射、肱二頭肌反射等）、屈曲反射（保護(hù)性反射，受刺激肢體回縮等）、淺反射等1. 內(nèi)臟反射：如豎毛反射、膀胱排尿反射、直腸排便反射等。（二）脊髓損傷 定義：脊髓損傷（spinal cord injury , SCI）是因脊柱骨各種致病因素

2、(外傷、炎癥、腫瘤等)引起脊髓的結(jié)構(gòu)與功能的損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。 病因外傷性：車禍、墜落、跌倒、砸傷、體育等約70；最易損傷部位：C5-7、T4-7和T10-L2非外傷性：先天和后天因素(炎癥、血管異常、腫瘤、脊髓變性疾病、脊椎變形) 分類1. 按脊髓損傷平面分類（1）四肢癱：頸段脊髓損傷而導(dǎo)致四肢和軀干的完全或不完全癱瘓（2）截癱：胸段、腰段或骶段（包括馬尾和圓錐）損傷導(dǎo)致的下肢及軀干的完全或不完全癱瘓2. 按損傷程度分類不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生

3、活自理，部分患者 能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動(dòng)， 重返職業(yè)、社會(huì)和家庭流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)，我國北京地區(qū)為6.8 /100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 頸髓損傷 四肢癱 胸1以下水平損傷 截癱2.循環(huán)系統(tǒng) 交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對(duì)交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動(dòng)過緩：HR50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成主要功能障礙3.疼痛 非常常見 類

4、型運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常4.神經(jīng)源性皮膚 損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配 壓瘡主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱 尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸 排便費(fèi)力，便秘二、康復(fù)護(hù)理評(píng)定（一）神經(jīng)平面的評(píng)定 神經(jīng)平面是指具有雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。如C6損傷則意味這C6及以上仍然完好，C7以下有功能障礙 運(yùn)動(dòng)和感覺平面可以不一致 左右兩側(cè)也可以不同，以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù) T2-L1損傷的運(yùn)動(dòng)平面無法評(píng)定，主要根據(jù)感覺平面 2000年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)1. 運(yùn)動(dòng)平面的確定

5、運(yùn)動(dòng)評(píng)分 確定運(yùn)動(dòng)平面 注意事項(xiàng) MMT檢查方法評(píng)分 滿分100分 根據(jù)肌力至少是3級(jí)的關(guān)鍵肌來確定 關(guān)鍵肌肌力為3級(jí)，而其上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力為5級(jí)，則3級(jí)肌力的關(guān)鍵肌平面可確定為運(yùn)動(dòng)平面 當(dāng)患者處于臥床期或頸椎牽引時(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下 在醫(yī)生未下處方前不得進(jìn)行脊拄的旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等運(yùn)動(dòng) 中后期至少每月進(jìn)行一次肌力評(píng)價(jià)2. 感覺平面的確定 正常感覺功能（痛、觸）評(píng)2分，異常為1分，消失為0分，無法檢查 人體左右各28個(gè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)（皮節(jié)） 正常者一側(cè)感覺總積分為112分 選擇項(xiàng)目：位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指（二）神經(jīng)平面對(duì)功能的影響 C4及C4以上患者：四肢肌、呼吸肌及軀干肌完全

6、癱瘓 C5患者：膈肌功能存在。軀干和下肢完全癱瘓無功能。上肢前臂、腕、手的活動(dòng)喪失，只有三角肌、肱二頭肌尚有功能 C6患者，上肢手的功能喪失，不能伸肘、屈腕，但可以屈肘、伸腕。下肢和軀干完全性癱瘓。 C7-T2患者：這種病人上肢功能完好，下肢癱瘓。（二）神經(jīng)平面對(duì)功能的影響 T3-T12 患者：上肢完全正常，肋間肌也正常，下肢完全麻痹，軀干部分麻痹。 L1-2患者：這些患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸肌正常，但下肢大部分肌肉麻痹。 L3及L3以下的患者：上肢和軀干完全正常，下肢仍有部分肌肉麻痹。 脊髓損傷程度評(píng)定 級(jí)級(jí) 別別 指指 標(biāo)標(biāo)A：完全性損害完全性損害 骶段無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留骶段

