畢業(yè)設(shè)計-急性重型顱腦損傷伴肺部感染患者的護(hù)理計劃

1、. 護(hù) 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計 題 目： 急性重型顱腦損傷伴肺部感染患者的護(hù)理計劃 姓 名： 專 業(yè)： 護(hù)理 學(xué) 號： 201308010537 班 級： 高護(hù)13305 指導(dǎo)老師： 王萍 日 期： 2015-09-27 二零一六年三月制學(xué)生姓名專 業(yè)護(hù)理學(xué) 號201308010537性 別女班 級GH13305畢業(yè)設(shè)計時間2015-09-27電 話QQ號指導(dǎo)老師王萍畢業(yè)設(shè)計題目急性重型顱腦損傷伴肺部感染患者的護(hù)理計劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度朱*男82退休人員漢已婚初中家庭住址廣東省廣州市天河區(qū)*案例陳述 主訴：外傷后意識不清3小時 現(xiàn)病史：患者3小時前不慎跌倒，摔傷頭

2、部，枕部著地，伴意識不清，躁動，無口吐白沫，無四肢抽搐，被家人救起后送往附近醫(yī)院就診，行CT檢查提示：“雙側(cè)額部硬膜下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血”,予對癥治療，氣管插管后轉(zhuǎn)來我院進(jìn)一步治療；患者受傷后無進(jìn)食，有小便失禁，大便未解。 既往史：既往有高血壓病、肺氣腫病史多年，右眼白內(nèi)障病史多年，否認(rèn)冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：原籍出生長大，無外地居住史，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史。無吸煙等史，無嗜酒史，無冶游史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。 婚育史：家族中午相關(guān)疾病記載，否認(rèn)患傳染病及遺傳病等病

3、史。 入院體格檢查 體溫：36度 脈搏：85次/分鐘 呼吸：20次/分鐘 血壓：135/75mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志深昏迷，被動體位，步態(tài)不正常，安靜，檢查合作。皮膚黏膜正常，顏色正常，無水腫、瘀點瘀斑、皮疹，無腫塊、潰瘍。全身無淋巴結(jié)腫大。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約3.5mm,左側(cè)約1mm對光反射消失。胸廓正常，無畸形，心搏正常，無心包摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率85次/分，心律齊，腹部平坦，呼吸運動正常，無皮疹、條紋、疤痕、無包塊、無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛，無反跳痛，腹部腫塊未觸及，肝脾肋下未觸及

4、，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。無震水音。GCS4分。 輔助檢查：外院CT:雙側(cè)額部硬膜下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血。 入院診斷：1.急性重型顱腦損傷 雙側(cè)額部硬膜下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.高血壓病 3.肺氣腫，肺部感染主要健康問題1. 意識障礙2.清理呼吸道低效3.自理缺陷4.腦組織灌注量不足5.潛在并發(fā)癥6.有營養(yǎng)不良的可能7.有皮膚受損的可能護(hù)理計劃健 康 問 題護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施意識障礙1. 病人意識障礙程度減輕2. 病人無繼發(fā)性損傷1. 監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每1到半小時一次2. 做好生理護(hù)理3. 保持病人本位舒適，

5、并予以翻身拍背，每2h/次4. 保持呼吸道通暢5. 預(yù)防繼發(fā)性損傷 以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床 有吞咽、反射障礙時不可經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。清理呼吸道低效1. 病人無喉部痰鳴音2. 病人無呼吸道堵塞及窒息的發(fā)生3. SaO2>95%1. 保持病室清潔，避免空氣干燥2. 翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松拖，便于引流3. 痰液粘稠時，遵醫(yī)囑予以氣管內(nèi)滴藥每小時一次，霧化吸入每4小時一次。4. 給患者鼻飼流質(zhì)飲食時需抬高床位，進(jìn)食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道5. 氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。自理缺陷病人舒適 ，無口腔炎，褥瘡、墜床等發(fā)生。1.做

6、好病人日常護(hù)理2.大小便后及時清潔肛周及周邊，隨時更換尿布濕，污染的衣物。3.協(xié)助病人翻身拍背，每2小時一次。4.隨時清除口、鼻分泌物，嘔吐物，保持呼吸道通暢。5.患者意識不清醒，使用約束帶，床欄專人看護(hù)。腦組織灌注量不足1. 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕表現(xiàn)為GCS計分大于13。2. 未出現(xiàn)獲少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。1. 病人靜臥，意識障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)2. 吸痰前先吸入純氧，應(yīng)防止呼吸機(jī)松脫，防止腦缺氧。3. 監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。4. 準(zhǔn)確調(diào)準(zhǔn)24小時出入量5. 保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。6. 遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的留取各種檢驗標(biāo)本。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓升高1. 避免護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高1. 監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2. 避免顱內(nèi)壓升高 遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用脫水藥物 翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不順 保持大便通暢，囑病人勿用力排便 正確護(hù)理各種引流管有營養(yǎng)不良的危險1. 病人的營養(yǎng)需要得到滿足1. 保證胃腸營養(yǎng)的能量供給，鼻飼時抬高床頭，避免營養(yǎng)液反流2. 保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。3. 遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500ml,20%白蛋白。有皮膚受損的可能病人無皮膚損傷1. 評估病人全身營