7、無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留B：不完全損傷不完全損傷 神經(jīng)平面以下包括骶段（神經(jīng)平面以下包括骶段（S4 5），有感覺的功能，），有感覺的功能， 但無運(yùn)動(dòng)功能但無運(yùn)動(dòng)功能C：不完全損傷不完全損傷 神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力在神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力在 3級(jí)以下級(jí)以下D：不完全損傷不完全損傷 神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌 力力3級(jí)級(jí)E：正常正常 運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常三、康復(fù)護(hù)理脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動(dòng)能力康復(fù)護(hù)理措施(早期)仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙

8、下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上， 以確保雙肩不后縮肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45手指輕度屈曲拇指對(duì)掌側(cè)臥位雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭踝背屈腳趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕頭之間，以減少肩部受壓肘伸展，前臂旋后上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭在正確體位的同時(shí)，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓?；颊哌M(jìn)行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。 截癱患者獨(dú)立下完成翻身訓(xùn)練

9、 呼吸肌主要由膈肌、肋間肌、斜角肌和腹肌組成，當(dāng)C4脊髓以上損傷時(shí)，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困難，可以采用氣管切開，人工呼吸機(jī)帶動(dòng)呼吸。當(dāng)C4脊髓以下?lián)p傷時(shí)，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，導(dǎo)致肺容量下降，O2和CO2交換下降，咳嗽困難、排泄不暢，造成低O2血癥和肺部感染呼吸鍛煉呼吸鍛煉 吸氣訓(xùn)練 呼氣訓(xùn)練 上肢上舉呼吸訓(xùn)練 排痰訓(xùn)練叩擊排痰叩擊排痰振動(dòng)排痰振動(dòng)排痰關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練 對(duì)脊柱有影響的肩關(guān)節(jié)屈曲外展限制在90、直腿抬高不超過45 頸髓損傷患者禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié) 其余原則和方法與腦血管疾病方法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)一致 從抬高床頭半坐位坐位輪椅訓(xùn)練在支具保護(hù)下抬高床頭

10、30，耐受1.5小時(shí)后可逐步抬高床頭，每日抬高5逐步過度到坐位有條件者進(jìn)行起立床訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練起立床調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染早期床上訓(xùn)練1、上肢鍛煉：上肢做伸、屈等動(dòng)作，或借助啞鈴、拉力器以增強(qiáng)上肢的臂力，或練習(xí)俯臥撐。為練坐、站、走打基礎(chǔ)。2、下肢鍛煉：仰臥時(shí)可將雙下肢懸空吊起，借助滑輪的滾動(dòng)，練習(xí)屈膝、屈髖動(dòng)作；俯臥時(shí)練習(xí)屈、伸膝動(dòng)作。3、腹部肌肉鍛煉：床頭拉繩或利用帶鉤的手杖鉤在床頭上練習(xí)起

11、坐。進(jìn)而練習(xí)自由仰臥起坐仰臥抬骨盆。4、練習(xí)左右翻身；5、練習(xí)俯臥背屈 康復(fù)護(hù)理措施(中、后期)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)1.肌力訓(xùn)練 重點(diǎn)是肌力3級(jí)的肌肉，可以采用漸進(jìn)抗阻練習(xí)；肌力2級(jí)時(shí)可以采用滑板運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)；肌力1級(jí)時(shí)只有采用功能性電刺激的方式進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上,以恢復(fù)肌肉功能脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。對(duì)于采用低靠背輪椅者，還需要進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。2.肌肉與關(guān)節(jié)牽張

12、 包括月國繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張?jiān)聡K肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會(huì)陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進(jìn)行步行訓(xùn)練。牽張訓(xùn)練是康復(fù)治療過程中必須始終進(jìn)行的項(xiàng)目。牽張訓(xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對(duì)痙攣有一定的治療作用。3.坐位訓(xùn)練 正確的獨(dú)立坐是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）。實(shí)現(xiàn)長坐才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過90度。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。

13、這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時(shí)平衡訓(xùn)練相似。4.步行訓(xùn)練 5.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭＊?dú)立轉(zhuǎn)移指患者獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)可以借助一些輔助具，例如滑板。日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)護(hù)理技術(shù) 飲食訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù) 穿脫衣物康復(fù)護(hù)理技術(shù) 排泄訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù) 清潔（個(gè)人衛(wèi)生）康復(fù)護(hù)理技術(shù)輔助工具的使用 一、竹板適用于損傷部位較高，痙攣比較嚴(yán)重和腰、胯、膝均無力者。使用方法：竹板寬10-15厘米，長50-

14、60厘米，放在膝關(guān)節(jié)后面，用裹腿纏好（板的上端稍偏腿外側(cè)，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量帶動(dòng)膝部時(shí)，可逐步改為拉繩法。二、拉繩法膝部拉繩法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髕骨部位，四角系繩，由護(hù)理員在病人身后牽拉，用力不可過大，以免影響邁步 踝部拉繩法：有足下垂者，可用一無彈性之小繩，一端固定于鞋底腳尖，另一端拴在小腿或腰帶上，糾正足下垂 感覺關(guān)鍵點(diǎn)感覺關(guān)鍵點(diǎn) 2 枕骨粗隆 3 鎖骨上窩 4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 5 肘前窩的外側(cè)面 6 拇指 7 中指 8 小指感覺關(guān)鍵點(diǎn)1 肘前窩的尺側(cè)面2 腋窩3 第三肋間4 第四肋間(乳線)5 第五肋間(在4與6之間)6 第六肋間(劍突水平)感覺關(guān)鍵點(diǎn)7

15、 第七肋間(6與8之間)8 第八肋間(7與9之間)9 第九肋間(8與10之間)10 第十肋間(臍水平)11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部 感覺關(guān)鍵點(diǎn)1 12 與2 之間上1/3處2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關(guān)節(jié) 感覺關(guān)鍵點(diǎn)1 足跟外側(cè) 2 腘窩中點(diǎn) 3 坐骨結(jié)節(jié) 45 肛門周圍(作為一個(gè)平面)穿脫衣物康復(fù)護(hù)理技術(shù) 截癱患者 衣物穿脫訓(xùn)練之前，必須具有坐位平衡的能力 衣物的選擇應(yīng)當(dāng)是較為寬松、柔軟、有伸縮性、易吸汗、扣帶少、款式簡潔易于穿脫的衣、褲、鞋、襪； 有人在身邊守護(hù)，隨時(shí)給予指導(dǎo)和安全的保證 但切不可替代護(hù)理排泄康復(fù)護(hù)理技術(shù) 協(xié)助手法排便

16、，便后的肛門和臀部清拭 在排尿方面（1）指導(dǎo)病人對(duì)自己排尿反射刺激點(diǎn)的尋找和使用（2）收尿器的管理（3）飲水量的控制（4）尿的觀察（5）自我導(dǎo)尿法、膀胱沖洗法的培訓(xùn)等，其中要特別注意對(duì)病人在無菌技術(shù)上的培訓(xùn)和指導(dǎo) 清潔康復(fù)護(hù)理技術(shù) 必須逐步分項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，而且更需要給予必要的護(hù)理援助 主要在物品的準(zhǔn)備、水溫的調(diào)節(jié)、安全的保障、自助具的使用等方面給予指導(dǎo)和幫助 原因： 四肢癱和以上截癱病人，因?qū)?nèi)臟的惡性刺激和來自損傷水平下的其它不良刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)，出現(xiàn)血壓增高、心動(dòng)徐緩、大汗、面部潮紅和頭痛的一種陣發(fā)性征候群。處理：坐直位，使靜脈血集中于下肢，降低心輸出量；降血壓：用快速降壓劑如心痛定舌下含服；盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是